許亮業(yè) 朱振華 劉迎 趙艷

摘 要：電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺通過在軟件層面上進(jìn)行設(shè)計與改進(jìn)，能將日益增多的病歷質(zhì)控要求集成進(jìn)來，形成一個統(tǒng)一的監(jiān)管平臺。該平臺能由點及面，不僅包含傳統(tǒng)質(zhì)控中的病人單點質(zhì)控，同時也能以科室為單位，統(tǒng)計出全院所有不符合質(zhì)控要求的電子病歷，并且按照常規(guī)文書、危重文書、臺賬本等類型進(jìn)行分類顯示，豐富了醫(yī)院管理人員的質(zhì)控手段，同時也優(yōu)化了管理流程、提高了管理準(zhǔn)確性，最終達(dá)到提高醫(yī)院整體病史質(zhì)量和避免無謂的病史糾紛等目的。

關(guān)鍵詞：電子病歷 病歷質(zhì)控 監(jiān)管平臺

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）03（c）-0006-02

電子病歷是指用電子化設(shè)備取代手寫病歷，以此來記錄病人在醫(yī)院診斷治療的全過程，包括病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等[1]。目前，全國各大三甲醫(yī)院已基本具備結(jié)構(gòu)化電子病歷的錄入功能及一些質(zhì)控規(guī)范。而該文討論的重點是，醫(yī)院管理部門如何通過高效、合理的方法來對醫(yī)院病史做個整體的把控，找出各個病區(qū)甚至具體某個病人病史中可能存在的問題。因此，筆者及所在部門為了提高醫(yī)院的病史質(zhì)量，構(gòu)建與設(shè)計了一個電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺，它不僅能快速、實時地統(tǒng)計全院各病區(qū)、各病人當(dāng)前病史的完成情況，還能調(diào)用HIS、EMR等系統(tǒng)中的一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，并結(jié)合衛(wèi)生部及醫(yī)院對于病歷質(zhì)控的要求，對此進(jìn)行分類，最終分析給出病史達(dá)標(biāo)率。

1 病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀及不足

電子病歷系統(tǒng)在其發(fā)展過程中，已經(jīng)加入了許多質(zhì)控要求，例如，節(jié)點控制、時限控制、文書清點等[2]。但同時也存在著以下幾點明顯缺陷：（1）所有的控制點都是加在某個具體環(huán)節(jié)上，只有當(dāng)書寫病歷者違反了質(zhì)控規(guī)則，系統(tǒng)才會給予提示或禁止操作。（2）科室管理人員不能對該科室存在病史問題的病人進(jìn)行實時總覽，只能分別點擊進(jìn)入每個病人的病史編輯界面才能發(fā)現(xiàn)質(zhì)控問題。（3）醫(yī)院管理人員不能對全院所有科室的病史達(dá)標(biāo)率做出統(tǒng)計。（4）針對一些病歷質(zhì)控規(guī)范，不能進(jìn)行分類，不能具體明確是哪一塊出現(xiàn)了病史缺陷。

總體而言，目前病歷質(zhì)控在電子病歷中，大多數(shù)情況下只是針對某個病人而言，僅僅集中在一個點上，如圖1所示。

2 質(zhì)控后臺的優(yōu)點

針對上述病歷質(zhì)控的不足，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺應(yīng)由而生。它能由點及面，不僅涵蓋單個病人的質(zhì)控，還能實時統(tǒng)計某一個科室所有病人的當(dāng)前病史完成情況，并在這基礎(chǔ)上，對質(zhì)控進(jìn)行分類，最終提供給醫(yī)院管理者總體達(dá)標(biāo)率和分類達(dá)標(biāo)率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

病歷質(zhì)控分類根據(jù)醫(yī)院要求，主要分為3類：常規(guī)文書質(zhì)控、危重文書質(zhì)控和臺賬文書質(zhì)控。其中常規(guī)文書質(zhì)控主要是根據(jù)節(jié)點控制、時限控制、文書清點等規(guī)則來對一些日常的病程錄進(jìn)行質(zhì)控統(tǒng)計，這些日常的病程錄包括《入院記錄》《首次病程錄》《主任醫(yī)師查房》《出院記錄》等；危重文書質(zhì)控主要是統(tǒng)計危重病人的病歷中，是否涵蓋《告病重后主任查房》《病危通知書》等一些特殊文書；臺賬文書質(zhì)控主要負(fù)責(zé)統(tǒng)計一些死亡、危重、疑難雜癥病人是否含有相對應(yīng)的《死亡病例討論本》《危重病歷討論本》《疑難病例討論本》等文書[3]。另外還會統(tǒng)計一些報告卡及交接班本的完成情況。因此，質(zhì)控后臺不僅使得病歷質(zhì)控從廣度上由點及面：從單個病人發(fā)展至全院所有科室，同時也使得病歷質(zhì)控從深度上由點及面：從具體質(zhì)控點發(fā)展至質(zhì)控分類。

3 質(zhì)控后臺的設(shè)計與實現(xiàn)

為了改善現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中質(zhì)控的不足，并在聽取了醫(yī)院管理者的需求之后，構(gòu)建與設(shè)計了病歷質(zhì)控后臺，主要功能界面如圖2所示。

在這其中，具備以下幾個功能點。

（1）科室與個人雙重查詢條件。醫(yī)院管理人員一般以科室為單位來進(jìn)行總體的統(tǒng)計，但發(fā)現(xiàn)某個具體病人存在病史問題時，也能單獨(dú)統(tǒng)計該病人的情況。

（2）病區(qū)概況展現(xiàn)功能。能在具體查詢的時間點上，顯示出所查病區(qū)的總?cè)藬?shù)，包括當(dāng)天新入院病人人數(shù)、當(dāng)天出院病人人數(shù)等信息，使管理者對病區(qū)概括能有所了解。

（3）質(zhì)控分類統(tǒng)計功能。將不符合病歷質(zhì)控的病人，按照常規(guī)文書、危重文書、臺賬本文書三大類進(jìn)行分類，給出每類具體不達(dá)標(biāo)人數(shù)以及該病區(qū)整體不達(dá)標(biāo)人數(shù)的統(tǒng)計數(shù)字。

（4）質(zhì)控分類明細(xì)情況展現(xiàn)。點擊某一類質(zhì)控分類詳情時，展現(xiàn)出不符合該類規(guī)范的病人明細(xì)列表，然后以病人為單位進(jìn)行分組，將一病人所有不符合質(zhì)控規(guī)范的情況都列舉在他的組下，組名則顯示該病人的床號、姓名、住院號、性別等病人信息。

（5）查看未達(dá)標(biāo)病人的具體病歷。在未達(dá)標(biāo)的病人列表中，有時醫(yī)院管理者需要查看他們的具體病歷內(nèi)容。質(zhì)控后臺通過直接調(diào)用電子病歷系統(tǒng)中的病歷書寫器界面，并加載選中病人的所有病歷來進(jìn)行展現(xiàn)。但是，查看者只具備瀏覽權(quán)限，具體修改還是要通知相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行操作。

（6）全局關(guān)鍵字查詢功能。在統(tǒng)計出來的結(jié)果集中，精確定位到輸入的關(guān)鍵字。例如：在查詢框中輸入病人的姓名、住院號、床號等，則能立刻定位到該病人；輸入“入院記錄”，則能篩選出所有《入院記錄》存在問題的病人集合；輸入“入院48 h”，則能分析出所有在入院后48 h內(nèi)，按照質(zhì)控要求，未書寫《首次病程記錄》《主治醫(yī)師首次查房記錄》等病歷的病人。

（7）導(dǎo)出、打印功能。醫(yī)務(wù)處可以將每天統(tǒng)計出來未達(dá)標(biāo)的結(jié)果，按照統(tǒng)計時間點，導(dǎo)出成Excel，或者直接在質(zhì)控后臺進(jìn)行打印，便于巡查病房時，通知科室負(fù)責(zé)人及時整改病史。

4 結(jié)語和展望

電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控后臺經(jīng)過一段時間的運(yùn)行，在醫(yī)院各管理部門已經(jīng)全面鋪展開來。相比較于之前的單病人單點質(zhì)控，目前醫(yī)院管理者對于病史質(zhì)量的整體把控能力已大大地提高。他們可以很方便、快捷地隨時統(tǒng)計全院各科室的病史達(dá)標(biāo)率，及時通知各科室進(jìn)行整改。而不用像之前單點質(zhì)控時，有些病史可能要等到病人出院時才進(jìn)行質(zhì)控審核，病歷質(zhì)控的時效性顯著提高[4]。此外，管理者們花費(fèi)在病歷質(zhì)控上的時間也大大地縮短，不用再對每個病人分別進(jìn)行質(zhì)控審核，工作效率提升巨大。同時，醫(yī)院的病史質(zhì)量也明顯提升，關(guān)于病史的糾紛問題也逐步減少。

病歷質(zhì)控目前仍在持續(xù)發(fā)展中，日后肯定會有越來越多的質(zhì)控要求和越來越高的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)。如何利用信息化的手段來不斷地改進(jìn)管理流程、增強(qiáng)管理力度、提高管理效率成為目前醫(yī)院所需討論的一個問題：（1）結(jié)合醫(yī)院協(xié)同辦公平臺，使得病歷質(zhì)控報告化。醫(yī)院內(nèi)部辦公平臺的報告其本身就具有流程化，在流程中的每個節(jié)點都需要相關(guān)負(fù)責(zé)人審核簽名。醫(yī)院管理者可以將質(zhì)控后臺所統(tǒng)計的結(jié)果形成報告，病區(qū)醫(yī)生也可通過報告審批的流程來申請整改不符合規(guī)范的病史。（2）利用移動技術(shù)來豐富管理手段。臨床醫(yī)生和科主任不可能一直在病區(qū)內(nèi)，因此，當(dāng)質(zhì)控后臺統(tǒng)計出某科室的病史出現(xiàn)問題時，系統(tǒng)可以自動讀取事先維護(hù)好的該科室相關(guān)人員的聯(lián)系方式，并通過短信平臺來對他們發(fā)送短信提醒。短信內(nèi)容包含不符合規(guī)范的病史文書名稱和涉及到的病人信息等。盡可能讓醫(yī)生在第一時間整改不規(guī)范的病史。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發(fā)展趨勢[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2008，29（10）：50-51.

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[3] 胡琴，黃淑環(huán)，梁卓林.死亡病案質(zhì)量分析[J].中國病案，2010，11（10）：10-11.

[4] 魯蓓，秦曉蕾，李志遠(yuǎn)，等.HIS在運(yùn)行病歷質(zhì)控中的應(yīng)用與問題探討[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9（11）：109-111.