郭翔 邵蓉

摘要：[目的]希望實(shí)現(xiàn)在醫(yī)保制度改革不斷深入的情況下，合理分配資源，使個(gè)人賬戶使用向著健康、有序、合理的方向發(fā)展。[方法]分析了美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃的特點(diǎn)和實(shí)施效果，并且探討了我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題。[結(jié)果]發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶制度面臨資金增值、使用范圍、主體、地點(diǎn)等方面的限制。[結(jié)論]雖然中國(guó)的國(guó)情與美國(guó)有些不同，但美國(guó)關(guān)于健康預(yù)防積累、保值增值項(xiàng)目、家庭賬戶、使用方便都是值得我國(guó)借鑒的。因此，可以在借鑒的基礎(chǔ)上探索符合中國(guó)實(shí)際國(guó)情的醫(yī)保個(gè)人賬戶制度。

關(guān)鍵詞：健康儲(chǔ)蓄賬戶；個(gè)人賬戶；啟示

中圖分類號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.064

醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保障制度已經(jīng)引起人們的廣泛重視，而美國(guó)是世界上社會(huì)保障制度比較成熟的發(fā)達(dá)國(guó)家，它相對(duì)完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度有很多值得我國(guó)借鑒的地方，健康儲(chǔ)蓄計(jì)劃（HSA，Health Savings Accounts）就是其中一部分，它的設(shè)立是為了彌補(bǔ)政府主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足。而目前，我國(guó)的醫(yī)保個(gè)人賬戶制度仍正處于探索階段，本文通過(guò)對(duì)美國(guó)健康儲(chǔ)蓄計(jì)劃的內(nèi)容以及實(shí)施效果進(jìn)行回溯并且與我國(guó)比較，從而為我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶制度深化改革提供經(jīng)驗(yàn)啟示。

1美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃概述

1.1美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃發(fā)展?fàn)顩r

1996年和1997年，美國(guó)政府出臺(tái)了健康保險(xiǎn)可攜帶和責(zé)任法案（Health Insurance Portability and Ac-countability Act）和平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act），美國(guó)醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃正式拉開(kāi)序幕，它包括阿徹醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃和老年醫(yī)療照顧可選擇計(jì)劃兩項(xiàng)試點(diǎn)計(jì)劃。但由于限制嚴(yán)格參加者身份，阿徹醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶參加人數(shù)至1998年也僅有5萬(wàn)人參加，而老年醫(yī)療照顧可選擇計(jì)劃甚至連相應(yīng)的產(chǎn)品提供商都沒(méi)有。隨后，美國(guó)政府提出建立新的健康儲(chǔ)蓄賬戶，于2003年通過(guò)了老年醫(yī)療照顧計(jì)劃處方藥、改進(jìn)措施和現(xiàn)代化法案。

1.2美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃的特點(diǎn)

健康儲(chǔ)蓄賬戶與醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶相同，不得參與其他任何統(tǒng)籌計(jì)劃，只能與低保費(fèi)、高起付線的統(tǒng)籌計(jì)劃聯(lián)合使用。不同的是，普通民眾可以自愿選擇參加健康儲(chǔ)蓄賬戶，只要配合使用高起付統(tǒng)籌計(jì)劃即可，并遵循以下規(guī)定：第一，起付線標(biāo)準(zhǔn)為單人1150美元，家庭2300美元，統(tǒng)籌計(jì)劃的最高年自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為單人5800美元，家庭11600美元，超出這一標(biāo)準(zhǔn)由該統(tǒng)籌計(jì)劃全額支付。第二，省下的保費(fèi)可以存入健康儲(chǔ)蓄賬戶，每年存入一定數(shù)量的資金用來(lái)支付日常或未來(lái)的醫(yī)療和健康費(fèi)用。第三，在達(dá)到自付額之前，被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。而達(dá)到自付額之后，醫(yī)療健康保險(xiǎn)就會(huì)針對(duì)高費(fèi)用額度、低發(fā)生頻率的（“災(zāi)難性”）醫(yī)療健康項(xiàng)目給付。第四，賬戶中的資金只能用于與醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。第五，健康儲(chǔ)蓄賬戶一直屬于參保人員，但若失去資格，則賬戶里的資金在補(bǔ)繳所得稅后可以被提取，也可以繼承。美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶特點(diǎn)如表1、表2。

2美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃實(shí)施效果

美國(guó)健康儲(chǔ)蓄計(jì)劃目的是為了鼓勵(lì)民眾選擇合適醫(yī)療服務(wù)，提高控費(fèi)意識(shí)，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，進(jìn)而積累儲(chǔ)蓄資金（主要為老年醫(yī)療費(fèi)用），而這一目的也取得了不錯(cuò)的效果。

首先，HSA首要目標(biāo)就是使參保者更加注重自身健康，強(qiáng)化個(gè)人的預(yù)防保健意識(shí)，比如HSA可以支付像減肥、健身健康咨詢等與健康相關(guān)的預(yù)防性支出；此外，健康儲(chǔ)蓄賬戶可以支付家庭成員的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此為了能讓全體家庭成員享受到有限的累積資金，他們往往更愿意通過(guò)加強(qiáng)鍛煉、合理飲食、避免疲勞以及減少吸煙等方式提高身體素質(zhì)，個(gè)人預(yù)防保健意識(shí)也顯著提高，直接效果就是醫(yī)療費(fèi)用支出的減少，自主控制了醫(yī)療費(fèi)用支出。

其次，HSA同樣有助于提高參保人員費(fèi)用控制意識(shí)，謹(jǐn)慎就醫(yī)，從而達(dá)到資金的積累，并且使得賬戶里的資金有一定的保值或者增值性。由于健康儲(chǔ)蓄賬戶完全屬于個(gè)人或者家庭，里面的資金能夠給個(gè)人或家庭帶來(lái)一定的稅收優(yōu)惠以及投資優(yōu)惠，因此參保人員往往會(huì)努力行使財(cái)政限制和關(guān)于成本和收益的良好判斷，避免不必要的醫(yī)療并尋求性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院以及藥店，使資金能夠長(zhǎng)期保留甚至增值，從而達(dá)到縱向積累的效果。反過(guò)來(lái)，只要消費(fèi)者根據(jù)成本和質(zhì)量進(jìn)行選擇，提供者將努力使質(zhì)量最大化成本最小化。

此外，HSA能夠一定程度上降低參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也能提供他所需的保險(xiǎn)服務(wù)。美國(guó)民眾之所以積極加入健康儲(chǔ)蓄賬戶，除了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的上升，另一個(gè)原因是，大部分保險(xiǎn)所涵蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)并不是他們所需要的。涵蓋的這些保險(xiǎn)僅僅為10%的民眾所需，但這卻將近占到美國(guó)健保支付總額70%，其余的人最終可能是多付了保費(fèi)去填補(bǔ)那部分差額。而一般情況下，HSA高自付額保險(xiǎn)計(jì)劃的保險(xiǎn)費(fèi)每月不到100美元，相對(duì)比較低，而大多數(shù)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)為：個(gè)人每月335美元，家庭每月906美元。

3我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題

3.1缺少資金的保障與增值

目前，我國(guó)個(gè)別地區(qū)存在醫(yī)保個(gè)人賬戶資金流失現(xiàn)象，同時(shí)也存在資金不能及時(shí)到達(dá)個(gè)人賬戶的問(wèn)題，資金安全保障還有待提高。此外，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金保值或增值方法很少，賬戶利率僅為同期活期或短期定期銀行存款利率，在無(wú)法達(dá)到增值甚至保值的情況下，參保人的利益以及積極性會(huì)受到一定影響。持有者往往并不會(huì)刻意去積累賬戶中的資金，從而可能導(dǎo)致一些不合理的消費(fèi)。

3.2使用范圍過(guò)嚴(yán)與過(guò)寬并存

一方面，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍相對(duì)較為狹窄，如福建省醫(yī)保個(gè)人賬戶基金只能用于在定點(diǎn)零售藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合診療項(xiàng)目范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。有些城市比如寧波和溫州對(duì)OTC藥品的購(gòu)買有上限要求，而且寧波還要求只能購(gòu)買目錄限制內(nèi)的OTC藥品。另一方面，個(gè)人賬戶還存在過(guò)寬現(xiàn)象存在，如一些日用品因?yàn)楣芾硭尚副粎⒈Ｈ藛T購(gòu)買，從而導(dǎo)致資金不必要的浪費(fèi)。

3.3專屬賬戶無(wú)法惠及家人

雖然部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)保家庭賬戶，允許家庭成員共同享受個(gè)人賬戶。但我國(guó)目前很多地方規(guī)定醫(yī)保個(gè)人賬戶還是只限于本人使用，主體單一，只能滿足個(gè)人消費(fèi)時(shí)的心理需求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，也無(wú)法減輕社會(huì)共濟(jì)壓力。

3.4使用地點(diǎn)限制

大部分地區(qū)規(guī)定，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用，能夠使用的范圍相對(duì)也比較狹窄。而我國(guó)目前有43萬(wàn)左右零售藥店，其中多大多數(shù)城市的醫(yī)保定點(diǎn)藥店都低于10%，比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點(diǎn)資格僅有400家左右。

3.5在網(wǎng)上購(gòu)藥中受到的限制

隨著我國(guó)醫(yī)保范圍越來(lái)越廣，大部分網(wǎng)上藥店的潛在消費(fèi)者都擁有醫(yī)?？?，但目前國(guó)內(nèi)的大部分B2C醫(yī)藥企業(yè)以及網(wǎng)上藥店均未能與醫(yī)保體系對(duì)接，無(wú)法用醫(yī)?？ㄖЦ端幙?，很多想嘗試網(wǎng)上購(gòu)藥的醫(yī)保消費(fèi)者依然只能去傳統(tǒng)藥店或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，使得醫(yī)藥電商流失了大量使用醫(yī)保購(gòu)藥的消費(fèi)者。因此，網(wǎng)上購(gòu)藥無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保支付的限制已成為我國(guó)醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展的瓶頸之一。

4美國(guó)健康儲(chǔ)蓄計(jì)劃對(duì)我國(guó)個(gè)人賬戶發(fā)展的啟示

美國(guó)關(guān)于健康預(yù)防積累、保值增值項(xiàng)目、家庭賬戶、使用方便等激勵(lì)了民眾提高控費(fèi)以及預(yù)防保健的健康意識(shí)，減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)為老年醫(yī)療費(fèi)用支出縱向積累了資金，都是值得我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的學(xué)習(xí)和借鑒。

4.1鼓勵(lì)參保人將個(gè)人賬戶內(nèi)的資金用于健康積累

美國(guó)允許健康儲(chǔ)蓄賬戶內(nèi)資金用于像健身、減肥、健康咨詢、體檢等預(yù)防保健項(xiàng)目，不僅引導(dǎo)了參保人員以更加健康的方式生活，并且提高了他們的預(yù)防保健意識(shí)，最終減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。而我國(guó)目前已有一些城市如南京、蘇州等地?cái)U(kuò)大了醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，嘗試開(kāi)展用于健身等預(yù)防保健項(xiàng)目中，此外在未來(lái)還可以發(fā)揮有中國(guó)特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針灸保健等項(xiàng)目。將健身與醫(yī)療結(jié)合的健康積累措施，動(dòng)員和促進(jìn)個(gè)人賬戶的部分資金投入到預(yù)防和保健等健康維護(hù)中，改積累資金為積累健康，目的就是為了提高參保人員保健意識(shí)以及健康程度，從而根本上減少疾病和醫(yī)療費(fèi)用支出。

4.2探索個(gè)人賬戶的“增值計(jì)劃”

這里的“增值計(jì)劃”包括個(gè)人賬戶資金保值或者增值，對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的保增值，美國(guó)這方面非常值得我國(guó)借鑒，這種舉措在增加資金積累的同時(shí)，還能促進(jìn)參保人員的金融理財(cái)。因此，為鼓勵(lì)積累，我國(guó)可以在適當(dāng)提高個(gè)人利率（高于同期的銀行定期利率），以吸引更多的參保人自覺(jué)積累賬戶里的資金。此外，可以開(kāi)展一些適合老百姓進(jìn)行的投資方式，如基金、股票，還可開(kāi)拓返利性商業(yè)保險(xiǎn)的購(gòu)買。

4.3盤活賬戶內(nèi)資金

美國(guó)的健康儲(chǔ)蓄賬戶可以是一種家庭賬戶，家庭成員均可享受它所帶來(lái)的好處，這在很大程度上促進(jìn)了個(gè)人賬戶的合理使用。而我國(guó)目前很多地區(qū)個(gè)人賬戶還只屬于個(gè)人，從而導(dǎo)致一些不合理的使用現(xiàn)象。因此，建議我國(guó)進(jìn)一步擴(kuò)大賬戶使用主體，將個(gè)人賬戶調(diào)整為家庭賬戶，允許家庭成員用賬戶支付個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)費(fèi)用。此外，我國(guó)還以學(xué)習(xí)美國(guó)健康儲(chǔ)蓄賬戶資金長(zhǎng)期保留一直屬于賬戶受益人的措施，讓參保人員不再因?yàn)榭缡【蜆I(yè)等原因而導(dǎo)致補(bǔ)繳費(fèi)用、損失年限無(wú)法享受醫(yī)保帶來(lái)的益處。

4.4適當(dāng)放開(kāi)使用地點(diǎn)

目前，一般平價(jià)藥店、連鎖藥店的藥品質(zhì)量都有所保障，而且價(jià)格相對(duì)相醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店都要低一些，藥店的數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于后者。因此，我國(guó)可以學(xué)習(xí)美國(guó)對(duì)于個(gè)人賬戶的開(kāi)放程度，考慮逐步取消醫(yī)保定點(diǎn)藥店的限制，適當(dāng)放開(kāi)一些有資質(zhì)的連鎖藥店、平價(jià)藥店支持醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。參保人員自主根據(jù)成本以及質(zhì)量進(jìn)行選擇，不僅能夠方便參保人員，也會(huì)大大刺激藥店和醫(yī)院之間、藥店與藥店之間真正的成本競(jìng)爭(zhēng)。

4.5開(kāi)通網(wǎng)上醫(yī)保個(gè)人賬戶支付功能

美國(guó)的健康儲(chǔ)蓄賬戶在銀行開(kāi)戶，因此它支持網(wǎng)上支付。比如，HSA就支持Teladoc（在線遠(yuǎn)程診療），而患者就可以選擇用健康儲(chǔ)蓄賬戶在線支付，方便性進(jìn)一步得到提高。目前我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶已經(jīng)在沈陽(yáng)、海寧等個(gè)別地區(qū)進(jìn)行網(wǎng)上支付試點(diǎn)工作，而醫(yī)保網(wǎng)上支付將是大勢(shì)所趨。因此，在技術(shù)上支持的情況下，建議國(guó)家進(jìn)一步制定相關(guān)政策，探索符合我國(guó)國(guó)情的網(wǎng)上醫(yī)保支付模式。