韋蕓

摘 要：政府統(tǒng)包統(tǒng)攬的單中心風險管理難以控制大病對農(nóng)民經(jīng)濟生活的沖擊。本文借助多中心治理理論分析政府失靈的原因，提出政府應向民間放權，引入市場競爭機制與民眾協(xié)作機制解決管理效率損失問題，重構農(nóng)民大病保障服務的經(jīng)濟秩序，形成“政府、市場、社會”三位一體、責任共擔的多中心治理格局，并探尋實現(xiàn)風險共治的保障機制和配套政策。

關鍵詞：農(nóng)民大病風險；政府失靈；單中心管理；多中心治理

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A

文章編號：1000-176X（2016）08-0087-06

當前農(nóng)民大病風險管理以事后補償為主，事前預防和疾病監(jiān)控并行，形成了以新農(nóng)合為載體，農(nóng)村醫(yī)療救助為網(wǎng)底，大病保險為延伸的保障體系。雖然新農(nóng)合為98.7%[1]的農(nóng)村居民提供了基本醫(yī)療保險和重大疾病保障，醫(yī)療救助也實現(xiàn)了對所有涉農(nóng)市、縣、區(qū)的覆蓋，但重大疾病極高的治療費用依然給農(nóng)民帶來返貧威脅，而政府統(tǒng)攬式的大病風險管理模式對化解醫(yī)療消費沖擊、恢復收入能力以及阻斷長期貧困卻顯得后勁不足。全民醫(yī)保的“后覆蓋時期”[2]，農(nóng)村醫(yī)療保障建設的重點在向“保大病”轉移，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也面臨“擴面”向“提質”的挑戰(zhàn)。分析當前農(nóng)民大病風險管理的弊端，探索風險治理的高效模式，或許可以成為應對挑戰(zhàn)的突破口。

一、治理背景：農(nóng)民大病風險單中心管理的局限與政府失靈

政府作為單一的終極權力中心，在農(nóng)民大病風險管理中包攬了項目設計、運營管理、效果評估和風險控制等工作，承擔籌資和補償?shù)闹饕熑巍?014年，各級財政對新農(nóng)合補助達320.00元/人，個人平均只需繳費90.00元，即便是延伸于基本醫(yī)療保險的大病保險，也從新農(nóng)合基金中按比例劃出保費，不向農(nóng)民額外征收費用。近年來新農(nóng)合逐漸明確大病統(tǒng)籌為主要任務，住院補償逐年提高，開展了二次補償工作，還對特定20—30多類重大疾病給予保障，符合補償規(guī)定的患者均能享受不低于70%的報銷待遇。醫(yī)療救助無償資助低收入農(nóng)戶參加新農(nóng)合，資金進一步向住院補償傾斜，額外補助患大病低收入戶。2013年，各級財政資助參合資金30.0億元，民政部門資助參合4 868.7萬人次，人均資助參合水平61.7元；直接醫(yī)療救助資金180.5億元，直接醫(yī)療救助2 126.4萬人次[3]。城鄉(xiāng)居民大病保險進一步保障大病患者的高額醫(yī)療費用，支付比例不低于50%[4]。2014年末，所有省份都制定了實施方案，北京等10個?。ㄊ校┑脑圏c已全面鋪開，2014年第三季度，已有13家保險公司在全國27個省373個統(tǒng)籌地區(qū)參與大病保險業(yè)務，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人，衛(wèi)計委第三方評估顯示，大病患者實際報銷比例平均提高了10—15個百分點[5]，就醫(yī)負擔進一步減輕。

1.農(nóng)民大病風險控制成效有限

大病風險管理對減輕農(nóng)民常見病負擔、緩解暫時性貧困作用明顯，但在控制經(jīng)濟風險、擺脫長期貧困方面效果欠佳。新農(nóng)合補償比例隨醫(yī)療機構級別升高而遞減，但優(yōu)質醫(yī)療資源向上集中，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)大病農(nóng)民就診后自付費用依然很高；重大疾病保障的補償設計忽視了慢性病、透析和老年人門診等大額門診費用產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力；二次補償看似能進一步減輕農(nóng)民大病負擔，但受當年基金結余波動影響，減貧效果不穩(wěn)定。農(nóng)村醫(yī)療救助基金主要來自各級財政撥款，經(jīng)濟越落后的地區(qū)，基金需求量占財政支出比重越大，地方財政再分配能力也越弱，導致救助金實際依照各地財政狀況而非患者需求發(fā)放，于是時常出現(xiàn)資金不到位、補償不及時的現(xiàn)象，不利于低收入戶擺脫因病致貧的惡性循環(huán)。大病保險作為對大額費用的再保險，近三年得到迅速推進，但成功言之尚早。首先，籌資成為大病保險可持續(xù)發(fā)展最緊迫的挑戰(zhàn)。當前為了不增加農(nóng)民負擔，參保費用只從新農(nóng)合結余基金中抽取，但保險公司這幾年承辦的大病保險業(yè)務一直虧損，加上人口老齡化與醫(yī)療費用上漲的壓力，大病保險財務不久將面臨赤字風險。其次，政府與市場的模糊職能界限妨礙保險公司發(fā)揮功能。大病保險的設計與操作選擇了保險公司，實質上已經(jīng)從基本醫(yī)療保險體系內抽離，補充特色更為明顯。醫(yī)療保險的補充層次屬于市場配置資源的范疇，應由市場定價，但大病保險政策對籌資額度的管制卻使籌資數(shù)額占醫(yī)院收入比重很小，保險公司管控醫(yī)院的力度因此十分有限，無法就治療病種、醫(yī)療設備和藥品定價等問題與醫(yī)院展開談判，也難以對過度醫(yī)療和供方誘導消費等行為進行控制。當前在試點地區(qū)，商業(yè)保險公司最主要的工作只是審核報銷和費用支付，未能充分發(fā)揮風險管理職能。最后，新農(nóng)合二次補償與大病保險職能相似、功能重疊。二次補償后又進行大病保險，新農(nóng)合結余資金減少，勢必影響下一年度大病保險籌資。

2.政府單中心管理模式存在效率損失

農(nóng)民大病風險管理成效有限，與單中心結構的管理模式關系極大。單中心管理把政府置于壟斷地位，項目的生產(chǎn)與供給被看做同一環(huán)節(jié)由政府包辦，管理過程存在較高的交易成本，引發(fā)一系列非效率配置，最終導致政府失靈。

（1）資金來源單一降低了投資效率。

初級階段特性與城鄉(xiāng)差距背景下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設長期處于資金不充分狀態(tài)，雖然政府逐年加大各類保障項目投入，但對供給的包攬決定了資金來源的單一性，財政支出不得不兼顧補貼需方和供方。財政補貼需方是保險模式，補貼供方是福利模式，既然新農(nóng)合在理論上被界定為基本醫(yī)療保險，那么財政投入就應該以補貼農(nóng)民為主，然而由于醫(yī)療資源不均衡分布，民間資本辦醫(yī)又得不到鼓勵，財政不得不拿出一部分資金補貼供方，有限經(jīng)費被分流，新農(nóng)合最終被塑造成一個保險與福利的結合體，結果是基層醫(yī)療機構建設尚不完善，新農(nóng)合也無法為醫(yī)治大病的農(nóng)民提供足夠的補償，應對大病效果必然不明顯。

（2）政府權力壟斷導致供需不對等。

大病風險保障項目的部分實際操作設計沒有配合農(nóng)民的真實支付能力，表面原因是決策民主化程度低、需求表達機制不健全，實質上由于政府權力壟斷，下級只需對上級而非需求者負責，官員并沒有完善表達機制的動力，農(nóng)民對政策制定及服務提供沒有話語權和決定權，決策根本談不上民主化。權力壟斷也便于官員在設計政策和提供服務時更多地考慮財政條件而非農(nóng)民需求，管理的隨意性很大。比如不加分類地實施貨幣補償，缺少對災難性衛(wèi)生支出的動態(tài)識別，忽略邊緣農(nóng)戶大病致貧的可能性。權力壟斷還導致項目建設資源的分配權壟斷。官員是理性人，當醫(yī)療保障服務缺乏競爭且項目盈余不可分配時，自然轉向追求預算最大化，過度投資大病風險管理項目、盲目增人設崗帶來的管理成本無疑占用了很大一部分項目建設資源，項目運營自然無法獲得較高的經(jīng)濟滿意度。

（3）部門利益排斥市場競爭。

由于單中心模式帶來的權力集中、規(guī)模擴張和預算增多等部門利益，政府異常排斥市場主體進入供給領域。商業(yè)保險公司和民間非營利組織若要進入，必須面對繁雜的程序和異常困難的審批，參與機會被極大限制。結果農(nóng)民無法獲得補充性保障手段，政府卻因此更有理由擴張職能，由此增加的開支進一步將原有的民間投資擠出，市場提供的補充保障愈發(fā)稀少。即便引入了市場主體，政府也不愿意劃清與市場的功能界限，這就是二次補償與大病保險權限劃分不清、職能交疊的原因。政府規(guī)模膨脹背景下，大病風險管理模式創(chuàng)新也受路徑依賴影響，集權傳統(tǒng)和計劃經(jīng)濟思維成為難以擺脫的制度慣性，使管制觀念與行政力量繼續(xù)干預市場活動，項目管理的去行政化阻力極大，市場力量難以發(fā)揮應有的功能。

（4）多重委托代理使制約機制失效。

全國人大委托中央政府管理大病風險，中央政府作為全國人大的代理人委托地方政府設計制度方案，地方政府作為中央政府的代理人委托其下屬醫(yī)政部門實踐具體項目。這種多重委托代理關系產(chǎn)生的激勵不相容和信息不對稱，使外部約束與內部制衡雙雙失效。由于沒有剩余索取權，各級政府的價值取向與農(nóng)民的利益目標存在偏差，代理人為了追逐本部門利益很可能置農(nóng)民利益于次要位置，而農(nóng)民處于信息弱勢地位，無法通過掌握其行為細節(jié)來監(jiān)督各級代理人，為規(guī)避職業(yè)風險，代理人也會利用信息優(yōu)勢把規(guī)則復雜化、模糊化，于是信息搜尋成本被進一步抬高，政府卻可以追逐自己的利益而不受懲罰，所以外部監(jiān)督是無效的。既然外部約束失效，只能依靠中間委托人對其代理人進行內部制衡。然而單中心管理下，多重委托代理鏈條中永遠存在這種情況：上級政府掌握的信息來自下級政府的匯報，下級政府為了保護政績往往選擇性地過濾信息，策略性行動使上級政府與下級政府最終處于一個不完全信息的動態(tài)博弈中，監(jiān)督往往流于形式。

二、方向轉變：從單中心管理向多中心治理邁進是必然路徑

農(nóng)民大病風險管理政府失靈的癥結在于管理的單中心結構。既然克服市場失靈的制度設計本身存在嚴重缺陷，就需要一組比單純依靠市場或政府更為豐富的政策設計框架。多中心治理提倡重塑公共產(chǎn)品或服務的生產(chǎn)與提供環(huán)，使治理兼具政府管理和私人經(jīng)營的優(yōu)勢，必定對改變單向度的風險管理思維和破解低效率難題大有裨益。

1.農(nóng)民大病風險多中心治理的理論基礎

“多中心”起源于波蘭尼對社會秩序組織規(guī)律的揭示，漢密爾頓和麥迪遜關于聯(lián)邦主義原則和權力分立構思為政府的多中心組織方式提供了定義性條件，奧斯特羅姆及其研究團隊在批判吸收前人研究基礎上對警察服務和公共池塘資源自主治理等問題展開深入的實證研究，開創(chuàng)了公共事務的多中心治理理論。多中心意味著多個決策中心，它們在形式上相互獨立，在競爭關系中考慮對方的存在，通過契約開展合作性事務，利用核心機制解決沖突[6]。多中心首先打破以往政府終極壟斷并合法行使強制權力的局面，多個參與主體擁有有限但相對自主的專有權，在此秩序下形成的公共經(jīng)濟不再是排他的政府壟斷經(jīng)濟，可以是一個混合經(jīng)濟，允許私人提供公共服務[6]，這就為克服無效率和供需不對等提供了前景。

多主體參與使公共經(jīng)濟的供給與生產(chǎn)分離：公共產(chǎn)品不必非得由政府生產(chǎn)，政府可以組建自己的生產(chǎn)部門，也可與商業(yè)機構、非營利組織或其他公共機構簽約生產(chǎn)公共產(chǎn)品[6]。當多個主體服務于同一市場時，類似市場的關系便出現(xiàn)了。生產(chǎn)者更愿意提高效率，也能更有效地確定不同群體的需求，從而在不同規(guī)模層次上組織生產(chǎn)；消費者對產(chǎn)品或服務有了更多選擇，經(jīng)濟上的綜合滿意度就會提高；此時政府充當連接消費者與生產(chǎn)者的中介即供給者，負責融資和監(jiān)管，其角色更像消費者協(xié)會，官員對公民利益的代表性得到強化。多中心治理結構還改變了風險管理主體的博弈地位。公民不再是原子化的消費個體，能組建利益集團游說政府為其提供某種政策，直接或間接參與公共服務的生產(chǎn)和提供。官員選任的獨立性[7]切斷了科層制中導致信息損失的委托代理鏈條，公民有機會選擇能令其滿意的官員，選舉和罷免機制還能降低公共服務提供中與選民利益密切相關的策略成本，任何官員壟斷或控制公益物品和服務的機會大為減少。

2.多中心治理理論對農(nóng)民大病風險治理的啟示

（1）大病風險管理項目的屬性是選擇多中心治理的依據(jù)。

農(nóng)民大病風險管理項目是準公共產(chǎn)品的集合：既有正外溢性明顯的預防保健和疫苗接種等公共衛(wèi)生服務，又有公用性很強的醫(yī)療救助，還包含私人產(chǎn)品特征明顯的新農(nóng)合。準公共產(chǎn)品兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的屬性，會出現(xiàn)搭便車、投資不足和服務流量減少等現(xiàn)象。如今政府大規(guī)模介入確實解決了公共衛(wèi)生服務搭便車、新農(nóng)合逆向選擇問題，通過資格限定遏制醫(yī)療救助服務流量減少，但同時也帶來了尋租、腐敗及責任逃避等問題，缺乏產(chǎn)品屬性細分的統(tǒng)攬供應還會導致投資不足。由此可見，產(chǎn)品屬性是效率損失的內生根源，單中心管理解決不了屬性引發(fā)的所有效率問題。其實正如一些私人產(chǎn)品不必完全由市場提供，市場安排同樣具備政府壟斷無法比擬的優(yōu)勢，如引入民間投資可降低行政成本，通過分工和競爭能提高服務質量和基金運行效率等。既然單靠政府干預無法解決效率問題，就應根據(jù)各類保障項目的公共程度，選擇不同的安排實現(xiàn)不同的目標：公共衛(wèi)生服務由政府主導生產(chǎn)與提供；醫(yī)療救助由政府主導的同時鼓勵民間力量協(xié)作生產(chǎn)；新農(nóng)合及大病保險適合借助類市場機制提供服務。多中心治理能激發(fā)不同主體參與公共經(jīng)濟的活力，為實現(xiàn)不同目標提供了可能性。

（2）通過競爭解決低效率。

效率的本質來自競爭，市場經(jīng)濟天生具備競爭機制，但不會自發(fā)提供公共產(chǎn)品，因此，需要人為創(chuàng)造一種類市場的環(huán)境，將競爭引入公共經(jīng)濟中。首先，生產(chǎn)要向市場組織開放，政府作為集體消費單位組織消費者需求。其次，與生產(chǎn)者簽約向消費者提供產(chǎn)品和服務。當有多個生產(chǎn)者服務于同一保險市場時，產(chǎn)品或服務的提供就有了充足的替代性選擇，政府可以與所有生產(chǎn)者討價還價，而生產(chǎn)者為了爭取合約會從成本和質量兩方面展開競爭，激發(fā)自我管理和自我規(guī)范傾向，使生產(chǎn)趨向最有效的組織。大病保險工作就開啟了供給和生產(chǎn)分離的先河，只是尚處于起步階段，政府與市場職責劃分不明確，業(yè)務未能扭虧為盈。服務提供領域也應鼓勵集體消費單位之間展開競爭，一方面，能給地方政府帶來績效壓力，促使低績效政府糾正錯誤、提高靈敏度及回應性；另一方面，還能開展協(xié)作性服務，利用對方優(yōu)勢解決己方問題，如針對農(nóng)民異地報銷的困難，一些地方政府之間通過簽訂合約，委托對方經(jīng)辦異地結算業(yè)務。

（3）轉變政府職能可以降低交易成本。

單中心結構缺乏對官員的正向激勵，官員的動機和行為導致管理產(chǎn)生較高的信息成本和策略成本，項目運行難以取得理想效果。一套符合實際需求的、高效的制度可以使自利的參與人必須服務公共利益才能實現(xiàn)個人利益[6]，多中心治理理念并不借助懲戒直接遏制官員行為，而是轉變政府職能來變革激勵機制，達到降低交易成本的目的。首先，職能的重新分配使政府工作重心由項目經(jīng)辦轉向需求表達、服務購買、契約簽訂和監(jiān)督維護等供給性事務，官員難以依靠權力與信息優(yōu)勢控制項目的生產(chǎn)，生產(chǎn)領域的尋租空間就得到極大壓縮甚至消除。其次，供給職能使官員的價值取向與農(nóng)民利益目標趨于一致，官員的興趣點由追逐預算最大化轉向提升政績，在選任獨立性的約束下，官員會更主動而全面地獲悉本地農(nóng)民的真實需求，迅速回應反饋信息，信息被過濾或無效混合的情況減少，決策偏差程度也隨之降低。最后，政府向民間放權能激發(fā)公民和社群介入治理的活力，地方性知識得以向上傳遞，決策的錯誤成本也因此降低。

三、格局重塑：建立政府、市場、農(nóng)民三位一體的大病風險共治體系

當政府統(tǒng)攬難以遏制社會化的大病風險時，應對大病必然走向社會共治。社會共治需要一個責任共擔的結構，多中心治理著眼于去行政化，通過多元供給形成“政府保基本、市場作補充、民眾積極介入”的權力組織形式，依靠有管理的競爭促進公平。那么，塑造政府、市場、農(nóng)民”有機聯(lián)動、風險共擔的格局，就需要明確界定這三大利益主體的角色，通過合同管理維護競爭并解決利益糾紛，設計配套政策營造有利的外部環(huán)境。

1.職能分工

（1）政府：從業(yè)務包辦到服務提供。

強調市場的作用并不意味著要求政府讓渡大病風險治理的全部責任，而是政府不必再總攬所有事務，退出某些競爭性領域，集中精力全盤布局，著重發(fā)揮設計政策、提供融資、購買服務、規(guī)范市場以及監(jiān)督管理等服務型職能。中央政府負責搭建大病風險多中心治理的宏觀框架，統(tǒng)攬頂層設計，完善“基本醫(yī)?！蟛”ｋU—醫(yī)療救助”三級大病保障體系，提供預防保健和疫苗接種等全國性公共服務的費用，整合立法資源，制定大病風險治理相關的一系列法律法規(guī)和細則，為規(guī)范參與者行為和處理利益分配沖突提供依據(jù)。地方政府探索以公私合作的方式優(yōu)化具體項目的經(jīng)辦模式。新農(nóng)合采取政府委托管理的形式，在政府主導的基礎上通過競標引進保險公司提供部分經(jīng)辦業(yè)務，政府只負責基金征收和監(jiān)管等核心業(yè)務。委托管理時政府須明確服務要求、經(jīng)辦費用、雙方權利、義務及職責，出臺配套政策規(guī)范托管行為。屬于補充層次的大病保險項目，地方政府應進一步簡政放權，根據(jù)本地情況設計籌資補償及監(jiān)管政策后，讓保險公司根據(jù)基本政策提交繳費率、補償標準、支付方式和醫(yī)療服務監(jiān)督等方案，政府審核肯定后，提取新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，以合同形式向中標的保險公司購買大病保險服務，并通過契約管理確保服務質量。

（2）市場：發(fā)展專業(yè)化經(jīng)營，生產(chǎn)專業(yè)化服務。

據(jù)保監(jiān)會和中國采招網(wǎng)統(tǒng)計，經(jīng)保監(jiān)會審核批準參與大病保險經(jīng)辦的34家保險公司中，只有4家專門從事健康保險業(yè)務。商業(yè)健康保險對專業(yè)性要求很高，我國健康保險行業(yè)尚處起步階段，不能再沿用壽險經(jīng)營模式，應樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，把握新醫(yī)改建設多層次醫(yī)療保障體系的機會，努力提升管理與服務水平，完善承辦資質。首先，通過招募和培養(yǎng)專業(yè)人才，提高員工政策咨詢、風險評估、費用審核、理賠檢測和健康管理等技能水平，打造一支具備醫(yī)學背景的復合型保險人才隊伍。其次，與政府及醫(yī)政部門緊密合作，開發(fā)與完善與新農(nóng)合對接的管理體系，共享農(nóng)民檔案和醫(yī)療數(shù)據(jù)，建設大病保險業(yè)務信息系統(tǒng)。發(fā)揮網(wǎng)點優(yōu)勢創(chuàng)新服務模式，實現(xiàn)異地結算與“一站式”服務。最后，規(guī)范治療行為，控制道德風險。采取事前預警、事中干預、事后審核的技術手段從外部約束醫(yī)療機構誘導需求的行為；參與公立醫(yī)院改革，通過投資醫(yī)院控股醫(yī)療機構，從內部控制不合理的理賠行為。

（3）農(nóng)民：積極介入，協(xié)同治理。

單中心管理抑制了農(nóng)民自主治理的活力，多中心格局下政府的有限責任恰恰為農(nóng)民介入留出了空間。我國農(nóng)村社會資本本身具備一定的自組織條件，普遍實行的村民自治制度為協(xié)同治理提供了權利保障，避免因病返貧的共同愿景也使農(nóng)民對規(guī)避大病風險的集體行動產(chǎn)生高度價值認同。那么，農(nóng)民應一改以往被動接受政府保障的態(tài)度，樹立公民精神與責任意識，借助村民委員會和農(nóng)民合作社等農(nóng)村基層組織合法表達保障訴求，參與政策制定，反饋評價信息。這些社群組織作為農(nóng)民利益代表，應完善社會管理職能，健全溝通機制，要求政府與市場組織公開績效信息，發(fā)揮監(jiān)督干預功能，共同提升大病保障項目的服務質量。

2.契約管理

（1）準入與退出機制。

政府必須公開招標、嚴格把關，確保進入大病風險治理領域的市場主體有能力提供專業(yè)和高效的服務。先由醫(yī)政部門與采購部門聯(lián)合制定招標方案，然后向社會發(fā)布招標公告，最后由醫(yī)療、衛(wèi)生、財政和保險等領域的專家組成評標委員會確定委托管理或服務購買的商業(yè)保險公司。需要注意的是，遴選階段資質門檻不宜過低。應從資產(chǎn)規(guī)模、從業(yè)年限、償付能力、行業(yè)信譽、網(wǎng)點數(shù)量及分布、專業(yè)人員數(shù)量和財務狀況等方面綜合評價保險公司的服務能力，判斷其能否控制經(jīng)辦成本和醫(yī)療費用，提高基金使用效率。符合資質并有意愿的公司才能投標。招標階段秉乘公平、公正、公開原則，嚴防串標、惡意壓價、暗箱操作等破壞自由競爭的行為，杜絕行賄、受賄、尋租等腐敗現(xiàn)象。

與完善準入機制一樣，應通過立法明確退出條件、違約責任及行政懲罰，健全退出機制。事前須有效防范風險。建立風險定期排查制度和風險預警系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)督保險公司的償付能力，及時發(fā)現(xiàn)可能破產(chǎn)的公司，提前介入，督促整改，盡可能降低破產(chǎn)帶來的損失及其他負面影響。事后應妥善處置風險。健全保險保障基金制度，為破產(chǎn)引發(fā)的農(nóng)民利益損失做準備；有效引導存量調整，規(guī)范業(yè)務接管、銜接、轉移流程。

（2）監(jiān)督管理機制。

在政府與市場主體訂立托管新農(nóng)合業(yè)務或購買大病保險服務的民事合同后，應向社會公布雙方的權利與義務、保障對象、保障水平、服務類型、爭議處理辦法、違約責任等合同內容以及籌資標準、補償水平、報銷流程、業(yè)務網(wǎng)點等服務信息。合同生效后，還須定期公開補償人數(shù)、補償金額、基金運行情況、基金年度收支狀況等績效信息，接受多方監(jiān)督。政府及醫(yī)政部門負責開展專業(yè)監(jiān)督，重點考核保險公司成本控制、補償效果、醫(yī)療費用控制等業(yè)績，衡量基金使用效率和服務質量高低；嚴禁保險公司私自變更合同，嚴厲查處違反合同和法律法規(guī)的行為。非權力性監(jiān)督能提供有效信息并降低管理成本。政府應尊重農(nóng)民的表達權，聯(lián)合保險公司搭建民眾監(jiān)督平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)技術暢通表達與反饋渠道，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。新聞媒體具有傳播快、覆面廣、關注度高等特點，政府應減少行政干預，讓輿論更具公正性和影響力，填補行政監(jiān)督空白。

（3）利益均衡機制。

多中心治理格局內，政府追求農(nóng)民效用最大化，保險公司追求利潤最大化，這種目標沖突會使政策束縛經(jīng)營行為，影響治理效果。這時應該根據(jù)雙方的權利和責任，在產(chǎn)品定價和理賠環(huán)節(jié)明確風險責任，通過分擔經(jīng)營風險化解效用與利潤的沖突，均衡雙方利益。產(chǎn)品定價環(huán)節(jié)，保險公司承擔市場風險，通過不斷更新技術提高精算與財務預測能力，設定出合理的繳費及儲備金水平；政府承擔費用增長風險，通過拓展多元籌資渠道穩(wěn)定提高繳費率，確保保費充足。理賠環(huán)節(jié)涉及操作性風險和政策性風險。操作性風險源自保險公司對資產(chǎn)負債、信用、內部程序、投資、人員等方面的管理，應由保險公司承擔；政策性風險起因是政策約束，應由政府承擔。除了像許多學者建議采取財政直補、構建盈虧平衡動態(tài)調整機制、建立風險平衡基金或再保險等手段外，還可借鑒美國健康保險經(jīng)營方式，政府給予稅收優(yōu)惠，鼓勵保險公司借助新農(nóng)合平臺開發(fā)多種盈利水平的組合式產(chǎn)品，提高整體利潤率。

3.配套保障

（1）加快規(guī)范治理主體的法律體系建設。

多中心治理格局極大限制了官員生產(chǎn)性投機行為，但在服務提供中，因為要處理與其他參與主體的復雜關系，政府仍然掌握充分的權力，若不加以規(guī)范，關系協(xié)調過程有可能滋生尋租，破壞競爭活力。為此，需要在《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國預算法》等基本法律里對政府購買行為提出整體性要求，明確遵循原則、適用范圍、判別基準和標準程序等宏觀指導原則，確保締約的競爭性，并據(jù)此補充《中華人民共和國政府采購法》和《中華人民共和國招標投標法》等單行法規(guī)中關于招、評標的標準與程序、采購從業(yè)人員資格、各階段民事責任等內容。由于大病保障服務購買的操作性很強，還需要完善現(xiàn)有的全國性規(guī)范細則并出臺地方性指導細則，防止服務購買變成任人唯親的利益授予，避免政府被市場主體俘獲。市場主體參與大病風險治理需要一個合法、公正、流暢的引導程序，因此，需在《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國政府采購法》中明確其合法地位；加快推進基本醫(yī)療保險立法，界定新農(nóng)合業(yè)務經(jīng)辦和大病保險項目承辦中不同利益方的權利義務關系和法律責任；修訂《健康保險管理辦法》和《城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》，出臺配套細則，規(guī)范保險公司經(jīng)營行為，統(tǒng)一服務標準。

（2）創(chuàng)新官員考評體系。

一個考慮了社會發(fā)展的考評體系能引導官員由唯GDP至上轉向關心民生福祉，強化其對民眾利益的代表性。一些對環(huán)境治理的研究已發(fā)現(xiàn)，政府會因社會群體事件的潛在風險對民眾訴求做出積極反應[8]。與環(huán)境治理類似，農(nóng)民是大病風險保障的初始委托人和最終受用者，對官員的努力程度有直接感受。那么，觀察官員在大病風險治理中的作為，除了沿用自上而下的量化考核方法，還應引入自下而上的民主評議，構建組合式考評體系，把官員置于上級和民眾的雙重約束之下。量化考核方面，政府與市場的分工使官員業(yè)績更易觀察，如覆蓋率、補償人數(shù)、補償比例、農(nóng)民大病醫(yī)療負擔的緩解程度、受益公平程度等均可直接測度，設計考核指標應以結果為導向，用科學的方法分配權重，體現(xiàn)直觀業(yè)績。量化指標并不能把政府和其他主體對治理的貢獻完全區(qū)分開來，還應定期調查農(nóng)民滿意度，將采集評議信息常規(guī)化，考評時賦予這些信息合理的權重，憑借以過程為價值取向的農(nóng)民評議，修正量化考核的偏差。另外，可借助第三方評估機構設計考評方案或提供考評服務，增強調查信息與考評內容的真實性。

（3）社會支持政策。

當前受文化水平和原子化狀態(tài)限制，農(nóng)民難以運用表達、監(jiān)督、評價等控制機制真正參與風險治理，因此，至少要在教育和平臺兩方面創(chuàng)造條件，改變他們的治理劣勢。教育是其他能力得以施展的基礎，應科學分配農(nóng)村教育資源，增加中央或地方財政投入，完善教學硬件設備；建立穩(wěn)定的教師工資增長機制，優(yōu)化師資隊伍，鞏固義務教育成果并提高基礎教育水平。協(xié)同治理同樣需要功能健全的平臺來承載。一是完善群眾性自治組織自我管理、自我服務的機制，發(fā)展農(nóng)民合作組織的社會服務功能，代表農(nóng)民與政府或市場組織進行溝通。二是推進信息披露，確保農(nóng)民的政策、信息知情權。三是加強基層民主建設，嘗試公民直選基層官員，改變完全由上級政府決定下級官員政治前途的局面，增強農(nóng)民對官員的約束力。

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（責任編輯：劉 艷）