北京商業(yè)健康險發(fā)展提速

何佳艷

近日，北京市人民政府正式發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》）。提出了北京市加快發(fā)展商業(yè)健康保險的總體目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和政策措施。

《實(shí)施意見》在落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）要求的基礎(chǔ)上，立足首都城市戰(zhàn)略定位和發(fā)展實(shí)際，對發(fā)展目標(biāo)、豐富產(chǎn)品服務(wù)、參與醫(yī)保建設(shè)、提升自身能力、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境等方面提出明確要求。這是當(dāng)前和今后一個時期北京商業(yè)健康保險發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。

新政出臺正當(dāng)其時

談到《實(shí)施意見》的出臺背景，北京市保監(jiān)局副局長羅青表示， 《實(shí)施意見》的出臺是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，促進(jìn)首都社會和諧穩(wěn)定的戰(zhàn)略選擇。改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)快速發(fā)展，隨之而來的人口老齡化、城鎮(zhèn)化、市民生活方式的改變及健康認(rèn)識的提高等使得社會對健康需求日益突出。保險業(yè)與養(yǎng)老、醫(yī)療、健康等各個大產(chǎn)業(yè)相連接，是經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下社保體系的新支柱，是完善社會風(fēng)險管理體制的有效機(jī)制。在此背景下《實(shí)施意見》出臺，提出了更好地運(yùn)用商業(yè)保險化解社會風(fēng)險，形成政府、社會以及個人共擔(dān)健康醫(yī)療風(fēng)險的格局，順應(yīng)了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢。

《實(shí)施意見》的出臺是助推首都經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效、轉(zhuǎn)型升級的現(xiàn)實(shí)需要。發(fā)展商業(yè)健康保險，擴(kuò)大產(chǎn)品供給、提升服務(wù)水平，不僅可以有效滿足人民群眾基本醫(yī)療保障之上更高層次的健康保障需求，更能有效帶動健康管理、康復(fù)護(hù)理等上下游產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)調(diào)發(fā)展，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)健康醫(yī)療資源的合理配置，提升產(chǎn)業(yè)競爭力。發(fā)展商業(yè)健康保險，是經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，助推首都經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效、轉(zhuǎn)型升級的重要手段之一。

《實(shí)施意見》的出臺是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，可以與基本醫(yī)保形成合力，進(jìn)一步夯實(shí)由基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等有機(jī)銜接的多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)將充分發(fā)揮其技術(shù)和人才優(yōu)勢，在醫(yī)療費(fèi)用管控、降低醫(yī)療成本、提升服務(wù)效率等方面發(fā)揮積極的作用。

三舉措力挺商業(yè)健康險

《實(shí)施意見》明確提出了未來五年商業(yè)健康保險業(yè)的發(fā)展目標(biāo)，即到2020年，基本建成與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人民群眾需求相適應(yīng)，市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務(wù)方式多元、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，全市商業(yè)健康保險保費(fèi)收入比2014年底翻兩番，人均保費(fèi)達(dá)到2500元。商業(yè)健康險賠付支出占本市衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯提高，成為本市醫(yī)療保障體系的重要支柱。

羅青表示，制定這一目標(biāo)，主要基于兩方面考慮：一是商業(yè)健康保險是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要組成部分。2015年，北京商業(yè)健康保險保費(fèi)收入占全行業(yè)保險保費(fèi)收入的17%；而在歐美成熟市場，這一比例通常為30%。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、醫(yī)療保障體系的不斷完善以及人們健康意識的普遍提高，商業(yè)健康保險發(fā)展具有巨大空間。

二是商業(yè)健康保險的功能作用能夠充分發(fā)揮。2005年至2015年，北京市健康險保費(fèi)收入年均增速接近25%，近三年的增速更是高達(dá)32%、41.2%和63.1%，2020年北京健康保險保費(fèi)收入將達(dá)到600億元。按照北京市人口控制目標(biāo)，屆時人均保費(fèi)將超過2500元，商業(yè)健康保險在國民經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用將得到有效發(fā)揮。

在產(chǎn)品鏈條上，《實(shí)施意見》提出發(fā)展多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險，積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，積極開發(fā)面向老年人、殘疾人等人群的健康保險產(chǎn)品；完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展手術(shù)意外保險、麻醉意外保險等醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險；支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。

在服務(wù)社會上，《實(shí)施意見》提出，推動商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）提出：“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！薄秾?shí)施意見》對各類醫(yī)保經(jīng)辦提出了新的要求，即總結(jié)完善本市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險；加大政府購買力度，穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險參與農(nóng)村居民新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，積極推廣包括“共保聯(lián)辦”等多種合作模式，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用方面的作用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩还膭罡黝愥t(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專屬的健康保險產(chǎn)品。

在自身建設(shè)上，《實(shí)施意見》提出，提升商業(yè)健康保險管理能力和服務(wù)水平。《實(shí)施意見》重視商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展，特別提到了建立本市健康保險行業(yè)服務(wù)評價指標(biāo)體系，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平；加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升經(jīng)辦基本醫(yī)保和承辦大病保險的專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平，支持北京保險業(yè)與天津、河北保險業(yè)開展交流合作，推動形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險服務(wù)體系；提升信息化建設(shè)水平，持續(xù)推進(jìn)北京健康保險信息平臺建設(shè)，探索編制本市疾病發(fā)生率表和費(fèi)用損失率表，支持北京健康保險信息平臺與本市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

業(yè)內(nèi)人士評兩大看點(diǎn)

有保險業(yè)內(nèi)人士評價，《實(shí)施意見》有兩大看點(diǎn)。

一是醫(yī)療責(zé)任險將覆蓋全市三甲醫(yī)院?！秾?shí)施意見》提出，要擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)本市三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面參保，提高二級及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率，積極鼓勵、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。

北京保監(jiān)局產(chǎn)險處副處長李湛表示，從北京往年試點(diǎn)醫(yī)責(zé)險的實(shí)踐來看，醫(yī)責(zé)險在化解醫(yī)患糾紛，提升醫(yī)務(wù)工作者的安全意識等方面發(fā)揮了積極正面的作用。從2005年到2015年年底，北京市保險公司累計(jì)為6163家（次）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了超過56億元的風(fēng)險保障。保險公司參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理的醫(yī)患糾紛中，近七成得到了妥善解決。

在醫(yī)責(zé)險之外，《實(shí)施意見》還鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展手術(shù)意外保險、麻醉意外保險等醫(yī)療意外保險，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。

看點(diǎn)之二是京津冀保險監(jiān)管將協(xié)同合作，形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險服務(wù)體系。羅青表示，將大力支持北京保險業(yè)與天津、河北保險業(yè)開展交流合作，推動形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險服務(wù)體系。未來，將發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，提供產(chǎn)品咨詢、保單查詢、投訴受理等全方位服務(wù)。