趙麗華

【摘 要】隨著社會不斷完善地發(fā)展，醫(yī)院信息化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要標(biāo)志。而電子病案則是醫(yī)院信息化不可缺少的重要部分。它的應(yīng)用及其職能化、知識化帶來的價值是巨大的，它在提供大量的醫(yī)學(xué)信息的同時，也整合了醫(yī)學(xué)診療常規(guī)；支持實時診療活動現(xiàn)場決策的同時，也減少了醫(yī)療差錯，進而提高了科研和教學(xué)的效率，是提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的新型工具。本文通過對電子病案的定義，優(yōu)勢及應(yīng)用的分析，闡述了電子病案在醫(yī)院信息化管理中所占據(jù)的重要地位，同時也對電子病案信息化管理過程中存在的問題進行了探討。

【關(guān)鍵詞】電子病案 醫(yī)院信息管理 優(yōu)勢及應(yīng)用 存在問題

隨著醫(yī)院信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）的建立，應(yīng)用計算機技術(shù)全程管理病人信息的電子病歷就成為醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。病案信息是病人在醫(yī)院診斷治療全程的原始記錄。病案的作用，不僅僅對病人的治病過程及查詢至關(guān)重要，還在醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛等起到提供數(shù)據(jù)和決策依據(jù)的重要作用。

1 電子病案的優(yōu)勢

（1）電子病案是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護狀況的終身電子信息載體，它是利用電子設(shè)備編輯、保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄。它特有的數(shù)據(jù)、格式的集中存儲方式，有利于快捷迅速檢索查詢各種診療信息、統(tǒng)計分析，大大減少了人工收集錄入數(shù)據(jù)的工作量，提高了病案信息的利用率。并且易于存儲，能永久保存，極大地提高了病案管理工作的質(zhì)量和效率，為臨床，教學(xué)和科研提供了全面而快捷的信息服務(wù)。

（2）電子病案的應(yīng)用加強了數(shù)據(jù)的廣泛共享，利于實現(xiàn)遠程醫(yī)療，降低病人轉(zhuǎn)院治療的支付成本，使得對患者連續(xù)診療、異地專家的會診等成為現(xiàn)實，醫(yī)務(wù)人員亦能實現(xiàn)異地遠程會診、異地隨訪、展開網(wǎng)上疑難病例討論等業(yè)務(wù)。同時醫(yī)務(wù)人員借助電子病案系統(tǒng)的核查？功能和管理上的配合，得以避免發(fā)生錯誤，可以有更多的時間集中于臨床診療。提高了醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

（3）對于臨床科研具有重要的參考價值，據(jù)統(tǒng)計80%的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自住院病案，而電子病案為臨床、教學(xué)、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統(tǒng)計等，實現(xiàn)了醫(yī)院病案管理的現(xiàn)代化。

2 電子病案在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的作用

（1）醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是利用現(xiàn)代化手段，對在醫(yī)療活動各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的自動化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)，而在HIS的發(fā)展中處于基礎(chǔ)地位的是一電子病案。電子病案主要依托于HIS系統(tǒng)，對病人的病歷進行電子化的記錄，管理和使用。

（2）病案首頁和醫(yī)院工作日志是病案資料中的主要內(nèi)容，這是病案信息最集中、最核心的體現(xiàn)，是教學(xué)、醫(yī)療管理、醫(yī)療統(tǒng)計、科研最基礎(chǔ)信息的源頭?；颊咴谥委熎陂g醫(yī)護人員只要通過計算機就可以迅速找到該患者所有的醫(yī)療信息，切實提高了醫(yī)生的疾病診斷、手術(shù)編碼應(yīng)用率，在病案統(tǒng)計中還可以統(tǒng)計出醫(yī)生的工作量、手術(shù)量等具體情況，同時通過產(chǎn)生出的各種數(shù)據(jù)報表，為醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和上級行政管理部門提供了很好的決策支持。

（3）對于新的電子病案系統(tǒng)的使用，無論是從電子病歷的記錄、存儲、查閱等整體的管理和使用上都要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)，包括電子病案的醫(yī)療術(shù)語、疾病名稱和基本格式等均應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，醫(yī)學(xué)術(shù)語要簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范；疾病名稱應(yīng)遵循國際ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，有了完整的標(biāo)準(zhǔn)才能更加良性的對電子病歷系統(tǒng)進行管理，也能更好的服務(wù)于醫(yī)療事業(yè)的開展。

3 電子病案存在的問題

（1）電子病案不統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化：由于各醫(yī)院間獨立發(fā)展適合自己醫(yī)院特點的電子病案，造成各醫(yī)院出現(xiàn)不同版本的電子病案，其標(biāo)準(zhǔn)存在著不同的差異，導(dǎo)致電子病歷在醫(yī)院之間資源共享方面不能達成一致，信息開發(fā)、資金投入等都是資源共享達到一致的障礙，但隨著社會化的發(fā)展，醫(yī)院之間協(xié)作增加，我相信建立電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化指日可待。

（2）電子病案管理人員知識單一化：電子病案管理存在著多樣性，復(fù)雜性，這就要求管理人員具有豐富性的知識儲備。管理人員不僅要掌握專業(yè)的病案管理知識，還要有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗、計算機操作實踐及法律法規(guī)的靈活應(yīng)用。這樣在整理病案時可以查缺補漏，提高病案質(zhì)量。但是，現(xiàn)實工作中，管理人員多數(shù)只具備一種知識，在病案管理中遇到問題時，便捉襟見肘。這就提示我們，在今后的管理工作中，要不斷的學(xué)習(xí)，更新知識，充實自己的知識結(jié)構(gòu)。

電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，也是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心，更是醫(yī)院管理信息化向臨床管理信息化轉(zhuǎn)變的保證。它是病案信息管理工作的飛躍。但只要共同探討，解決弊端，改進電子病案的流程，融入到現(xiàn)代病案管理科學(xué)中，推動醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的進程。電子病歷應(yīng)用前景廣闊，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，加快以電子病案為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)勢在必行！

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