王國(guó)棟

（人力資源與社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司 北京 100013）

中美醫(yī)療監(jiān)管比較研究

王國(guó)棟

（人力資源與社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司 北京 100013）

中美兩國(guó)在醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)生管理等方面存在諸多差異，這些差異決定了兩國(guó)在醫(yī)療監(jiān)管體制、理念、內(nèi)容和方式等方面有所不同。美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管制度與聯(lián)邦制密切相關(guān)，立法與行政，聯(lián)邦與州政府之間的責(zé)任和界限比較清晰，重視醫(yī)療行業(yè)自治，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)力量引導(dǎo)。相比之下，中國(guó)醫(yī)療監(jiān)管更加強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和垂直管理，法律監(jiān)管相對(duì)滯后，政府定位不清，行業(yè)組織獨(dú)立性不強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的引導(dǎo)性作用發(fā)揮得不夠。

醫(yī)療監(jiān)管；醫(yī)療行業(yè)；自律

醫(yī)療與個(gè)人健康密切相關(guān)，醫(yī)療行業(yè)具有知識(shí)技術(shù)密集、信息不對(duì)稱(chēng)、需求彈性小等顯著特點(diǎn)，醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，離不開(kāi)適度的政府管制。鑒于美國(guó)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展歷史較長(zhǎng)，形成了較為完備的監(jiān)管體制和完善的醫(yī)療行業(yè)法律體系。本文以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)管分析為重點(diǎn)，對(duì)中美兩國(guó)醫(yī)療監(jiān)管進(jìn)行比較研究，以期對(duì)中國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管改革提供借鑒。

1 美國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管體制

從美國(guó)醫(yī)療發(fā)展歷史看，醫(yī)院或者醫(yī)生的出現(xiàn)早于美國(guó)國(guó)家或者政府。政府作為后來(lái)者，尊重醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)存在的正式或者非正式的習(xí)慣和約定，是醫(yī)療行業(yè)演變的客觀規(guī)律，這在美國(guó)歷屆醫(yī)療改革中表現(xiàn)得尤為明顯?？傮w來(lái)看，美國(guó)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的立法或者監(jiān)管呈現(xiàn)趨緊的態(tài)勢(shì)；從醫(yī)療監(jiān)管的主體看，美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管呈現(xiàn)出政府和非政府組織并存的狀態(tài)。

1.1 特點(diǎn)

美國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管與其聯(lián)邦體制密切關(guān)聯(lián)，主要有以下四個(gè)顯著特點(diǎn)：

圖1 美國(guó)醫(yī)院監(jiān)管環(huán)境

1.1.1 法律完備，權(quán)責(zé)明晰。表現(xiàn)為“兩個(gè)明確”：一是立法權(quán)限歸屬明確。醫(yī)療法律由國(guó)會(huì)討論制定，涵蓋整個(gè)醫(yī)療制度的結(jié)構(gòu)框架、監(jiān)管體制、政府預(yù)算等。盡管醫(yī)療法律制定的時(shí)代背景不同，但經(jīng)過(guò)歷史磨合，形成了較為完整的法律體系。比較重要的醫(yī)療法律包括“公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)法案（1944）”“社會(huì)保障法（1965）”“醫(yī)療保健組織法案（1973）”“全國(guó)醫(yī)療規(guī)劃和資源發(fā)展法案（1974）”“聯(lián)邦醫(yī)保處方藥品法案（2003）”等。州議會(huì)負(fù)責(zé)本州醫(yī)療立法，對(duì)本州內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管。二是立法機(jī)構(gòu)與行政機(jī)構(gòu)監(jiān)管責(zé)任明確。立法機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療法律，政府部門(mén)負(fù)責(zé)執(zhí)行。同時(shí)，在國(guó)會(huì)立法框架內(nèi)，政府部門(mén)可制定技術(shù)上的執(zhí)行細(xì)節(jié)，作為行政法規(guī)，也具有法律效力。

1.1.2 分級(jí)監(jiān)管，密切配合。聯(lián)邦政府與州政府按照法律規(guī)定，分別監(jiān)管，既獨(dú)立，又相互配合。在聯(lián)邦層面，具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)是聯(lián)邦政府醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)部（簡(jiǎn)稱(chēng)HHS，是美聯(lián)邦政府最主要的醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管部門(mén)）；在州一級(jí)，主要由州醫(yī)療健康部門(mén)負(fù)責(zé)；在地方層面，由醫(yī)療和環(huán)境衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)。其中，州政府對(duì)醫(yī)療人員的監(jiān)管主要通過(guò)嚴(yán)格管理醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的執(zhí)業(yè)許可和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，如負(fù)責(zé)審查醫(yī)療人員的資格調(diào)查、考試、執(zhí)照、繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)、處罰等。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要通過(guò)管理許可證進(jìn)行。

1.1.3 注重發(fā)揮非政府組織作用。截至2012年底，全美共有150多萬(wàn)個(gè)非營(yíng)利組織，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)占12%。美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中最有影響力的四大行業(yè)組織是：代表醫(yī)生的美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA），代表醫(yī)院的美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA），代表醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（AHIP），代表制藥行業(yè)的美國(guó)藥物研究和制造商協(xié)會(huì)（PhRMA）。這四個(gè)組織被稱(chēng)為美國(guó)醫(yī)療行業(yè)組織中的四大金剛，在醫(yī)療政策領(lǐng)域具有舉足輕重的地位，是醫(yī)療行業(yè)自我管理的重要力量。最典型的是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)，它的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)院認(rèn)證，其認(rèn)證結(jié)果是醫(yī)院納入聯(lián)邦醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的重要標(biāo)準(zhǔn)。從客觀效果看，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)對(duì)規(guī)范醫(yī)院流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到了積極作用。

1.1.4 注重發(fā)揮市場(chǎng)引導(dǎo)作用。聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助總局（簡(jiǎn)稱(chēng)CMS）在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)占有重要地位。截至2015年7月底，CMS出資并直接管理5500多萬(wàn)聯(lián)邦醫(yī)保受益人的醫(yī)療保險(xiǎn)。2013年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生總支出為2.9萬(wàn)億美元，大約占GDP的17.4%，人均衛(wèi)生總支出為9255美元。其中，健康保險(xiǎn)占到衛(wèi)生總支出的72%（聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助占40%，私人健康保險(xiǎn)占32%）。對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生而言，CMS是最大的付費(fèi)方，其制定的費(fèi)率既是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，也是影響醫(yī)療服務(wù)提供方收益的重要因素，并逐步演化為聯(lián)邦政府以市場(chǎng)手段管理醫(yī)療服務(wù)的重要機(jī)制。

2 中美醫(yī)療監(jiān)管比較分析

中國(guó)和美國(guó)的醫(yī)療體制差異較大，比如在醫(yī)療體系方面，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私立醫(yī)院為主，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)；中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)院為主，醫(yī)生屬于醫(yī)院的職工，不能完全自由執(zhí)業(yè)。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，美國(guó)實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)制度，中國(guó)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些制度上的差異決定了兩國(guó)在醫(yī)療監(jiān)管體制、理念和方式上必然存在較大差異。

2.1 監(jiān)管體制不同

如前所述，美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管體制與聯(lián)邦制密切相關(guān)，立法與行政分離，聯(lián)邦與地方分離，呈現(xiàn)出分級(jí)管理的特點(diǎn)。聯(lián)邦、州和地方政府監(jiān)管的內(nèi)容不同，監(jiān)管職責(zé)明確，監(jiān)管部門(mén)統(tǒng)一，監(jiān)管效率較高（見(jiàn)圖1）。

中國(guó)醫(yī)療監(jiān)管體制有兩個(gè)顯著特征：一是政府主導(dǎo)，垂直管理。即政府以強(qiáng)有力的方式對(duì)整個(gè)醫(yī)療管理施加影響，且中國(guó)醫(yī)療監(jiān)管體制以政府為主導(dǎo)，在組織結(jié)構(gòu)上實(shí)施自上而下的垂直管理體制。二是多頭管理，職能交叉。例如除衛(wèi)計(jì)委、中醫(yī)藥局、食品藥品監(jiān)管總局負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)人員、藥品等的準(zhǔn)入與醫(yī)療安全和質(zhì)量、藥品質(zhì)量安全外，發(fā)改委，商務(wù)部，人社部等部門(mén)還分別負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等。另外，教育部負(fù)責(zé)高等院校附屬醫(yī)院的管理，軍隊(duì)衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)軍隊(duì)醫(yī)院的管理等。

2.2 監(jiān)管理念，內(nèi)容不同

美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管有三個(gè)顯著特征：一是法律公開(kāi)透明，自由裁量權(quán)較小。醫(yī)療監(jiān)管法律、法規(guī)、執(zhí)行細(xì)則全部公開(kāi)透明，政府部門(mén)的自由裁量權(quán)不大，幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生都要聘請(qǐng)專(zhuān)門(mén)的律師負(fù)責(zé)相關(guān)法律事務(wù)。醫(yī)療監(jiān)管法律比較完善；既有原則，也有細(xì)則，既有框架，也有操作。二是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管為重點(diǎn)。包括醫(yī)院規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)照、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目的控制、監(jiān)督檢查醫(yī)院質(zhì)量等。美國(guó)醫(yī)院評(píng)估主要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，而非床位數(shù)或大型醫(yī)療設(shè)備數(shù)量，也不分等級(jí)。政府不直接管理醫(yī)院，醫(yī)院由投資者自主經(jīng)營(yíng)，不隸屬于任何部門(mén)管理，即使公立醫(yī)院也同樣由醫(yī)院自主管理，實(shí)行董事會(huì)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。三是監(jiān)管?chē)?yán)格，處罰嚴(yán)厲。美國(guó)對(duì)醫(yī)院規(guī)模，包括床位和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置都有嚴(yán)格的規(guī)定。一般醫(yī)院床位數(shù)在200張左右，最大的綜合性醫(yī)院也不超過(guò)1000張。一些州明確規(guī)定，公立醫(yī)院增加床位或者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備超過(guò)420萬(wàn)美元，必須經(jīng)過(guò)州政府審批。

與之相比，中國(guó)醫(yī)療監(jiān)管比較滯后：一是法律尚不完備。對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，主要依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理辦法》。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，主要根據(jù)1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》?？傮w而言，立法相對(duì)較粗，有較大的變通空間，自由裁量權(quán)大。二是政府監(jiān)管角色錯(cuò)位。衛(wèi)生行政部門(mén)是公立醫(yī)院實(shí)際的所有者，同時(shí)又是監(jiān)管者；既是“運(yùn)動(dòng)員”（辦醫(yī)院），又是“裁判員”（管醫(yī)院），監(jiān)管效果大打折扣，也有違公平和效率原則。

2.3 監(jiān)管手段不同

美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管重視發(fā)揮市場(chǎng)引導(dǎo)作用和行業(yè)自律，而中國(guó)重視行政監(jiān)管或者行政管理，較少重視市場(chǎng)引導(dǎo)作用。在中國(guó)，政府和市場(chǎng)界限不清晰，醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展不充分；行業(yè)協(xié)會(huì)獨(dú)立性不強(qiáng)。

3 美國(guó)醫(yī)療監(jiān)管對(duì)中國(guó)的啟示

筆者認(rèn)為，美國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管對(duì)中國(guó)醫(yī)療監(jiān)管具有以下幾點(diǎn)啟示∶

一是法律是監(jiān)管的基礎(chǔ)，應(yīng)完善監(jiān)管法律體系，依法加強(qiáng)監(jiān)管。法律應(yīng)盡可能詳盡周全，凡是法律明確規(guī)定的，政府不宜再另行制定政策或細(xì)則，減少或杜絕自由裁量權(quán)和尋租空間。

二是處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療市場(chǎng)的主體，政府不宜直接介入醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。政府要從具體的醫(yī)療管理中脫離出來(lái)，衛(wèi)生行政部門(mén)要轉(zhuǎn)變政府職能，從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，注重在行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定和監(jiān)管等方面發(fā)揮作用。

三是重視發(fā)揮行業(yè)自我監(jiān)管。培育并充分發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)師學(xué)會(huì)等社會(huì)組織作用，凡是社會(huì)組織能夠承擔(dān)的，應(yīng)及時(shí)交給其管理的同時(shí)，依法加強(qiáng)監(jiān)管。

四是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)引導(dǎo)作用。目前，中國(guó)全民醫(yī)保初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)療市場(chǎng)中的最大購(gòu)買(mǎi)方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保已經(jīng)占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的50%以上，因此，醫(yī)?？梢猿浞职l(fā)揮第三方購(gòu)買(mǎi)的優(yōu)勢(shì)：通過(guò)談判確定藥品和醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)支付方式改革調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。

[1]Walshe K,Archer J. Medical regulation: more reforms are needed. Bmj-British Medical Journal,2014,Vol 349.

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（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

Comparison of Supervision on Medical Service between China and the USA

Wang Guodong (Division of Medical Insurance, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

There are many diff erences in medical system, medical insurance system, and the management of medical care providers between China and the USA, and these discrepancy have brought diff erence in medical service supervision, philosophy, contents and methods. In the USA, commercial insurance system is taken, while in China, social medical insurance system is adopted. The medical service supervision system of American has a close relationship with federal system, and the responsibility and boundary between legislation and administration, federal and state government are clearly clarified. Medical industry self-management and market-orientation are emphasized. In contrast in China, it emphasizes government guiding and vertical management, which results in lagged legal regulation, unclear definition of governmental position, weak independence of medical industry, and insufficient guiding role of medical insurance.

medical supervision,medical association, Self-discipline

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-69-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.017

2016-05-20

王國(guó)棟，人力資源與社會(huì)保障部醫(yī)保司綜合處（醫(yī)改協(xié)調(diào)處）調(diào)研員，中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)保障在讀博士，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。