卿東華　張彥

摘要：目的 評價鈥激光在泌尿系結(jié)石的臨床應(yīng)用和療效，探討手術(shù)操作技巧及并發(fā)癥的預(yù)防。方法 分別對122例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鈥激光碎石術(shù)，56例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果 116例輸尿管結(jié)石一期碎石成功，結(jié)石較小者，碎石后不留置雙J管；結(jié)石較大者，碎石后留置雙J管，4～6w后拔除。手術(shù)時間30～90min，平均40min，無輸尿管穿孔發(fā)生。51例腎結(jié)石一期碎石成功，術(shù)后留置硅膠腎造瘺管，5～7d拔除，留置雙J管于1～2月內(nèi)拔除，手術(shù)時間60～170min，平均102min，術(shù)中估計出血量約40～140ml，平均65ml。結(jié)論 鈥激光具有安全、微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點，為泌尿系結(jié)石治療提供了新的可靠手段，具有廣闊的應(yīng)用前景，值得在基層醫(yī)院大力推廣。

關(guān)鍵詞：鈥激光；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石；應(yīng)用

Abstract：Objective To evaluate the clinical application and effect of the holmium laser on the urinary calculi.To discuss the skills in the operative procedure and the prevention of complications. Methods 122 cases of ureteral calculi underwent holmium laser lithotripsy of ureteral， 56 cases of kidney stones in patients with percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy. Results 116 cases of the lithotripsy of the ureteral calculi are successful after one stage treatment， for smaller， there was not the indwelling double J tube；for larger one， indwelling double J tube， and it was taken out after 4～6 weeks . Operation time was 30 ～ 90 minutes， the average time of operation was 40 minutes， there was no ureteral perforation. 51 cases of the lithotripsy of the renal calculus are successful after one stage treatment， indwelling silicone nephrostomy tube after the surgery and it was taken out in 5～7days. The indwelling double J tube was taken out in 1～2 months. Operation time was 60 ～170 minutes， the average time of operation was 102 minutes， the amount of bleeding was about 40～140ml， and the average blood was 65 ml during the surgery. Conclusion With the advantages of safety、minimal invasion and certain curative effect，holmium laser provide a new clinical method and has made this tool a versatile muli-purpose instrument for use in the endoscopic treatment of a wide of calculi in urinary system. It is worth promoting at the grass-roots hospital.

Key words：Holmium laser； Renal calculi； Ureteral calculi； Application

鈥激光是外科手術(shù)中較新穎的激光之一，被發(fā)現(xiàn)僅幾十年，已被廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)外科及腔內(nèi)泌尿外科。1995年，Bagley[1]首次報道了鈥激光以腔內(nèi)碎石器治療上尿路結(jié)石。鈥激光是有摻鈥鋁石榴石激光器產(chǎn)生的中紅外脈沖式激光，在低OH-的石英光纖中傳輸，波長為2120nm，較接近1940nm的吸收峰，水對其的吸收效果好，鈥激光進(jìn)入組織淺層即被吸收，組織穿透深度為0.5mm，熱損傷區(qū)域僅為0.5～1.0mm，對周圍組織損傷小。具有了切割組織、汽化、凝固和止血作用的鈥激光正處于這一波長。鈥激光生物組織作用機(jī)制之一是熱效應(yīng)，當(dāng)鈥激光與組織接觸時，產(chǎn)生的光能轉(zhuǎn)化為瞬時高熱使組織汽化，消融。另一作用機(jī)制被稱為摩西作用（Moses effect）[2]，即組織與激光未接觸時，激光瞬間釋放的能量轉(zhuǎn)化為高熱，使水不斷汽化為氣泡，隨著激光脈沖式發(fā)射，氣泡不斷擴(kuò)展和延伸，直至組織表面，激光束不是從水中，而是從氣泡中穿過，不被吸收，達(dá)到組織表面，發(fā)生作用。近年來，有條件的醫(yī)院在泌尿系結(jié)石的治療上廣泛應(yīng)用鈥激光，并積累了大量臨床經(jīng)驗。我院自2012年5月～2015年5月對腎、輸尿管結(jié)石患者行經(jīng)內(nèi)鏡鈥激光碎石治療，也積累了一些經(jīng)驗。本文基于筆者工作經(jīng)歷原因僅評價鈥激光在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床應(yīng)用和療效，探討手術(shù)操作技巧及并發(fā)癥的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①輸尿管結(jié)石組：輸尿管結(jié)石患者122例，男95例，女27例，年齡26～68歲，平均49歲，雙側(cè)18例，近段17例，中段39例，遠(yuǎn)段66例，多發(fā)者16例，結(jié)石直徑0.5～2.2cm，合并腎結(jié)石者9例。②腎結(jié)石組：腎結(jié)石患者56例，其中男36例，女20例，年齡20～75歲，平均46歲，鹿角形結(jié)石12例，7例為雙側(cè)，多發(fā)性結(jié)石22例。

1.2方法

1.2.1輸尿管結(jié)石組 患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道于患側(cè)輸尿管內(nèi)先逆行置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲引入F8德國狼牌輸尿管硬鏡，自操作孔內(nèi)插入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)功率為10～20J，光纖末端直接接觸結(jié)石表面，將結(jié)石完全粉碎，要求粉碎成<3mm細(xì)小顆粒，以便結(jié)石排出。術(shù)中灌注沖洗盡量低壓或取頭高腳低位，減少碎石的能量和頻率，采用套石藍(lán)固定結(jié)石，以免結(jié)石被沖入腎盂。進(jìn)鏡至腎盂碎石、回吸腎盂內(nèi)積水、通過輸尿管軟鏡碎石等方法可處理被推入腎盂的結(jié)石。結(jié)石停留時間較長的輸尿管部位可有粘膜水腫，甚至炎性息肉形成，因而不易發(fā)現(xiàn)被粘膜掩蓋的結(jié)石，此時適當(dāng)加大灌注壓力，輸尿管適度擴(kuò)張即可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，增生的息肉可用鈥激光，于蒂部切除。若結(jié)石較小者（<0.8cm），碎石后可不予以置雙J管；結(jié)石較大（>0.8cm），碎石后，留置雙J管，4～6w后拔除。

1.2.2腎結(jié)石組 通常采用連續(xù)硬膜外麻醉。在膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)然后俯臥位。采用B超或X線C臂機(jī)下定位。逆行輸尿管插管造影以顯示腎集合系統(tǒng)。超聲定位僅顯示腎盞，則先作腎盂穿刺注入造影劑，以利下一步X線定位穿刺目標(biāo)腎盞。對目標(biāo)腎盞明顯擴(kuò)張的，直接在超聲定位下穿刺。借助CT定位，就不需要術(shù)中造影或逆行插管，而直接向腎集合系統(tǒng)穿刺?；颊哂诮厥荒嫘兄萌隖6輸尿管導(dǎo)管，再取俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部墊一小枕，使患者感到舒適、腰背略成低拱狀。助手向留置的輸尿管導(dǎo)管持續(xù)體外注水，形成成人工“腎積水”，通過C臂X光機(jī)引導(dǎo)于第12肋下至第10肋間，腋后線與肩胛下角線交界區(qū)域選擇穿刺點，常選第11肋間腋后線與肩胛下角線之間的區(qū)域，以8號腎穿刺針進(jìn)行穿刺，通常為經(jīng)過腎皮質(zhì)距離結(jié)石最近的路徑進(jìn)入腎盞或腎盂，有液體從穿刺針鞘溢出，確認(rèn)進(jìn)入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，以6～8F筋膜擴(kuò)張器開始，以2F逐漸增大，每次推進(jìn)的深度保持一致，防止導(dǎo)絲折曲或推進(jìn)過深穿破腎盂，操作過程中間歇X線透視觀察。建立經(jīng)皮腎取石通道時，最后所需的腎瘺口擴(kuò)張管應(yīng)達(dá)到16～20F，連同通道鞘一起旋轉(zhuǎn)推入腎盂內(nèi)。經(jīng)通道鞘置入輸尿管鏡達(dá)腎內(nèi)，找到結(jié)石，接著以10～20WJ鈥激光將結(jié)石碎成可用灌注泵的水壓沖洗出或用取石鉗取出的眾多小結(jié)石。

2 結(jié)果

2.1輸尿管結(jié)石組 輸尿管結(jié)石組一期結(jié)石清除率95%（116/122）。其中，15例輸尿管下段結(jié)石患者行急診經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎絞痛有效緩解。2例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎，中止手術(shù)，留置雙J管引流，控制感染。4例因輸尿管嚴(yán)重扭曲、或輸尿管水腫狹窄、或開口異常未能置入輸尿管鏡。雙側(cè)輸尿管中下段結(jié)石者行一期同時碎石。如結(jié)石<0.8cm者，碎石后可不予留置雙J管；結(jié)石>0.8cm者，碎石后留置雙J管，4～6w后拔除。手術(shù)時間30～90min，平均40min，均無輸尿管穿孔發(fā)生。5例雙J管行輸尿管鏡拔除追蹤失誤處在于術(shù)后放置不當(dāng)或雙J管術(shù)后移位致雙J管遠(yuǎn)端未在膀胱內(nèi)。3例輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石行輸尿管結(jié)石碎石后留置輸尿管導(dǎo)管，通暢引流1w，再行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。4例輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石行一期同時碎石。

2.2腎結(jié)石組 腎結(jié)石組一期結(jié)石清除率91%（51/56）。其中，1例因鑄形結(jié)石和1例多發(fā)結(jié)石，建立雙通道取石；3例因結(jié)石不能一次取凈或出血所至視野不清，自腎盞置入雙J管達(dá)膀胱，自套管放置腎造瘺管，1w后再次取石；4例因腎積水不明顯，結(jié)石數(shù)目多而大、進(jìn)行了中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，取凈結(jié)石后，常規(guī)留置雙J管及F14～F16硅膠腎造瘺管，5～7d拔除腎造瘺管；術(shù)后仍有部分殘余結(jié)石者，配合體外沖擊波碎石術(shù)，雙J管1～2月內(nèi)拔除。手術(shù)時間60～170min，平均102min，術(shù)中估計出血量約40～140ml，平均65ml。

3 討論

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)操作要點、難點與輸尿管鏡檢查大致相同，操作過程中須注意如下情況：①術(shù)中灌注沖洗盡量低壓或采用頭高腳低位，減少碎石的能量和頻率，采用套石藍(lán)固定結(jié)石，以免結(jié)石回沖入腎盂。如果結(jié)石被推入腎盂，可進(jìn)鏡至腎盂碎石，或回吸腎盂內(nèi)積水，或更換軟鏡碎石；②結(jié)石粉碎可采用邊緣蠶食法、中央開洞法、或者側(cè)面開鑿法，上述任何一種方法，要以粉碎腎結(jié)石時不損傷粘膜，避免免引起出血、穿孔為關(guān)鍵；③如果結(jié)石停留時間較長，周圍粘膜可水腫，甚至炎性息肉形成，結(jié)石在增生粘膜包被下不易發(fā)現(xiàn)，此時可以適當(dāng)增加灌注壓力，輸尿管腔的擴(kuò)張逐漸時即可發(fā)現(xiàn)結(jié)石；④鈥激光光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂[3]。鈥激光能量選擇以10～20J為宜，要將結(jié)石完全粉碎，至少要將結(jié)石粉碎到<3mm以下大小利于順利排出為宜；⑤如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為膿腎，應(yīng)及時停止手術(shù)，留置雙J管通暢引流，感染控制后行二期手術(shù)治療。

對于應(yīng)用解痙、止痛等保守治療措施后效果不明顯的輸尿管結(jié)石致腎絞痛患者或腎積水較重患者行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光急診碎石術(shù)，其療效明顯。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石對于于孕婦和兒童同樣適用。國內(nèi)外先后有關(guān)于鈥激光碎石術(shù)治療孕婦尿路結(jié)石的研究報告。Watterson[4]等對平均妊娠期22w、保守治療無效的有癥狀尿路結(jié)石患者行輸尿管鏡鈥激光碎石，結(jié)石清除率89%，且無產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生。在國內(nèi)，黃建偉等[5]采用經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療孕婦輸尿管結(jié)石20例，15例1次碎石成功，5例部分結(jié)石碎片被沖入腎孟，放置雙J管輸液沖洗后結(jié)石排凈；未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，療效滿意。同樣，有國內(nèi)外文獻(xiàn)報道顯示，鈥激光碎石術(shù)也可安全有效的對兒童尿路結(jié)石進(jìn)行治療。Dogan等[6]對33名平均年齡在6.2歲的兒童分別以F7.5/9/10輸尿管硬鏡對輸尿管下段結(jié)石行鈥激光碎石，結(jié)石清除率82%（27/33）。朱黎等[7]使用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療8例兒童上尿路結(jié)石，碎石成功率為87.5%（7/8），總結(jié)石清除率為87.5%（7/8），平均手術(shù)時間為48min（15～89min），術(shù)后住院時間平均3d（2～7d），并發(fā)癥少。候智[8]對6例兒童下尿路結(jié)石行膀胱鏡下鈥激光碎石，結(jié)果所有病例碎石均一次成功，無并發(fā)癥。Cuda等[9]甚至用半硬輸尿管鏡經(jīng)射精管將精囊結(jié)石以鈥激光粉碎。

國內(nèi)經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)，由吳開俊等率先提出并運用于臨床[10]。該術(shù)式用纖細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡進(jìn)行操作，擴(kuò)張的取石通道為16～20F，比標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石通道（一般為30～36F）明顯縮小。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotipsy，PCNL）使得術(shù)后腎出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷、術(shù)后漏尿、對腎皮質(zhì)的損傷以及腎周血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能大為降低[11]。經(jīng)過多年的臨床實踐，李遜等[12]提出了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally-invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）。

PCNL成功的關(guān)鍵是操作過程中穿刺點的選擇和造瘺通道的建立。可建兩條或三條穿刺造瘺通道處置鹿角形結(jié)石或多個位置的結(jié)石。通道建立后，首先要明確無明顯的活動性出血才能進(jìn)行取石操作。留置斑馬導(dǎo)絲在取石過程中非常重要。采用先置入斑馬導(dǎo)絲后進(jìn)行輸尿管鏡鈥激光碎石方法可以減少輸尿管結(jié)石在碎石過程中回縮，從而大大增加輸尿管結(jié)石碎石幾率，減少術(shù)后再次體外碎石幾率，提高手術(shù)質(zhì)量[13]。操作時，助手固定好工作鞘和導(dǎo)絲，防止滑動脫出，辨明粘膜和結(jié)石再進(jìn)行取石，不盲目鉗夾，避免意外損傷和出血。輸尿管鏡可進(jìn)入擴(kuò)張的腎盂、腎盞，甚至輸尿管上段，再通過鈥激光碎石。入鏡再次檢視腎盂和各腎盞，沖洗、鉗取殘留小結(jié)石及血凝塊。碎石后再次進(jìn)行X線檢查，已確定雙J管放置正確以及結(jié)石已經(jīng)被清除干凈。手術(shù)結(jié)束時，留置腎造瘺管起到壓迫穿刺通道、引流腎集合系統(tǒng)、減少術(shù)后出血和尿外滲、方便再次處理殘余結(jié)石的作用，而不會增加患者痛苦和住院時間；對腎游離度大、腎積水嚴(yán)重、肥胖者或穿刺通道出血者，采用帶氣囊腎造瘺管，可有效地避免腎造瘺管脫出，通過壓迫作用更好的止血。

4 結(jié)論

鈥激光具備以下性能：①精確的切割；②優(yōu)良的凝固特性；③方向性好；④能量較易被介質(zhì)吸收，組織穿透性弱，使用更安全，這使得它成為一種倍受青睞的多用途手術(shù)激光。

鈥激光治療泌尿系結(jié)石時具有以下兩個重要特點：①它對胱氨酸、草酸鈣、尿酸、磷酸鈣、黃嘌呤等各種成分的結(jié)石均能有效粉碎；②鈥激光光纖是可彎曲的，可以通過硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，也可以通過軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石，方便實用，可操作行強，所以，鈥激光具有安全、微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點，為泌尿系結(jié)石治療提供了新的可靠手段。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展、泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)不斷提高和手術(shù)經(jīng)驗不斷的豐富，鈥激光在泌尿系結(jié)石治療方面將具有更廣闊的應(yīng)用前景，值得在有條件的基層醫(yī)院大力推廣。

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