郝彤彤 孫建濤 楊金輝 康延杰

【摘要】 目的：分析非阻斷腎動(dòng)脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌的可行性。方法：回顧性分析2012年2月-2014年5月本院收治的68例T1a期腎癌患者的臨床資料，試驗(yàn)組37例實(shí)施腹腔鏡下非阻斷腎動(dòng)脈腎部分切除術(shù)，對(duì)照組31例實(shí)施腹腔鏡下選擇性阻斷腎動(dòng)脈腎部分切除術(shù)，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腎功能恢復(fù)情況。結(jié)果：68例均手術(shù)順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。兩組患者均未輸血，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中出血量分別為（127.6±18.3）、（85.8±9.1）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為（96.2±12.3）、（91.4±10.1）min，住院時(shí)間分別為（8.0±2.1）、（7.5±2.3）d，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后病理報(bào)告切緣均為陰性，術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月患腎GFR為（36.2±12.4）、（25.9±14.3）mL/min（P<0.05）。術(shù)后隨訪(fǎng)12～39個(gè)月，患側(cè)腎功能均正常，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論：非阻斷腎動(dòng)脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌安全、有效，可最大限度的減少腎熱缺血時(shí)間，保護(hù)患腎功能。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡腎部分切除術(shù)； 腎癌T1a期； 非阻斷腎動(dòng)脈

Clinical Analysis of Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1a Renal Cell Carcinoma without Clamping Renal Artery/HAO Tong-tong，SUN Jian-tao，YANG Jin-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：022-025

【Abstract】 Objective： To analyse the feasibility of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma of T1a stage without clamping of renal artery. Method：The clinical data of 68 patients with T1a renal cell carcinoma who were treated from February 2012 to May 2014 were retrospectively studied.All patients were divided to two groups：the patients of test group （n=37） recieved LPN without clamping of renal artery， and the the patients of control group recieved LPN with clamping of renal artery. Operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications， and postoperative recovery of renal function were compared. Result：All the 68 cases were operated successfully， without a case of blood transfusion or transfer to open. The mean blood loss were （127.6±18.3） and （85.8±9.1） mL of the test group and the control group（P<0.05）.The operation time were （96.2±12.3） and （91.4±10.1） min ， the hospital stay were （8.0±2.1） and （7.5±2.3） d of the test group and the control group，there were no statistically significant differences （P>0.05）. The GFR were （36.2±12.4） and （25.9±14.3）mL/min of the test group and the control group after 3 months of operation， there was statistically significant difference（P<0.05）. There were no complications during and after surgery.Postoperative pathology showed the incisal margin were negative.All patients had normal renal function and had no tumor recurrence or metastasis followed up for 12-39 months. Conclusion：Laparoscopic partial nephrectomy without clamping of renal artery is safe and effective and can reduce the time of renal warm ischemia and protect the renal function.

【Key words】 Laparoscopic partial nephrectomy； T1a renal cell carcinoma； Non clamping renal artery

First-authors address：Luoyang Central Hospital Affiliated of Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.007

隨著影響學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無(wú)癥狀小腎癌的檢測(cè)率明顯增加。腎部分切除可達(dá)到與根治性切除同樣治療腫瘤的效果，并能盡量保存腎功能，提高生活質(zhì)量。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已經(jīng)成為T(mén)1a期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在LPN中，為控制術(shù)中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟缺血及再灌注損傷。為了最大限度保護(hù)患側(cè)腎功能，本院在2012年2月-2014年5月進(jìn)行了非阻斷與選擇性阻斷腎動(dòng)脈LPN的對(duì)比研究，分析其安全性及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共68例，根據(jù)2009年AJCC腎癌TNM分期，均為T(mén)1aN0M0期。所有患者術(shù)前均行CT血管成像，并行腎動(dòng)脈三維重建，充分評(píng)估腎動(dòng)脈與腫瘤的解剖學(xué)關(guān)系，明確供應(yīng)腫瘤的腎段動(dòng)脈?；颊咧心?7例，女31例，年齡27～68歲，

腫瘤直徑1.3～3.6 cm，腫瘤位于左側(cè)39例，右側(cè)

29例，腫瘤位于腎上極28例，中極17例，下極23例，均為單發(fā)病例，且外凸明顯。將患者分為兩組，試驗(yàn)組37例，實(shí)施腹腔鏡下非阻斷腎動(dòng)脈腎部分切除術(shù)；對(duì)照組31例，實(shí)施腹腔鏡下選擇性阻斷腎動(dòng)脈腎部分切除術(shù)，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 本研究均行經(jīng)腹腔入路。氣管插管全麻，置入雙腔導(dǎo)尿管，取健側(cè)臥位，腰部墊高60°。于臍上方腹直肌外側(cè)緣Veress氣腹針穿刺建立氣腹，置入10 mm腹腔鏡通道，直視下分別于肋緣下鎖中線(xiàn)交界處及臍上方腋前線(xiàn)交界處置入5、12 mm操作鞘，其中12 mm通道位于利手側(cè)。右側(cè)需腋后線(xiàn)置入5 mm通道，便于術(shù)中抬起肝臟。建立CO2氣腹，維持氣腹壓12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。沿結(jié)腸旁溝打開(kāi)側(cè)腹膜，下降結(jié)腸，打開(kāi)Gerota筋膜及腎周脂肪囊，充分暴露病灶，游離范圍盡量較廣，甚至游離整個(gè)腎臟，正常區(qū)域在腎臟與腎周脂肪層間游離，腫瘤部在脂肪層與腎周筋膜間游離。電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標(biāo)記切除邊界。游離腎門(mén)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，暴露供應(yīng)腫瘤的靶腎段動(dòng)脈，切開(kāi)動(dòng)脈鞘，充分游離動(dòng)脈。試驗(yàn)組不阻斷腎動(dòng)脈，在腫瘤深部以1號(hào)雙向倒刺可吸收線(xiàn)貫穿腎臟縫和收緊2道，阻斷腫瘤周?chē)难\(yùn)，減少出血。沿邊界線(xiàn)用剪刀將腫瘤鍥形完整切除。連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，收緊縫線(xiàn)至不能拉動(dòng)為止，收緊每一針縫線(xiàn)，線(xiàn)尾以hem-o-lock夾閉。對(duì)照組哈巴狗鉗阻斷靶腎動(dòng)脈并記錄阻斷時(shí)間，行腫瘤切除，縫合創(chuàng)面后，去除阻斷鉗。確認(rèn)無(wú)明顯出血后，標(biāo)本袋取出瘤體。腎周留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)。術(shù)后密切隨訪(fǎng)，包括術(shù)后血尿、尿漏、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。所有患者術(shù)后3個(gè)月均行腎臟GFR測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例LPN均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.260、0.420）；試驗(yàn)組術(shù)中出血量（127.6±18.3）mL，多于對(duì)照組的（85.8±9.1）mL

（P<0.01），但均未輸血；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，試驗(yàn)組患腎GFR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；試驗(yàn)組術(shù)后血尿3例，對(duì)照組4例（P=0.805），兩組術(shù)后均無(wú)漏尿。術(shù)后病理報(bào)告腎透明細(xì)胞癌49例，乳頭狀細(xì)胞癌19例，切緣均為陰性；術(shù)中術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)12～39個(gè)月，兩組患者患側(cè)腎功能均正常，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。兩組患者上述指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。

3 討論

腎癌占人類(lèi)惡性腫瘤的3%，是泌尿系統(tǒng)第二常見(jiàn)惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腎癌早期診斷率高達(dá)82.8%[1]。保留腎單位（Nephron Sparing Srugery，NSS）的腎癌切除可達(dá)到與腎癌根治同樣的治療腫瘤的效果，且患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于根治性切除術(shù)的患者[2]。目前T1a期腎癌 NSS 的微創(chuàng)治療方法有 LPN、微波消融、冷凍消融、 射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲（海扶刀）[3]。自1993年Winfield等[4]報(bào)道了首例經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)以來(lái)，LPN在世界范圍內(nèi)得到了迅速推廣，現(xiàn)已成為已經(jīng)T1a期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

在LPN中，為控制術(shù)中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷。研究表明，熱缺血時(shí)間每增加1 min，對(duì)腎功能的損傷就越大，恢復(fù)的時(shí)間就越長(zhǎng)[5-7]。為降低腎熱缺血損傷，碎冰塊外敷局部降溫、腎動(dòng)脈灌注低溫生理鹽水等低溫保護(hù)技術(shù)及術(shù)中按壓止血被逐漸運(yùn)用，但操作復(fù)雜且效果未被證實(shí)[8-9]。Gill等[10]于2011年首次報(bào)道15例應(yīng)用“零缺血”技術(shù)即阻斷腎臟腫瘤相關(guān)腎動(dòng)脈分支行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，取得良好結(jié)果。隨后一系列相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)相繼開(kāi)展，證明了“零缺血”技術(shù)的安全性和有效性，但是其也并不能完全避免熱缺血及缺血-再灌注損傷[11-12]。

部分學(xué)者嘗試非阻斷腎動(dòng)脈行LPN，證實(shí)了其安全有效[13]。對(duì)于外凸明顯、位置較淺、體積較小且切除相對(duì)容易的T1a期腎腫瘤，可以嘗試行非阻斷腎血管的LPN。筆者術(shù)前采用CT及CT三維重建技術(shù)，了解腫瘤的浸潤(rùn)程度、與集合系統(tǒng)的關(guān)系、腎段動(dòng)脈情況、有無(wú)副腎動(dòng)脈，評(píng)估切除深度及范圍。切除腫瘤前，充分游離暴露腫瘤的靶向腎段血管，以備術(shù)中出現(xiàn)出血無(wú)法控制時(shí)隨時(shí)阻斷。用電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標(biāo)記切除邊界，利于切除時(shí)分辨腫瘤邊界，避免切緣陽(yáng)性。本研究?jī)山M患者術(shù)后切緣均陰性，術(shù)后隨訪(fǎng)12～39個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)局部腫塊復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。熱刀因?yàn)槠錈嵝?yīng)容易使腎臟切面組織形態(tài)發(fā)生改變，在切除較深范圍時(shí)應(yīng)盡量避免使用。本研究中切除腫瘤時(shí)沿邊界線(xiàn)用剪刀將腫瘤鍥形完整切除，術(shù)后無(wú)1例尿漏發(fā)生。雙向倒刺可吸收線(xiàn)又稱(chēng)Quill線(xiàn)，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，無(wú)需打結(jié)，可縮短縫合時(shí)間，且不會(huì)引起結(jié)石形成[14-15]。本研究距腫瘤邊緣1 cm處以1號(hào)Quill線(xiàn)貫穿腎臟縫和收緊2針，以有效控制腫瘤的血供，減少術(shù)中出血。剪刀直視下銳性鍥形切除腫瘤及其周?chē)M織，快速連續(xù)折返縫合腎臟創(chuàng)面，如出現(xiàn)集合系統(tǒng)漏口，直接從腎臟表面進(jìn)針，連續(xù)縫合腎盂或腎盞裂口，無(wú)需打結(jié)，針傳出腎臟表面，繼續(xù)連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，收緊每一針縫線(xiàn)，線(xiàn)尾以hem-o-lock夾閉。試驗(yàn)組術(shù)中出血均可控，均未行動(dòng)脈阻斷，出血量較對(duì)照組多[（127.6±18.3）vs（85.8±9.1）mL]（P<0.01），但均未輸血，術(shù)后血常規(guī)均在正常范圍以?xún)?nèi)。Guillonneau等[16]研究顯示非阻斷組的手術(shù)時(shí)間明顯高于阻斷組，本研究?jī)山M的手術(shù)時(shí)間[（96.2±12.3）vs（91.4±10.1）min]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26），試驗(yàn)組并沒(méi)有因?yàn)槌鲅^多，而明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)后病理切緣均為陰性，充分證實(shí)了手術(shù)的安全及有效性。

本研究術(shù)后3個(gè)月復(fù)查試驗(yàn)組患者的患腎GFR明顯高于對(duì)照組[（36.2±12.4）vs（25.9±14.3）mL/min]（P<0.01）。Arvin等[17]研究發(fā)現(xiàn)，阻斷與非阻斷兩組LPN患者術(shù)后6個(gè)月的患腎GFR和血肌酐水平存在顯著差異。結(jié)果與本研究相仿，非阻斷LPN避免了熱缺血及再灌注損傷，更加有效的保護(hù)患腎功能。

總之，LPN是T1a期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，需最大限度縮短阻斷時(shí)間、范圍，減少熱缺血及再灌注損傷，保護(hù)患腎殘余腎單位的功能，使患者最大化的收益。對(duì)于外凸明顯、位置較淺、體積較小且切除相對(duì)容易的T1a期腎腫瘤，非阻斷腎動(dòng)脈的LPN可以實(shí)現(xiàn)真正的腎臟零缺血，最大限度地保護(hù)患腎功能，且不會(huì)增加輸血率、切緣陽(yáng)性率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)放等風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全有效的方法。

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（收稿日期：2015-10-06） （本文編輯：蔡元元）