王君芳

【摘要】目的：探討超聲診斷急性闌尾炎應用價值。方法：采用3.5～7.5MHz凸陣變頻探頭對75例急性闌尾炎患者采用逐級加壓進行檢查，觀察結(jié)果與手術(shù)病理進行對照。結(jié)果：急性闌尾炎超聲診斷準確率為86.6%。結(jié)論：超聲對急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷有很高的實用價值。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；超聲診斷

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，發(fā)病率可高達1/1000，在基層醫(yī)院外科住院病人中尤較多見，其發(fā)病機制主要為淋巴濾泡增生、糞石等導致闌尾管腔阻塞，以及細菌感染導致。以往臨床根據(jù)其特征性的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛進行經(jīng)驗診斷，缺乏可靠的影像學診斷依據(jù)，。尤其對不典型及發(fā)病時間較長的病例，經(jīng)驗診斷仍會比較困難甚至誤診。如延誤診斷或處理不當，可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腹腔膿腫、門靜脈炎、糞瘺、粘連性腸梗阻等。作為術(shù)前診斷，超聲檢查的臨床價值已被肯定。本文將手術(shù)病理證實急性闌尾炎的超聲圖像表現(xiàn)作回顧性分析，旨在進一步認識超聲在急性闌尾炎的診斷價值。

1、資料與方法

一般資料：本組75例急性闌尾炎病例均系來我院檢查的門診或住院患者，其中男43例，女32例，年齡13—58歲，平均35歲。多以納差、腹痛、嘔吐來院求治。

方法：采用飛利浦iU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.0MHz?；颊呷∑脚P位、仰臥位或左斜側(cè)臥位，適度充盈膀胱，兩腿彎曲，盡量放松腹肌，用體表加壓法在闌尾區(qū)進行橫切、縱切、斜切及多切面交互掃查，圖像顯示清晰后，仔細觀察闌尾大小、形態(tài)、闌尾區(qū)包塊的情況，并常規(guī)進行雙腎及輸尿管的檢查，排除泌尿系統(tǒng)疾患。女性患者還應檢查子宮、附件，排除婦科系統(tǒng)疾患。檢查時不能滿足于可解釋患者癥狀的陽性發(fā)現(xiàn)。在患者指定的最疼處做重點檢查，局部腸氣明顯者應加壓局部，使腸氣被驅(qū)逐，使視野更清晰，常規(guī)切面未發(fā)現(xiàn)闌尾者，從側(cè)腹部進行加壓掃查結(jié)腸后位闌尾。

2、結(jié)果

本組75例病例中，超聲檢出65例，正確率86.6%。病變闌尾的位置多位于右髂窩三角區(qū)，依次為盲腸內(nèi)下位、盆腔位、盲腸后位。術(shù)前超聲診斷闌尾炎性改變26例，闌尾區(qū)混合性包塊39例，其中有6例伴有糞石，2例與右側(cè)輸卵管異位妊娠同時伴發(fā)。有2例漏診，其中Ⅰ例為盲腸后位闌尾，1例位于盆腔。聲像圖表現(xiàn)大致可分為以下3種類型，且與發(fā)病時間長短有密切關(guān)系。①單純性闌尾炎：是急性闌尾炎最早期的聲像圖表現(xiàn)，表現(xiàn)為闌尾輕度腫脹，直徑>0.7cm，漿膜層回聲不光滑，管壁層次欠清晰；②化膿性闌尾炎：闌尾明顯增大，直徑在1.0cm以上，聲像圖表現(xiàn)為闌尾腫脹粗大，長軸似蚯蚓狀或手指狀，末端圓鈍，管壁增厚，層次不清，厚薄不均，表面高低不一，內(nèi)部呈不均勻的低回聲，腔內(nèi)為強回聲，橫切面呈強弱相間的環(huán)形或靶環(huán)樣回聲，闌尾系膜回聲增強增厚，回腸末段腸管及鄰近腸間可有少量積液暗區(qū)；③壞疽性闌尾炎：闌尾典型的盲端管狀及同心圓回聲消失，闌尾的形態(tài)無法辨認，取代的是形態(tài)不規(guī)則的混合性回聲包塊，與周圍界限不清，內(nèi)部呈不均勻雜亂的低回聲、虛實相間，囊區(qū)透聲差，可見密集點狀強回聲，鄰近腸管、腸間或盆腔有積液暗區(qū)。

3、討論

闌尾位于右髂窩內(nèi)，是一條細長的盲管，其近端開口于盲腸之后內(nèi)側(cè)，長5～7cm，直徑0.5cm。因闌尾管腔狹小，容易潴留來自腸內(nèi)的糞便及細菌，且由于闌尾壁富有神經(jīng)，其根部有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，遇刺激時易收縮使管腔更窄，同時闌尾動脈是回腸動脈的一條終末分支，故因刺激發(fā)生痙攣或阻塞時，常導致闌尾缺血甚至壞死。當闌尾發(fā)生炎癥改變時，由于闌尾充血、水腫、化膿、周圍大網(wǎng)膜包繞，使闌尾周圍組織形成了明顯的影像差異，構(gòu)成了闌尾炎病理顯像的病理基礎。所以當有細菌感染和管腔阻塞時就成為闌尾炎發(fā)病的主要因素。血循環(huán)障礙、梗阻與感染形成了惡性循環(huán)。如果血管受損引起闌尾管壁的壞疽，進而發(fā)生穿孔。急性闌尾炎分急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎3種病理類型。由于闌尾位置不恒定，可隨盲腸位置異常而變化，因此正確查找闌尾位置對診斷急性闌尾炎尤為重要。本組病例中有2例漏診，便是由于闌尾位置異常所致。正常闌尾內(nèi)徑3～5mm，超聲難以顯示。即使有高頻探頭，正常闌尾只有30%可被發(fā)現(xiàn)。當闌尾發(fā)生炎癥改變時，由于闌尾充血、水腫、化膿、壞死及周圍大網(wǎng)膜包繞，使闌尾周圍組織形成了明顯的聲阻差異，構(gòu)成了急性闌尾炎顯像的病理基礎，此時二維圖像多能顯示出異常圖像，與臨床癥狀和麥氏點壓痛相結(jié)合，更有助于診斷。自1986年P(guān)uylert首次報道應用加壓超聲探頭法對急性闌尾炎的診斷結(jié)果后開始不少學者重復這項研究，闌尾直徑≥0.7cm以上被公認為急性闌尾炎的超聲診斷標準。在本組病例中也得到證實。急性闌尾炎具有典型的聲像圖特征，只要操作熟練，掃查方法得當，絕大多數(shù)急性闌尾炎可以確診，同時可根據(jù)其聲像圖變化做出病理分型，特別是對臨床癥狀不明顯、體征不典型易引起誤診的右側(cè)輸尿管下段結(jié)石、右側(cè)附件區(qū)宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)黃體破裂等疾病引起的右下腹痛進行鑒別具有重要的臨床價值。

我們通過對本組病例超聲檢查時的體會認為，對急性腹痛患者在行超聲檢查時以下三點可作為診斷和鑒別診斷急性闌尾炎的要點：①右下腹部回盲區(qū)探及低回聲腫塊，符合前述的聲像圖特征，能鑒別是否為腫瘤性腫塊，位于近腹壁或腰大肌前方腹腔內(nèi)；②該低回聲腫塊在探頭加壓試驗時疼痛敏感或劇烈；③伴有或不伴有升結(jié)腸腔內(nèi)和（或）回腸腔內(nèi)積液，腸腔積液區(qū)域以回盲區(qū)為中心指向盆腔，上腹部小腸內(nèi)則無積液回聲。在檢查過程中如發(fā)現(xiàn)懷疑為急性闌尾炎的異?；芈暷[塊時，即可重壓探頭（凸陣探頭效果更好），觀察患者出現(xiàn)的不自主疼痛反應則可以證實診斷。少數(shù)患者在闌尾炎早期或因闌尾位置較深或肥胖等原因。疼痛較輕，應在患者指定的最痛處做重點檢查，而用上述方法不能顯示病態(tài)闌尾時仍需用加壓探查法，使腸氣被驅(qū)逐，使視野更清晰，常規(guī)切面未發(fā)現(xiàn)闌尾者，從側(cè)腹部進行加壓掃查結(jié)腸后位闌尾?？傊?，目前急性闌尾炎無其他特異的輔助檢查方法，彩超以實時、動態(tài)、方便、快捷、無痛苦等優(yōu)點，對闌尾炎病變的診斷和鑒別診斷得到了臨床肯定，已成為診斷急性闌尾炎的常規(guī)檢查方法。

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