呂宏偉，趙莉輝，曾忠玲

作者單位：(725000)中國(guó)陜西省安康市人民醫(yī)院眼科

?

·臨床報(bào)告·

白內(nèi)障手術(shù)中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的體會(huì)

呂宏偉，趙莉輝，曾忠玲

作者單位：(725000)中國(guó)陜西省安康市人民醫(yī)院眼科

Citation:Lü HW, Zhao LH, Zeng ZL. Experience of intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at Ⅰ phase in cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):963-965

摘要

目的：探討白內(nèi)障復(fù)明術(shù)中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定手術(shù)的技巧，并發(fā)癥和發(fā)生原因及處理方法。

方法：回顧36例37眼Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)手術(shù)方法，并對(duì)手術(shù)效果及并發(fā)癥予以分析。

結(jié)果：術(shù)后隨訪3～24mo，最佳矯正視力≥0.8者4眼(11%)，0.4～0.8者19眼(51%)，0.1～0.3者14眼(38%)。主要并發(fā)癥為角膜輕水腫內(nèi)皮混濁10眼(27%)，玻璃體出血3眼(8%)，所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)是白內(nèi)障常規(guī)手術(shù)方法的補(bǔ)充，安全、有效，可顯著提高視力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障復(fù)明術(shù)；Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)；體會(huì)

引用：呂宏偉，趙莉輝，曾忠玲.白內(nèi)障手術(shù)中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的體會(huì).國(guó)際眼科雜志2016;16(5):963-965

0引言

白內(nèi)障是我國(guó)視力殘疾的最常見和主要原因，手術(shù)治療是唯一有效的方法。人工晶狀體的出現(xiàn)，使白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，該手術(shù)已在我國(guó)大部分基層醫(yī)院得到開展。白內(nèi)障手術(shù)重在復(fù)明，術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂，或?qū)Π橛芯铙w懸韌帶斷裂的白內(nèi)障患者如何進(jìn)行晶狀體摘除及人工晶狀體植入術(shù)一直是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題[1]。若放棄人工晶狀體植入，不僅術(shù)后視覺質(zhì)量極差、極容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，而且還有可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫落、角膜內(nèi)皮損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于后囊破裂的Ⅱ期后房型人工晶狀體植入較Ⅰ期植入復(fù)雜而困難，故應(yīng)盡量行Ⅰ期人工晶狀體植入術(shù)[2]。前房型人工晶狀體和虹膜夾持型人工晶狀體由于并發(fā)癥較多，所以掌握人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)就顯得尤為重要。我科近10a來(lái)在白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)36例37眼取得了較好的效果， 所有患者無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,現(xiàn)回顧報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧2005-05/2014-10間我科白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中不能行囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)常規(guī)植入人工晶狀體的白內(nèi)障患者Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)處理36例37眼，其中男21例21眼，女15例16眼，年齡58～92(平均68.00±6.50)歲。病因分析：外傷性白內(nèi)障晶狀體全脫位6眼；娩核過(guò)程中懸韌帶斷裂超過(guò)2個(gè)象限4眼，因誤吸囊膜致懸韌帶斷裂超過(guò)2個(gè)象限1眼；發(fā)生囊內(nèi)摘除7眼；因非環(huán)形撕囊娩核后出現(xiàn)前囊膜放射狀裂開伴后囊破裂19眼。由于該手術(shù)為白內(nèi)障囊外摘除失敗后的補(bǔ)救措施，故僅對(duì)該手術(shù)病例手術(shù)結(jié)果進(jìn)行觀察和分析，而未與常規(guī)手術(shù)病例設(shè)對(duì)照組進(jìn)行比較。

1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備：按照白內(nèi)障臨床路徑要求進(jìn)行血、尿常規(guī)、空腹血糖(<8.3mmol/L)、肝功能、腎功能、傳染病系列、凝血因子、心電圖、胸部X光片等全身檢查。眼部檢查包括：普通視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底等檢查，以及角膜曲率、眼軸、人工晶狀體度數(shù)測(cè)定等。術(shù)前沖淚道、剪睫毛，抗生素眼藥水滴眼，4～6次/d，用藥2～3d。采用球周麻醉后，在12∶00位角鞏緣后2mm處做反眉形鞏膜板層切口長(zhǎng)約5.5～6mm，深1/2鞏膜厚度，行鞏膜隧道切口達(dá)角膜透明緣內(nèi)約1mm進(jìn)入前房行白內(nèi)障摘除。若白內(nèi)障摘除后，不能準(zhǔn)確行人工晶狀體囊袋或睫狀溝內(nèi)植入時(shí)，用黏彈劑維持前房，剪除瞳孔區(qū)的玻璃體，切口縫合1針，保持眼球有一定的壓力。在3∶00和9∶00位分別做以穹隆為基底結(jié)膜瓣，瓣下再做以角鞏緣為底厚度約1/2鞏膜的三角形鞏膜瓣。去除切口縫線，在3∶00和9∶00位虹膜后方注入黏彈劑使虹膜向前隆起，用帶有10-0聚丙烯線的直針由9∶00位角膜緣后約1.0mm處?kù)柲ぐ晗麓怪膘柲みM(jìn)針，當(dāng)針穿透鞏膜后水平向3∶00位方向前行，持針器經(jīng)上方切口進(jìn)入前房夾住直針經(jīng)3∶00位虹膜下方根部垂直鞏膜在角膜緣后約1.0mm處出針。經(jīng)上方鞏膜隧道切口從前房?jī)?nèi)牽出縫線，從中間剪斷。將縫線分別結(jié)扎在人工晶狀體兩襻的最寬處，用燒灼器接近人工晶狀體襻的兩端使成為光滑的珠狀，防止縫線滑脫。在虹膜后方注入少量黏彈劑使虹膜向前隆起，按順時(shí)針?lè)较驅(qū)⑷斯ぞ铙w兩襻分別置于3∶00和9∶00位虹膜后，將兩端縫線拉緊，在鞏膜瓣下打結(jié)固定，將三角形鞏膜瓣和結(jié)膜瓣分別復(fù)位并各縫合1針。用0.1g/L卡巴膽堿縮瞳，黏彈劑維持前房，用顯微剪剪除脫入前房的玻璃體組織，直至瞳孔恢復(fù)原位。切口縫合1針，BSS置換眼內(nèi)黏彈劑，加深前房，檢查切口無(wú)滲漏后縫合結(jié)膜瓣1針，包眼，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)關(guān)鍵步驟見圖1。術(shù)后處理：常規(guī)用妥布霉素地塞米松眼液和雙氯芬酸鈉眼液滴眼，每日觀察視力、角膜、前房、眼壓情況，對(duì)癥處理。術(shù)后隨訪3～24mo。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力術(shù)后隨訪3～24mo，最佳矯正視力≥0.8者4眼(11%)，0.4～0.8者19眼(51%)，0.1～0.3者14眼(38%)，較術(shù)前無(wú)提高2眼(5%)，2眼中1眼為糖尿病視網(wǎng)膜病變、1眼為老年性黃斑病變。視力偏低者(矯正視力≤0.3)多合并有角膜變性、眼底或視神經(jīng)病變。

2.2術(shù)中并發(fā)癥玻璃體積血3眼(8%)，2眼考慮為進(jìn)針時(shí)損傷了睫狀體，1眼為晶狀體襻上縫線結(jié)扎線頭損傷了睫狀體或虹膜，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥處理，術(shù)后1mo積血吸收。前房出血2眼(5%)，為虹膜損傷所致，術(shù)后1wk內(nèi)吸收。1眼因進(jìn)針靠前，結(jié)扎后晶狀體襻壓迫虹膜致瞳孔不規(guī)則，考慮對(duì)視力無(wú)明顯影響未做特殊處理。

2.3術(shù)后并發(fā)癥角膜水腫、內(nèi)皮混濁10眼(27%)，為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，前房操作過(guò)多引起，應(yīng)用角膜營(yíng)養(yǎng)劑及高滲眼液滴眼，術(shù)后1wk角膜均恢復(fù)透明。5眼眼壓較術(shù)前升高超過(guò)5mmHg，考慮與出血、黏彈劑及晶狀體皮質(zhì)殘留有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理，術(shù)后3～7d恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。人工晶狀體偏心3眼(8%)，2眼為單襻固定，1眼為瞳孔區(qū)玻璃體剪除不徹底，因視力尚可，未做特殊處理。2眼發(fā)生前部葡萄膜炎、1眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離經(jīng)藥物治療1wk痊愈。1眼發(fā)生黃斑囊樣水腫，術(shù)后3mo消退。

圖1白內(nèi)障手術(shù)中Ⅰ期人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)關(guān)鍵步驟。

3討論

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)是更符合我國(guó)白內(nèi)障防盲治盲需求的術(shù)式[3]，且該手術(shù)具有手術(shù)損傷小、反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快、安全迅速等特點(diǎn)，在基層防盲治盲中仍為主流手術(shù)[4]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)的常見并發(fā)癥是不能準(zhǔn)確在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，其主要原因?yàn)楹竽夷て屏眩浒l(fā)生率可高達(dá)10%。人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)可以有效地解決對(duì)于不能準(zhǔn)確行人工晶狀體囊袋或睫狀溝內(nèi)植入時(shí)的問(wèn)題，所以，掌握人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)顯得尤為必要。

無(wú)后囊膜支持或懸韌帶斷裂超過(guò)2個(gè)象限，可以選擇前房型人工晶狀體、虹膜支持型人工晶狀體、囊袋張力環(huán)、后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定等方法植入。隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展和人工晶狀體植入技術(shù)的日漸完善，后房型人工晶狀體植入是治療各種無(wú)晶狀體眼的理想手術(shù)方法[5]。后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)具備后房型人工晶狀體植入的所有優(yōu)點(diǎn)，因此被認(rèn)為是無(wú)充足囊膜支持的無(wú)晶狀體眼人工晶狀體植入較為理想的一種術(shù)式[6]。

穿刺位置選擇和方法是手術(shù)的關(guān)鍵。有報(bào)道認(rèn)為睫狀前動(dòng)脈位于3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位，睫狀溝縫線應(yīng)避開這些位置[7-8]。穿刺點(diǎn)應(yīng)在角膜緣后1.5mm，靠后易損傷睫狀體內(nèi)大動(dòng)脈環(huán)而致出血[2,9-10]。個(gè)人認(rèn)為，雖然睫狀前動(dòng)脈與四條直肌有關(guān)，但其在角膜緣后4mm處發(fā)出分支穿入鞏膜[11]，且睫狀溝的精確位置在距角膜緣后界垂直方向0.83±0.1mm處，所以，選擇9∶00、3∶00位角膜緣后1.0mm做穿刺點(diǎn)是安全的位置，而且操作起來(lái)比其它位置順手而方便。我們采用帶有10-0聚丙烯線的直針經(jīng)9∶00位進(jìn)針，3∶00位虹膜后垂直于鞏膜出針的方式，一方面由于該針較套管細(xì)，減輕了對(duì)組織損傷，也避免了因套管方式在前房過(guò)多的操作。采用該位置和方法做穿刺，無(wú)1例因損傷睫狀前動(dòng)脈發(fā)生大出血。

后囊破裂后,有效的前段玻璃體切割是保證后房型人工晶狀體能Ⅰ期植入的必不可少的條件，脫入前房?jī)?nèi)玻璃體未切除干凈，及人工晶狀體的兩個(gè)縫線固定點(diǎn)不完全對(duì)稱及結(jié)扎力量不均衡，可導(dǎo)致人工晶狀體被扭曲，而發(fā)生偏心或移位，甚至發(fā)生鐘擺現(xiàn)象[12]。所以，防止人工晶狀體植入后偏心、傾斜、旋轉(zhuǎn)，關(guān)鍵是人工晶狀體植入前要適當(dāng)?shù)男星岸尾Ａw切除，兩端縫線在鞏膜上結(jié)扎要緊密、對(duì)稱，人工晶狀體植入后要給以縮瞳，并用顯微剪在前房?jī)?nèi)平行于虹膜平面做剪切，直至瞳孔恢復(fù)正常狀態(tài)表示玻璃體切除干凈。如果前段玻璃體切除不徹底，不僅容易發(fā)生人工晶狀體植入后偏心、傾斜、旋轉(zhuǎn)，還可加重前部玻璃體的牽拉，引起黃斑囊樣水腫[13]，甚至視網(wǎng)膜脫離[14]。另外，一襻固定懸吊容易發(fā)生人工晶狀體的偏心，所以一般最好選擇雙襻縫線固定，且在縫線結(jié)扎襻時(shí)應(yīng)在兩襻展開的最寬位置處結(jié)扎。

在選擇人工晶狀體時(shí)，由于“C”型襻與睫狀溝接觸范圍較大，穩(wěn)定性好，不易發(fā)生傾斜，我們建議最好選擇植入光學(xué)區(qū)大的PMMA人工晶狀體，且人工晶狀體的屈光度數(shù)應(yīng)減少+0.50D[15]，使術(shù)后患者的裸眼視力能達(dá)到預(yù)期的狀態(tài)。對(duì)于兩端縫線的處理，最好能將線結(jié)包埋在鞏膜瓣下，防止縫線穿透結(jié)膜引起不適或眼內(nèi)感染。

后囊破裂及懸韌帶斷裂是小切口白內(nèi)障囊外摘除常見并發(fā)癥，如未能較好的處理，術(shù)后不僅視覺質(zhì)量差，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛,而且還可能發(fā)生一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥。后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)可以很好地解決因后囊破裂或懸韌帶斷裂無(wú)法正常植入人工晶狀體的尷尬，可有效地解決無(wú)晶狀體眼的屈光狀態(tài)。該方法安全有效、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、術(shù)后視力恢復(fù)快，在基層防盲工作中顯得尤為重要。

參考文獻(xiàn)

1李輝軍，林咸平，崔剛鋒，等.超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療晶狀體半脫位的臨床研究.浙江創(chuàng)傷外科2012；17(4)：479-480

2石瑩琳，張亞平.白內(nèi)障術(shù)中后囊破裂一期人工晶狀體植入術(shù). 眼外傷職業(yè)眼病雜志2006；8(2)：124-125

3何偉，徐玲，張欣.適合中國(guó)國(guó)情的非超乳小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù). 中國(guó)實(shí)用眼科雜志2005；23(2)：122-123

4劉鳳閣，孔祥峰. 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在基層防盲工作中的實(shí)用性.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志2009；19(2)：114-116

5羅正才，郭軍，李國(guó)梁，等.睫狀溝縫線固定懸吊人工晶狀體植入術(shù)臨床分析.醫(yī)藥論壇雜志2012；33(7)：87-88

6張凱華，孟海洋.后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)25例療效觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志2007；29(3)：222-223

7陳彬，韓宇.人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的臨床探討.臨床眼科雜志2007；15(4)：332-334

8李建軍，趙瑞博，林紅.白內(nèi)障后囊破裂人工晶狀體睫狀溝固定與植入前房療效比較.國(guó)際眼科雜志2010；10(3)：535-537

9程巖，馮斐.后房型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的臨床療效觀察.國(guó)際眼科雜志2011；11(1)：119-120

10黃雄蘭.人工晶狀體睫狀溝鞏膜縫合固定術(shù)在晶狀體脫位中的應(yīng)用.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2009；31(3)：449-450

11劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社2013:32

12林郁，林碧娟，陳毅華，等.經(jīng)鞏膜縫線固定人工晶狀體植入術(shù)的臨床應(yīng)用.眼外傷職業(yè)眼病雜志2006;28(6)：442-444

13李永蓉，王慧.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后囊膜破裂的臨床分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2014;39(7)：906-908

14沙英虹，史要武.人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2015;10(34):19-20

15 韋志狀，黃巧，黎冬冬，等.基層醫(yī)院開展人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)的臨床療效觀察.國(guó)際眼科雜志2011;11(9)：1591-1593

Experience of intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at Ⅰ phase in cataract surgery

Hong-Wei Lü, Li-Hui Zhao, Zhong-Ling Zeng

Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Ankang City, Ankang 725000, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Hong-Wei Lü.Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Ankang City, Ankang 725000, Shaanxi Province, China. gdhzlhw@163.com

Received：2015-11-17Accepted：2016-04-13

Abstract

?AIM:To investigate the surgical skills, the causes and the treatment of the complications of intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at I phase in cataract surgery.

?METHODS:Thirty-six cases (37 eyes) that couldn’t implant intraocular lens normally were treated with intraocular lens sutured in ciliary sulcus. The surgical effect and complications were analyzed.

?RESULTS:Patients were followed up for 3-24mo. The postoperative best corrected visual acuity(BCVA) was ≥0.8 in 4 eyes(11%), 0.4-0.8 in 19 eyes (51%), 0.1-0.3 in 14 eyes(38%).There were 10 eyes(27%) with corneal endothelium edema, 3 eyes (8%) with vitreous hemorrhage, and all the symptoms disappeared after dealing. There were no serious complications and sequelae in all the patients

?CONCLUSION:Intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at Ⅰ phase in cataract surgery is a complement of the conventional surgery method for cataract with safety and effectiveness. It can increase the vision significantly and reduce the complications.

KEYWORDS:?cataract surgery；intraocular lens implantation sutured in ciliary sulcus at I phase；experience

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.45

收稿日期：2015-11-17 修回日期： 2016-04-13

通訊作者：呂宏偉.gdhzlhw@163.com

作者簡(jiǎn)介：呂宏偉，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。