周坤元　李水彬　成鋼衛(wèi)　朱欽輝

【摘要】 目的：對(duì)老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者，在腦保護(hù)裝置（CPD）下行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）有效性及安全性進(jìn)行分析與探討。方法：選取2011年9月-2015年4月本院收治老年重度頸動(dòng)脈狹窄需進(jìn)行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者84例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組行常規(guī)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，試驗(yàn)組在腦保護(hù)裝置下，行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)。比較兩組患者CAS術(shù)后血管狹窄程度、NFA評(píng)分、Barthel指數(shù)、腦缺血以及腦卒中發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組患者術(shù)后血管狹窄程度（19.96±3.22）%，NFA評(píng)分（14.09±3.25）分，Barthel指數(shù)（47.56±3.11）分，腦缺血發(fā)生率2.38%，腦卒中發(fā)生率0，對(duì)照組分別為（22.27±3.41）%、（17.89±5.42）分、（33.37±2.49）分、26.19%、14.29%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在CPD保護(hù)下進(jìn)行CAS手術(shù)，患者術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力等評(píng)分明顯提高，患者復(fù)發(fā)情況較少，臨床療效安全顯著，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 老年； 腦保護(hù)裝置； 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)； 重度頸動(dòng)脈狹窄

【Abstract】 Objective： To analyze the effect and safety of carotid stenting （CPD） in patients with severe carotid stenosis， and investigate the effect and safety of carotid stenting （CAS）. Method： From September 2011 to April 2015， 84 patients with severe carotid stenosis in our hospital were treated with carotid stenting， and divided into experimental group and control group， 42 cases in each group. The control group was treated with routine carotid stenting， and the experimental group was treated with carotid stenting. The vascular stenosis， NFA score， Barthel score， CAS index， cerebral ischemia and stroke incidence were compared between the two groups.Result： In the experimental group， the postoperative blood vessel stenosis was （19.96±3.22）%， NFA score was（14.09±3.25）points， Barthel index was （47.56±3.11）points， cerebral ischemia occurrence rate was 2.38%， and stroke incidence rate was 0， which were better than （22.27±3.41）%， （17.89±5.42）points， （33.37±24.49）points， 26.19%， and 14.29% of the control group， with statistically differences （P<0.05）. Conclusion： CAS operation in the protection of CPD， can improve postoperative neurological function and daily life ability score significantly，patients are with less recurrence，it can significantly improve clinical efficacy and safety in patients with postoperative recovery.

【Key words】 Old age； Protective device； Carotid artery stenting； Severe carotid stenosis

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.008

在臨床上，重度頸動(dòng)脈狹窄常導(dǎo)致腦栓塞，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損傷患者在發(fā)病時(shí)常無(wú)明顯誘因和前驅(qū)癥狀，起病較急，癥狀達(dá)到高峰時(shí)用時(shí)較短，因而在臨床中具有較高致殘及致死率[1]。通常引起腦部組織血液無(wú)法有效持續(xù)供應(yīng)、腦部組織局部性缺血性壞死，對(duì)患者危害極大，不但傷害了患者身心健康，同時(shí)也為家庭乃至社會(huì)帶來(lái)了沉重精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)于老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者，施行安全有效手術(shù)意義十分重大。因此，為了更及時(shí)有效對(duì)老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行救治，本院特選取本院收治的老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者84例，將臨床資料進(jìn)行研究與分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月-2015年4月本院收治的老年重度頸動(dòng)脈狹窄需進(jìn)行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者84例，并按照數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組均42例。試驗(yàn)組男15例，女27例；年齡61～85歲，平均（70.64±1.72）歲；病程11個(gè)月～4年，平均（2.16±1.44）年。對(duì)照組男17例，女25例；年齡61～80歲，平均（71.15±1.85）歲；病程14個(gè)月～5年，平均（2.49±1.48）個(gè)月。本組研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者均對(duì)本次研究所采取治療方案知情并同意，均自愿參與調(diào)查研究，且已接受相關(guān)檢查，對(duì)各自手術(shù)方案無(wú)禁忌證，具備該組研究適應(yīng)證。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管管徑狹窄程度符合CAS手術(shù)指征，血管管徑狹窄程度>80%者；（2）狹窄程度在50%左右，出現(xiàn)TIA或有軟斑塊形成者；（3）肌纖維異常、腫瘤壓迫或動(dòng)脈溶栓后出現(xiàn)狹窄者；（4）CAS術(shù)后再狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除有血液性、器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性病變、神經(jīng)、精神疾患者。（2）對(duì)抗血小板藥物禁忌者，如過(guò)敏、血小板數(shù)目大量降低等。（3）對(duì)造影劑過(guò)敏，有嚴(yán)重心、腎疾病患者。兩組患者年齡、性別、病情、病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前5 d開(kāi)始服用阿司匹林100 mg/d和波立維75 mg/d進(jìn)行抗血小板治療，并將血糖及血壓控制在正常范圍內(nèi)；術(shù)前進(jìn)行頸部CTD和全腦CTA評(píng)價(jià)；術(shù)前1夜讓患者保證充足睡眠；術(shù)前8 h禁食禁水，在患者雙側(cè)腹股溝備皮。試驗(yàn)組患者在常規(guī)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）基礎(chǔ)上加以使用腦保護(hù)裝置（CPD），手術(shù)方法：首先對(duì)患者的血壓及心電進(jìn)行監(jiān)測(cè)，給予患者持續(xù)低流量吸氧，在患者局麻下行股動(dòng)脈穿刺，置入連接等滲鹽水導(dǎo)管，維持清洗滴注；在患側(cè)在頸總動(dòng)脈置入0.035 inch導(dǎo)絲，引入導(dǎo)管直至狹窄位置3 cm處；沿引導(dǎo)管注入造影劑，行動(dòng)脈造影，同時(shí)根據(jù)鋼球測(cè)量頸總動(dòng)脈直徑，狹窄血管直徑以及長(zhǎng)度，狹窄遠(yuǎn)端正常血管的直徑；通過(guò)導(dǎo)引將腦保護(hù)裝置穿過(guò)并運(yùn)至狹窄段遠(yuǎn)端3 cm處，可撤出CPD外套；根據(jù)狹窄位置及長(zhǎng)寬度，使用適合狹窄病變部位的支架；為防止頸動(dòng)脈竇反射，應(yīng)先注射0.5 mg阿托品，挑選合適球囊行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影并取出球囊；將選好支架置入，置入后再進(jìn)行造影，觀察是否需行球囊后擴(kuò)張術(shù)，若殘余狹窄>30%則需要行后擴(kuò)張術(shù)；最后通過(guò)回收鞘將保護(hù)傘回?cái)n撤出腦保護(hù)裝置；采用肝素水清洗撤出的保護(hù)傘，并觀察傘內(nèi)是否有脫落的栓子；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征，進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，同時(shí)注意肝腎功能指標(biāo)。對(duì)照組CAS術(shù)與試驗(yàn)組一致。兩組患者術(shù)后遵醫(yī)囑服用阿司匹林和波立維；堅(jiān)持低鹽低脂飲食；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者CAS術(shù)后血管狹窄程度，NFA評(píng)分、Barthel指數(shù)、腦缺血以及腦卒中發(fā)生率，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。NFA評(píng)分是指神經(jīng)功能缺損評(píng)分，滿(mǎn)分為45分，分?jǐn)?shù)越高，表示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。Barthel指數(shù)評(píng)分是指日常生活活動(dòng)能力評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的日常生活活動(dòng)能力越好。狹窄血管管徑評(píng)測(cè)方法，采用美國(guó)癥狀性CEA調(diào)查分析組（NASCET）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：狹窄程度（%）=（1-最狹窄動(dòng)脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管徑）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用（x±s）表示計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組術(shù)后腦缺血1例，發(fā)生率2.38%，無(wú)腦卒中發(fā)生，發(fā)生率為0；對(duì)照組腦缺血11例，發(fā)生率26.19%，腦卒中6例，發(fā)生率14.29%。兩組腦缺血和腦卒中發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.43、4.49，P<0.05）。兩組患者術(shù)前NFA評(píng)分、Barthel指數(shù)、狹窄程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后試驗(yàn)組NFA評(píng)分、Barthel指數(shù)、狹窄程度評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

老年人在我國(guó)人口分布中占有比例較大，隨著年齡不斷增加，機(jī)體各項(xiàng)結(jié)構(gòu)與功能開(kāi)始衰退，免疫力也大幅度降低，老年人患病率因此增加[3]。在臨床上，頸動(dòng)脈狹窄是造成腦缺血、栓塞主要因素，致殘率與致死率均較高，如若不能早期發(fā)現(xiàn)，盡快診斷，及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)機(jī)體造成永久性不可逆性傷害，如言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，對(duì)患者身心健康均帶來(lái)極大創(chuàng)傷，患者無(wú)法勞動(dòng)工作，甚至不能正常進(jìn)行活動(dòng)，會(huì)帶給患者及其家庭極大精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力[4-5]。因此對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者治療顯得尤為重要。

在過(guò)去，臨床上通常采用CEA為患者進(jìn)行手術(shù)，雖然能有效去除血管斑塊，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成不可逆性損害，現(xiàn)已逐漸被CAS術(shù)取代[6]。本次試驗(yàn)中主要研究CPD應(yīng)用于CAS術(shù)中安全性及有效性。CAS術(shù)是現(xiàn)階段治療重度頸動(dòng)脈狹窄最有效的方式之一，在支架、球囊和導(dǎo)管的互相配合下，使狹窄的動(dòng)脈管徑擴(kuò)張，血流恢復(fù)正常，緩解患者腦部缺血缺氧等情況，有效改善了老年緩解臨床癥狀，在造成腦組織不可逆性損傷前，延緩疾病進(jìn)程[7-8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后血管狹窄程度、NFA評(píng)分、Barthel指數(shù)、腦缺血發(fā)生率以及腦卒中發(fā)生率評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明CAS手術(shù)在CPD保護(hù)作用下，能有效清除破碎斑塊組織，避免其隨血液至其他部位阻塞血管；有效降低了對(duì)患者神經(jīng)功能損害，有助于患者術(shù)后恢復(fù)正常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力，在一定程度上減輕了患者及家屬精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；部分重度狹窄患者血管斑塊屬于軟斑塊，極易破裂，若不能及時(shí)收集組織碎片，對(duì)老年患者將會(huì)造成嚴(yán)重影響[9-10]；CPD在遠(yuǎn)端起到了很好攔截作用，在術(shù)者心理及精神上給予動(dòng)力，使術(shù)者操作更加順利，有效提高了手術(shù)安全性[11]；在CPD作用下，CAS患者術(shù)后血管狹窄程度減輕更為顯著，腦部血流恢復(fù)正常，臨床效果有所提升，避免造成腦組織不可逆性損傷[12-13]。術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)缺血再狹窄情況較少，也沒(méi)有出現(xiàn)腦卒中患者，CPD臨床作用效果明顯，保障患者CAS手術(shù)安全性，提高手術(shù)成功率，術(shù)后日常生活及神經(jīng)功能較好，提升患者生活質(zhì)量，有助于術(shù)后盡快恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者，在腦保護(hù)裝置下行CAS術(shù)臨床療效顯著提升，提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，有較高安全性及臨床意義。

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（收稿日期：2015-11-10） （本文編輯：王宇）