紀(jì)濤濤

【摘要】三角纖維軟骨復(fù)合體（trianguiar fibrocartiiagecompiex，TFCC）是腕部一個具有解剖學(xué)和生物力學(xué)的多種堅韌組織的復(fù)合體，具有傳遞、承受和緩沖壓力的作用，是橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)和腕尺側(cè)部最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，它的損傷是引起尺腕痛的確切原因，并且損傷后嚴(yán)重限制了腕關(guān)節(jié)在工作和運動中的功能，如何早期診斷和治療成為目前研究的關(guān)鍵。近年來，有關(guān)對三角纖維軟骨盤的解剖、生物力學(xué)、損傷后診斷和治療的報道很多，特別是隨著高場強MRI及腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，使其診治得到進一步發(fā)展。MRI不僅能直接顯示TFCC撕裂的部位，還能夠多方位、多序列顯示韌帶、肌腱、軟骨損傷、神經(jīng)受壓及骨質(zhì)病變，尤其對軟骨損傷更具有優(yōu)勢。本文對三角纖維軟骨復(fù)合體的組成及其韌帶走形特點、腕關(guān)節(jié)鏡的診治現(xiàn)狀、3.0TMRI運用于臨床的前景及其局限性做一綜述。

【關(guān)鍵詞】MRI 腕關(guān)節(jié)鏡；三角纖維軟骨復(fù)合體 脂肪抑制擾相梯度回波（FS-SPGR）

1.TFCC 的組成及其周圍韌帶走形特點

目前國內(nèi)外一致認(rèn)為腕尺側(cè)痛的產(chǎn)生與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷有關(guān)，但對TFCC的解剖和走形尚存在爭議[1]。TFCC起自橈骨遠(yuǎn)端月骨窩掌面的尺側(cè)緣向尺側(cè)走行，止于尺骨頭凹和尺骨莖突基底后繼續(xù)向遠(yuǎn)端延伸，最后止于三角骨、鉤骨和第五掌骨底。TFCC由腕三角纖維軟骨（trianguiar fibrocartilage，TFC）及其周圍韌帶組成[2，3]，Palmer 和Wemer[4]將TFC、尺側(cè)副韌帶、橈尺遠(yuǎn)端掌背側(cè)韌帶、尺三角韌帶、尺月韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘、關(guān)節(jié)盤同系物統(tǒng)稱為TFCC。

TFCC走形特點：關(guān)節(jié)盤同系物：黃繼鋒[2]等認(rèn)為關(guān)節(jié)盤同系物是橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶淺部尺側(cè)面與尺側(cè)囊之間的組織。Ishii[5]等研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤同系物和囊狀隱窩（莖突前隱窩）有3個類型：窄開口型，寬開口型，閉口型。

橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶：三角纖維軟骨掌、背側(cè)緣增厚移行為橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶，橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶的淺、深兩部分在橈骨上的附著處是融合在一起的。在乙狀切跡與尺骨莖突之間的中部淺、深韌帶分開，淺韌帶繼續(xù)向尺遠(yuǎn)側(cè)走行，達尺側(cè)囊，深韌帶向近側(cè)走行至尺骨莖突基底部。橈尺遠(yuǎn)側(cè)掌、背側(cè)韌帶的深部纖維均止于尺骨莖突陷窩。

尺側(cè)腕伸肌腱鞘：尺側(cè)腕伸肌腱鞘位于尺側(cè)囊結(jié)構(gòu)的后外側(cè)，較尺側(cè)囊組織致密，其底部與關(guān)節(jié)盤的背外側(cè)面密切聯(lián)合。當(dāng)腕關(guān)節(jié)屈伸活動時，尺側(cè)腕伸肌腱鞘隨關(guān)節(jié)盤一起活動。

尺側(cè)囊結(jié)構(gòu)：尺側(cè)囊結(jié)構(gòu)，Taleisnik[6]和于勝吉[7]認(rèn)為此并非真正韌帶，而是關(guān)節(jié)囊增厚，故稱其為關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，也有學(xué)者稱為尺側(cè)副韌帶。起于尺骨莖突的基底部，纖維向下與關(guān)節(jié)盤尖部的纖維交錯混合，止于三角骨的背尺側(cè)面。它較為薄弱，為增厚的結(jié)締組織形成，無明顯的韌帶結(jié)構(gòu)。

尺三角韌帶：此韌帶較為薄弱，起于尺骨莖突基底的橈側(cè)面及關(guān)節(jié)盤掌側(cè)緣的尺側(cè)，垂直下行止于三角骨的掌面。從腕尺間隙觀察，尺三角韌帶主要起于關(guān)節(jié)盤同系物的掌側(cè)，部分纖維起于三角纖維軟骨的掌側(cè)緣，止于尺月韌帶的掌側(cè)。

橈尺三角韌帶：恰位于指伸肌腱之底，并與其有部份附著，纖維起自橈骨背側(cè)近尺側(cè)緣及關(guān)節(jié)盤背側(cè)緣橈側(cè)半，斜行越過月骨背面，止于三角骨近端，此韌帶較為堅韌。

尺月韌帶：也稱為短橈月韌帶，此韌帶強韌，是穩(wěn)定月骨的重要結(jié)構(gòu)。起自橈骨遠(yuǎn)端月骨窩的掌側(cè)面和關(guān)節(jié)盤的橈掌側(cè)緣，止于月骨尺側(cè)半的掌面和月三角骨間韌帶，它與遠(yuǎn)側(cè)橈尺掌側(cè)韌帶纏繞一起。此韌帶扁寬，伸展性小和關(guān)節(jié)盤緊密相貼。

2.腕關(guān)節(jié)鏡診治現(xiàn)狀

1972年既有對三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的描述，但一直未引起臨床的重視。Roth于1988年首次報告用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)行TFCC有限的清創(chuàng)，對TFCC無血管區(qū)域做撕裂擴大術(shù)而保持背側(cè)橈尺韌帶和掌側(cè)橈尺韌帶的完整性和生物力學(xué)上的穩(wěn)定性。1989年P(guān)almer根據(jù)TFCC損傷的病因和部位將TFCC損傷分為創(chuàng)傷性損傷（I型）和退行性損傷（II型）兩大類。

2.1外傷性損傷（I類）分為以下四種類型：

A.TFCC中央部撕裂或穿孔。B.TFCC從尺骨莖突的止點上撕裂，可伴或不伴尺骨莖突骨折。C.遠(yuǎn)端撕脫，伴尺月韌帶損傷和/或尺三角韌帶損傷。D.TFCC從橈骨附著緣上撕脫，可伴或不伴橈骨乙狀切跡骨折。

2.2退變性損傷（II類）分為以下五種類型：

A.TFCC水平部在近側(cè)面或遠(yuǎn)側(cè)面磨損，但未發(fā)生穿孔。B.除水平部磨損外，還有月骨的尺側(cè)面或尺骨頭橈側(cè)面軟骨破壞。C.TFCC的水平部發(fā)生穿孔。D.退變進展期，月骨和尺骨頭的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)退行性變化，TFCC水平部穿孔，月三角骨間韌帶斷裂。E.尺腕撞擊綜合征的終末期，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，TFCC水平部通常完全消失，月三角骨間韌帶完全斷裂。

腕關(guān)節(jié)鏡檢查具有診斷和治療TFCC損傷的優(yōu)勢，被認(rèn)為是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，可在直視下觀察TFCC穿孔的大小、形態(tài)位置和韌帶的斷裂情況，并可觀察腕骨和尺骨頭是否存在軟骨軟化及觀察腕骨間動態(tài)下的相互變化，得出明確診斷。行腕關(guān)節(jié)鏡檢查的適應(yīng)證較為廣泛，若出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)經(jīng)久不愈的疼痛，或依靠影像學(xué)檢查無法確診的腕部疾病，均可考慮在關(guān)節(jié)鏡下進行確診并治療。一般對懷疑有TFCC損傷的患者首先保守治療，大多數(shù)癥狀可緩解或消除，若保守3個月以上癥狀無緩解或加重，可予以腕關(guān)節(jié)鏡檢查。馮貴游和雷紹高[9]認(rèn)為當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)腕尺側(cè)有痛性卡塔聲且癥狀持續(xù)3個月以上者，考慮三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，需行腕關(guān)節(jié)鏡檢查。

2.3.0T MRI運用于臨床的前景和局限性

MRI是一種非創(chuàng)傷性的診斷方法，對軟組織分辨率好，且具有隨意取橫斷面、冠狀面或矢狀面斷層圖像等獨特優(yōu)勢，對TFCC損傷能做出正確的評價。利用3.0T MRI多序列、多參數(shù)成像的特點，對TFCC損傷進行診斷，能及早發(fā)現(xiàn)輕微TFCC損傷，可以避免手術(shù)的痛苦。劉志強等[10]認(rèn)為在TFCC損傷急性期使用高分辨率MRI能清晰地顯示損傷部位及腕部細(xì)小結(jié)構(gòu)的形態(tài)。朱慶生[11]也認(rèn)為MRI不但能直接顯示TFCC撕裂的部位，而且可顯示與其相關(guān)的骨與軟組織的異常改變，有助于TFCC損傷的診斷與鑒別診斷。而MRI關(guān)節(jié)造影與MRI相比，能更好的描述和定位TFCC及其周圍韌帶的損傷，具有更高的靈敏性和特異性[12，13]。

隨著高場強MRI越來越多的運用于臨床，磁共振對評價TFCC及其周圍韌帶的損傷具有很大的優(yōu)勢，但對MRI機器的場強、線圈、序列、掃描參數(shù)的選擇及參數(shù)間的優(yōu)化具有很高的要求。3.0T磁共振能敏感的評價TFCC及其周圍韌帶的損傷，由于微穿孔的存在，也可能導(dǎo)致假陽性[14]。磁共振不能代替腕關(guān)節(jié)鏡檢查，特殊的線圈和磁共振關(guān)節(jié)造影可以顯著提高特異性和靈敏度[15]。由于腕關(guān)節(jié)體積小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，診斷TFCC損傷具有很高的挑戰(zhàn)性，高空間分辨率，高信噪比和高對比度分辨率的三個重要成像因素必須取得平衡，才能優(yōu)化TFCC和手腕成像[16]。在場強的選擇上，3.0T磁共振對診斷TFCC損傷的精度、敏感性和特異性均高于1.5T磁共振[17，18]。而7.0T磁共振和3.0T磁共振相比，又具有更高的空間分辨率和更多的新序列，能夠更好的顯示尺腕復(fù)雜結(jié)構(gòu)[19]。在線圈的選擇上，為了更好的觀察TFCC及其腕骨間韌帶的結(jié)構(gòu)，3.0T磁共振的表面線圈要優(yōu)于體積線圈，表面線圈能提供更優(yōu)越的定性和定量結(jié)果[20]。

掃描序列的選擇：1、脂肪抑制序列：脂肪抑制（STIR）技術(shù)可精確顯示軟骨缺損，采集時間短，化學(xué)位移偽影小。2、自旋回波（SE）和快速自旋回波（FSE）序列：二維SE或FSE T1WI、T2WI和PDWI加用脂肪抑制技術(shù)是顯示關(guān)節(jié)軟骨最常用的MRI檢查方法，T1WI可顯示關(guān)節(jié)軟骨的解剖細(xì)節(jié)，但不能分辨關(guān)節(jié)積液和軟骨缺損，T2WI能清晰分辨關(guān)節(jié)軟骨缺損和積液，但不能清晰顯示軟骨內(nèi)異常信號，PDWI可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨缺損和軟骨內(nèi)成分異常，中等加權(quán)序列兼有PDWI和T2WI的優(yōu)勢，可更好的區(qū)分軟骨下結(jié)構(gòu)和軟骨成分，魔角效應(yīng)也比T2WI輕微。三維FSE技術(shù)是等體積成像，空間分辨率高，可增加顯示關(guān)節(jié)軟骨的準(zhǔn)確性，對關(guān)節(jié)下骨結(jié)構(gòu)顯示欠佳。3、擾相梯度回波技術(shù)（SPGR），即在梯度回波之后，在選層梯度方向上再加一擾相梯度，消除殘留的橫向磁化矢量，圖像顯示為T1加權(quán)性質(zhì)。在擾相梯度回波技術(shù)上用三維（three-dimensional 3D）采集，即為3D SPGR序列成像，目前被認(rèn)為是關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)序列，其敏感性高于2D技術(shù)。顯示關(guān)節(jié)軟骨為高信號，關(guān)節(jié)液和脂肪組織呈中等信號，兩者之間形成對比，當(dāng)再結(jié)合脂肪抑制（fat-suppressed，F(xiàn)S）時，關(guān)節(jié)軟骨為唯一的高信號，關(guān)節(jié)液和骨髓均為低信號。其結(jié)合了三維成像分辨率高和壓脂成像可增加動態(tài)圖像的優(yōu)點，且無層間干擾和信息丟失，使得軟骨和鄰近組織的信號對比大大提高。

3.0T磁共振對診斷TFCC及其周圍韌帶的損傷雖有優(yōu)勢，但也有局限性。表現(xiàn)為①3.0T磁共振機器成本貴、檢查費用高，貧窮地區(qū)及經(jīng)濟條件差的患者不能接受。②梯度回波序列掃描時間長，年紀(jì)大的患者（如帕金森）或外傷疼痛難忍的患者不能耐受。③對于外傷病人或慢性腕關(guān)節(jié)疼痛病人，不能采取標(biāo)準(zhǔn)體位掃描，影像圖像質(zhì)量。④對于有MRI禁忌癥的患者，不能接受檢查。

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