陸瑞芳

【摘要】目的 探討循證護(hù)理（EBN）方法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）中的應(yīng)用。方法 應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，并對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性做出評價(jià)，制定護(hù)理計(jì)劃，再施以有效的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 實(shí)施循證護(hù)理， 減少了VAP的發(fā)生率。結(jié)論 循證護(hù)理不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，對患者有益，而且可豐富護(hù)理人員的知識， 進(jìn)一步提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

循證護(hù)理（EBN）是指護(hù)理人員審慎、明智和準(zhǔn)確地運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的具體情況和護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮，選用最好的護(hù)理措施，為患者實(shí)施有效的護(hù)理。機(jī)械通氣（MV）是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸功能不全的重要方法，隨著呼吸機(jī)的推廣應(yīng)用，也由此產(chǎn)生了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）這一常見并發(fā)癥。VAP的發(fā)生與護(hù)理操作有密切關(guān)系，已引起護(hù)理界的廣泛重視。筆者運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)的方法，尋找VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取必要的護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月-2010年6月筆者所在科室MV患者60例，年齡22-50歲，所有MV患者無呼吸道基礎(chǔ)疾病，使用呼吸機(jī)時(shí)間49 h以上。將60例患者隨機(jī)分為觀察組、對照組各30例。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容包括：有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以上直至撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)的患者，具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：①發(fā)熱，T≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；②周圍血中WBC>10×109/L或<4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見WBC>25個(gè)/LP，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/LP；④胸部X線檢查可見新的或進(jìn)展性浸潤病灶。

1.3方法

1.3.1觀察組 應(yīng)用循證護(hù)理的方法，找到VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)循證問題，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，找出克服危險(xiǎn)因素的方法，對獲取資料的可靠性和實(shí)用性進(jìn)行分析、評價(jià)，將所獲證據(jù)和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)、工作條件、患者的實(shí)際情況相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，并組織實(shí)施。

1.3.2對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，患者取仰臥位或側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身、拍背、吸痰1次；呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換1次；每20分鐘向氣管內(nèi)滴0.9%NaCl溶液，3 ml/次。0.9%NaCl溶液行口腔護(hù)理，2次/d。

2 循證與護(hù)理干預(yù)

2.1提出循證問題

2.1.1查閱有關(guān)資料找出VAP發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素

①呼吸機(jī)管路污染。②胃液及食物返流入肺。③口咽部定植菌及氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物下移。④呼吸道分泌物清除功能障礙。

2.1.2循證找出預(yù)防措施

①呼吸機(jī)管路污染。循證結(jié)果：更換通氣管道的頻率對VAP的發(fā)生率無明顯影響，特別是使用作為濕化裝置的熱濕交換器時(shí)，只會增加醫(yī)療費(fèi)用。②誤吸。循證結(jié)果：患者半坐臥位（最好達(dá)到30°-45°）較平臥時(shí)VAP的發(fā)生率明顯下降。③減少口咽部細(xì)菌。循證結(jié)果：在早期預(yù)防VAP中口腔護(hù)理極其重要，強(qiáng)化口腔護(hù)理（每8小時(shí) 1次），在1周內(nèi)VAP的發(fā)生率為零。④呼吸道分泌物的清除。循證結(jié)果：肺部感染發(fā)生的幾率隨吸痰次數(shù)的增加而增加，提倡按需吸痰。

2.2護(hù)理干預(yù)

2.2.1呼吸機(jī)管道管理 呼吸機(jī)管道在使用過程中不提倡頻繁更換，目前我們基本保證對使用中的呼吸機(jī)管道系統(tǒng)每周更換1-2次。如遇到特殊的致病菌如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSA）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）或呼吸機(jī)管道受到血液、痰液、嘔吐物、膿性分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，濕熱交換器每周更換。除定時(shí)更換管系外，我們還要對管道的微生物進(jìn)行定期檢測、記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致病菌防止交叉感染。

2.2.2體位管理 幫助患者取適當(dāng)?shù)捏w位可取平臥位、半坐臥位（抬高床頭30°-45°，抬高床尾10°-20°，防止患者下滑）、坐位等。要點(diǎn)在于使頭、頸、肩處于同一水平，頭部稍向后仰，以有效開通氣道，保持呼吸道通暢。注意防止枕頭過高，影響氣流通過從而降低療效。

2.2.3加強(qiáng)口腔護(hù)理 經(jīng)口插管的病人無法閉口，影響分泌物和唾液咽下，加上插管對口腔和咽部的刺激，常使病人感到極為不適，所以應(yīng)及時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物，清潔、濕潤口腔，必要時(shí)變換插管位置。

2.2.4合理吸痰，防止交叉感染 使用呼吸機(jī)時(shí)，由于不能關(guān)閉喉門，致使咳嗽能力減弱，無法自行咳出分泌物，必須經(jīng)常吸痰。吸痰前，如果是清醒病人要向病人講解吸痰會有不適及如何配合，讓病人有心理準(zhǔn)備，吸痰前后鼓勵(lì)病人咳嗽，以利于深部分泌物去除，并維持咳嗽肌肉的力量。掌握吸痰指征，按需吸痰。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，，動(dòng)作要輕柔，每次15s，如痰液較多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸純氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出時(shí)，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后氣管內(nèi)滴入每次3～5滴，或遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U霧化吸入每日2～4次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預(yù)防呼吸道感染。每次吸痰應(yīng)翻身、叩背，以利痰液排出操作前后規(guī)范化洗手，使用口罩、手套等隔離手段。

2.2.5重視病房環(huán)境管理 ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普通病房高5-10倍，這與ICU收治患者病種復(fù)雜、病情危重有關(guān)。因此在工作中要嚴(yán)格掌握ICU患者的分房標(biāo)準(zhǔn)，感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨(dú)住一個(gè)病房；室溫維持在20-22℃，濕度在55%-60%；室內(nèi)禁止擺放鮮花；定時(shí)通風(fēng)，嚴(yán)格室內(nèi)消毒。

3 結(jié)果

觀察組中7例發(fā)生VAP；對照組中14例發(fā)生VAP。由此可見，觀察組VAP發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明循證護(hù)理取得了較好的護(hù)理效果。

4 小結(jié)

循證護(hù)理是遵循證據(jù)的護(hù)理，選擇的護(hù)理方法更安全、更有效。通過循證護(hù)理，不但能使護(hù)理人員主動(dòng)鉆研業(yè)務(wù)，而且能節(jié)省衛(wèi)生資源和經(jīng)費(fèi)，同時(shí)可以為護(hù)理面臨的法律問題提供支持，具有很強(qiáng)的應(yīng)用性。

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