四肢皮膚復(fù)合組織缺損應(yīng)用游離胸臍皮瓣和股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的效果觀察

蔡正強(qiáng)

【摘要】 目的：探析四肢皮膚缺損應(yīng)用游離胸臍皮瓣和股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的效果。方法：選取本院2010年3月-2015年3月收治48例四肢皮膚復(fù)合組織缺損患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組24例。A組應(yīng)用游離胸臍皮瓣進(jìn)行修復(fù)，B組應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。比較兩組患者的皮瓣成活率、二期手術(shù)修整率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組皮瓣成活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組二期手術(shù)修整率為8.3%，明顯低于B組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，明顯低于B組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸臍皮瓣應(yīng)用于四肢皮膚缺損中皮瓣成活率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，外觀良好，臨床應(yīng)用價值高。

【關(guān)鍵詞】 四肢皮膚復(fù)合組織缺損； 胸臍皮瓣； 股前外側(cè)皮瓣； 修復(fù)

【Abstract】 Objective：To explore the effect of free thoracic umbilical flap and anterolateral thigh flap in the repair of skin defect of limbs.Method：48 patients with complex tissue defect of skin of the limbs who were admitted to our hospital from March 2010 to March 2015 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into the group A and the group B，24 cases in each group.The group A adopted the free thoracic umbilical flap for repair，while the group B adopted the free anterolateral thigh flap for repair.The survival rate of flaps，repair rate of the two-stage operation and the incidence rate of complications between the two groups were compared.Result：The comparison of the survival rate of flaps between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The repair rate of two-stage operation in the group A was 8.3%，which was significantly lower than 33.3% in the group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence rate of complications in the group A was 8.3%，which was significantly lower than 33.3% in the group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The survival rate of skin flaps after application of thoracic umbilical flaps in skin defect of extremities is high，and with less postoperative complications and good appearance，which is worthy of high clinical application value.

【Key words】 Complex tissue defect of skin of the limbs； Thoracic umbilical flap； Anterolateral thigh flap； Repair

First-authors address：Dongguan Guangji Hospital of Guangdong Province，Dongguan 523690，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.022

隨著現(xiàn)代社會交通及工業(yè)的快速發(fā)展，復(fù)雜暴力及高能量骨折發(fā)生率逐漸升高，所引發(fā)肢體創(chuàng)傷與皮膚缺損也隨之增多。四肢為皮膚缺損常見部位，臨床治療以手術(shù)修復(fù)為主[1]，若伴隨骨、關(guān)節(jié)外露及神經(jīng)或血管損傷，則皮膚缺損的修復(fù)難度將會增加，而所用修復(fù)皮瓣的選擇對手術(shù)效果有較大影響。外傷性四肢皮膚缺損患者骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管及神經(jīng)外露幾率高，游離植皮的修復(fù)效果并不理想[2]，因此臨床多采用皮瓣移植對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。隨著顯微外科血管吻合技術(shù)不斷進(jìn)步，四肢創(chuàng)面游離皮瓣移植修復(fù)方法逐漸增多，其中以胸臍皮瓣、股前外側(cè)皮瓣較為常用[3]。本文以本院收治四肢皮膚復(fù)合組織缺損患者為例，探析四肢皮膚缺損應(yīng)用游離胸臍皮瓣和股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年3月-2015年3月

收治的48例四肢皮膚缺損患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組24例。A組中，男15例，女9例；年齡15～68歲，平均（35.6±9.6）歲；缺損部位：上肢7例，下肢

17例；創(chuàng)面（23×9～36×11）cm2。B組中，男14例，

女10例；年齡19～66歲，平均（35.8±9.4）歲；缺損部位：上肢8例，下肢16例；創(chuàng)面（22×8～34×11）cm2。

兩組患者的年齡、性別、部位及創(chuàng)面大小等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組應(yīng)用游離胸臍皮瓣進(jìn)行修復(fù)：首先處理創(chuàng)面并加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，嚴(yán)重感染者需用1∶5000高錳酸鉀溶液浸浴，有分泌物的行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。彩色多普勒超聲探查受區(qū)血管脛前動脈及供區(qū)血管旋股外側(cè)動脈降支的血管通暢度等情況。氣管插管全麻，分兩組進(jìn)行，一組徹底清創(chuàng)，一組制備皮瓣。肥皂水洗刷創(chuàng)面，鹽水、雙氧水交替清洗3次后用浸有稀釋碘伏血墊覆蓋創(chuàng)面10 min左右，常規(guī)消毒鋪巾。依據(jù)術(shù)前血管造影情況對受區(qū)可用血管進(jìn)行解剖，患者取仰臥位，以臍下3 cm、旁開腹中線2 cm至肩胛骨下角連線為軸設(shè)計皮瓣形狀，以免盲目手術(shù)造成臍旁穿支損傷。皮瓣上達(dá)側(cè)胸部第5肋間、下至臍下10 cm，后達(dá)腋后線。先將皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)緣切開，由腹外斜肌筋膜進(jìn)行淺面分離，由遠(yuǎn)端向近端將皮瓣掀起。距腹直肌前鞘外側(cè)緣2 cm左右處，可見2～3支臍旁血管穿支進(jìn)入皮瓣，以較粗的1～2支作為皮瓣軸位血管。切開腹直肌外側(cè)緣，讓腹直肌前鞘顯露，將其向內(nèi)拉，于肌肉后側(cè)找到腹壁下血管入點(diǎn)并游離血管。皮瓣胸壁端切開并向臍部掀起至腹直肌外緣2 cm左右處血管蒂切斷并吻合血管。以雙腹壁下血管為例，需仔細(xì)解剖分離讓所選用穿支保持與1個腹壁下血管的連續(xù)性。

1.2.2 B組 B組應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)：清創(chuàng)步驟同A組，設(shè)計皮瓣為髂前上棘致髕骨外上緣連線，在連線中點(diǎn)至腹股溝中點(diǎn)作第二條連線，作為旋股外側(cè)動脈降支體表投影，髂前上棘至髕骨外上緣中點(diǎn)為第一皮動脈傳出點(diǎn)。皮瓣形態(tài)以比創(chuàng)面長、寬各大出2、3 cm為宜。大腿外側(cè)切開皮膚，股外側(cè)肌及股直肌間將旋股外側(cè)動脈降支暴露出來，將皮瓣上端皮膚切開以分離股前外側(cè)皮神經(jīng)，深筋膜由髂前上棘下外3 cm處穿出，進(jìn)入皮下并向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，沿旋股外側(cè)動脈向近端對游離血管進(jìn)行分離，血管蒂保留10 cm左右。將血管切斷并與受區(qū)動靜脈吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的皮瓣成活率與二期手術(shù)修整率、并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括皮瓣壞死、供區(qū)脂肪液化、創(chuàng)面塌陷、股四頭肌疲勞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣成活率與二期手術(shù)修整率比較 兩組皮瓣成活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組二期手術(shù)修整率為8.3%，明顯低于B組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩種皮瓣修復(fù)方法真實(shí)病例術(shù)前、術(shù)后效果對照 下圖1、2、3、4依次為股前外側(cè)皮瓣修復(fù)患者術(shù)前、術(shù)后以及胸臍皮瓣修復(fù)患者術(shù)前、術(shù)后。

3 討論

人體四肢部位軟組織少，受到外傷極易導(dǎo)致結(jié)構(gòu)外露及皮膚缺損，修復(fù)不及時會引起感染而影響肢體功能的恢復(fù)[4]。皮瓣修復(fù)為四肢缺損有效治療方法，已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用。其中皮瓣的選取與皮瓣成活率及術(shù)后并發(fā)癥之間均有重要聯(lián)系[5-6]，因此需慎重選擇。

本研究將游離皮瓣（胸臍皮瓣）及游離肌皮瓣（股前外側(cè)皮瓣）修復(fù)四肢皮膚缺損的效果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，兩組皮瓣成活率接近，但胸臍皮瓣組二期手術(shù)修整率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、8.3%，均明顯低于B組的33.3%、33.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示胸臍皮瓣修復(fù)在四肢皮膚缺損中的修復(fù)效果更佳。股前外側(cè)皮瓣自從用于組織缺損修復(fù)并取得滿意效果后形態(tài)得到不斷改進(jìn)、皮瓣大小不斷擴(kuò)大[7]。傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣在頭頸部軟組織及四肢皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用會對外觀甚至功能造成影響[8]，隨著臨床應(yīng)用的廣泛，有臨床研究發(fā)現(xiàn)去除部分脂肪顆粒后皮瓣修薄效果更佳[9]，且多存在股前外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)后皮瓣有感覺，外觀與胸臍皮瓣相比也更佳。但不可忽視，旋股外側(cè)動脈解剖變異較多，包括肌皮支位置、數(shù)量等，因此易受其他血管肌皮支干擾，部分還可能出現(xiàn)股外側(cè)肌內(nèi)折疊狀行走情況，增加了游離肌皮穿支的困難[10-11]。此外，肥胖患者皮瓣多臃腫，術(shù)后常需行二次手術(shù)予以整形，以確保美觀度[6]。與股前外側(cè)皮瓣相比，胸臍皮瓣血管蒂更長，在大面積損傷中更適用，腹部下動脈管徑粗，皮瓣有著豐富血供，移植后具有較強(qiáng)的抗感染能力，更利于缺損處創(chuàng)面的愈合[12-13]。而血管變異率低、并發(fā)癥少為胸臍皮瓣最大優(yōu)勢，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，治療方法的安全性得到提高。也有研究提出，胸臍皮瓣血運(yùn)豐富，成活率高，可防止二次斷蒂，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，更利于創(chuàng)面的恢復(fù)與四肢的活動[14-15]。此外，胸臍皮瓣移植過程中不需對肌肉進(jìn)行切取，因此手術(shù)對供區(qū)功能的影響明顯減輕[16]。此外，雖然皮瓣較厚，但切取較為容易，因此厚度的控制更為容易，可改善術(shù)后外觀，二期手術(shù)修復(fù)整形率因此得以大幅降低[17]。本研究還體會到，四肢皮膚缺損修復(fù)手術(shù)的進(jìn)行需把握手術(shù)時機(jī)，并控制創(chuàng)面感染情況。對受區(qū)進(jìn)行徹底止血從而防止皮瓣受到血腫形成的壓迫。皮瓣切取為手術(shù)難點(diǎn)，需予以重視。寬度超過8 cm皮瓣供區(qū)應(yīng)植皮，不勉強(qiáng)縫合[18]，密切留意瘢痕增生、局部疼痛、股四頭肌功能障礙、創(chuàng)口遷延不愈等并發(fā)癥并及時予以處理。

綜上所述，胸臍皮瓣在四肢皮膚缺損中的應(yīng)用具有較高皮瓣成活率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，外觀良好，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]楊科躍，周丹亞，潘佳棟，等.游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（1）：17-21.

[2]韓雪昆，王愛國，楊文貴，等.篩網(wǎng)狀全厚皮片移植聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療四肢皮膚缺損[J].臨床骨科雜志，2012，15（4）：450-451，454.

[3]李劍強(qiáng).靜脈動脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面的前瞻性臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（12）：62-64.

[4]王仲鋒，劉洋，張松，等.即時擴(kuò)張皮瓣修復(fù)四肢小面積皮膚缺損的效果[J].臨床骨科雜志，2011，14（1）：42-44.

[5]丁凌志，徐佳.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在外傷性皮膚缺損中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2012，15（4）：478.

[6]蘇振國，邱悅，張長丹.VSD聯(lián)合闊筋膜張肌肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)治療大粗隆壓瘡的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（16）：28-31.

[7]隋海明，叢海波，翟建國，等.大面積股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計與切?。焊?8例報告[J].中華顯微外科雜志，2014，37（2）：143-146.

[8]崔西龍，李章華，方濤，等.封閉負(fù)壓吸引治療四肢創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2010，18（5）：299-301.

[9]張全榮，芮永軍，薛明宇，等.大隱靜脈移植修復(fù)四肢主干血管缺損的治療體會[J].中國矯形外科雜志，2012，20（22）：2102-2104.

[10]壽建國，張繼東.不帶筋膜一期修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)四肢遠(yuǎn)端軟組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：93-94.

[11]孟國成，隆波，蘆曉剛，等.股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢遠(yuǎn)端軟組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（8）：750-751.

[12]彭艷斌，萬圣祥，肖穎鋒，等.游離股前外側(cè)穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（3）：324-326.

[13]余貴英，馮雪，羅曉櫻，等.股前外側(cè)肌游離皮瓣修復(fù)小腿大面積軟組織缺損圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（6）：548-550.

[14]王金龍，徐斌，王兵，等.股前外側(cè)穿支皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（28）：192.

[15]王寶云，孫廣峰，王達(dá)利，等.游離股前外側(cè)皮瓣在四肢復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（9）：539-541.

[16]許永先，鄒旭，朱澤藝，等.指背皮支鏈皮瓣修復(fù)末節(jié)手指缺損創(chuàng)面[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（22）：125.

[17]貝朝涌，王銳英，李強(qiáng)，等.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合植皮術(shù)治療四肢皮膚軟組織感染性缺損[J].山東醫(yī)藥，2010，50（14）：11-12.

[18]楊超，邢新，徐建國，等.拱頂石穿支島狀皮瓣在皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2014，30（1）：10-13.

（收稿日期：2015-08-07）（本文編輯：歐麗）