胡　疏，吳　鳴，楊紅杰，成先義，高　宙，陳俊輝

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳　518036；

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 微創(chuàng)介入科，廣東 深圳　518036)

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腫瘤放射性粒子植入術(shù)后病區(qū)工作人員輻射防護(hù)的再認(rèn)識

胡疏1，吳鳴2，楊紅杰1，成先義2，高宙1，陳俊輝2

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳518036；

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 微創(chuàng)介入科，廣東 深圳518036)

摘要：通過對不同距離與屏蔽條件下腫瘤放射性粒子植入后患者的放射性檢測，實(shí)現(xiàn)輻射防護(hù)個體化與最優(yōu)化。隨機(jī)選擇35例北京大學(xué)深圳醫(yī)院微創(chuàng)介入病區(qū)并接受(125)I放射性粒子植入的患者，植入術(shù)后2 h內(nèi)使用x-γ射線檢測儀在不同距離處檢測未屏蔽、0.25 mmPb屏蔽、0.5 mmPb屏蔽條件下患者的劑量當(dāng)量率，采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS19.0對結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，并按照病區(qū)工作人員平均每人每日接觸患者2 h計(jì)算相應(yīng)的年劑量當(dāng)量。未屏蔽時，0.5 m處工作人員所受的年劑量當(dāng)量小于放射工作人員限值20 mSv，2 m處接近公眾限值1 mSv，4 m處相當(dāng)于病室內(nèi)本底；在0.25 mmPb屏蔽下，盡管零距離處35位患者的平均年劑量當(dāng)量小于公眾限值，但其中有6位患者的年劑量當(dāng)量大于公眾限值；在0.5 mmPb屏蔽下，零距離處所有患者的年劑量當(dāng)量已接近本底。結(jié)果表明，(125)I粒子植入后病區(qū)工作人員的工作時間、距離、屏蔽防護(hù)中，重點(diǎn)要做好個體化的屏蔽防護(hù)。0.25 mmPb的鉛膠布是最常使用的屏蔽物，對于粒子植入數(shù)量較多或植入部位表淺的患者必要時也應(yīng)使用0.5 mmPb的鉛膠布屏蔽，以實(shí)現(xiàn)輻射防護(hù)個體化和最優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：腫瘤；放射性碘粒子；輻射防護(hù)

放射性粒子植入治療因其微創(chuàng)、施術(shù)方便，以及其獨(dú)特的放射物理學(xué)劑量分布優(yōu)勢和放射生物學(xué)特點(diǎn)，能有效緩解中晚期惡性實(shí)體瘤患者及手術(shù)后或放化療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者的難治性癥狀、消減瘤體、改善生活質(zhì)量，是傳統(tǒng)治療方法的有益補(bǔ)充，應(yīng)用前景廣闊[1-2]。

隨著腫瘤放射性粒子植入治療技術(shù)的快速推廣，臨床工作者及相關(guān)學(xué)者已注意到，在未采取輻射防護(hù)措施的情況下，當(dāng)患者體內(nèi)的放射性粒子達(dá)到一定劑量后，通過其體表釋放的x-γ射線會對其周圍密切接觸人員產(chǎn)生輻射損傷[3]。因此，早在二十世紀(jì)七八十年代，國外就已有文獻(xiàn)報(bào)道放射性粒子植入治療過程中施術(shù)者及其他醫(yī)護(hù)人員接受的職業(yè)照射的情況[3-4]，國內(nèi)外已有關(guān)于醫(yī)護(hù)人員以及與患者密切接觸人群所受輻射以及探討術(shù)后防護(hù)與護(hù)理配合的報(bào)道[5-9]。

本課題組長期關(guān)注125I粒子植入治療腫瘤的療效與病灶的組織病理學(xué)改變[10]，以及相關(guān)的護(hù)理與輻射安全問題[11]。本文擬對近三年粒子植入術(shù)后病區(qū)工作人員的輻射防護(hù)做一定的研究。

1資料與方法

1.1研究對象

隨機(jī)選擇2013年3月～2015年6月，在本院微創(chuàng)介入科住院并接受CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腫瘤的患者35例，其中男性19例，女性16例，年齡31～78歲(平均年齡54.09±13.06歲)。術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤，接受125I粒子植入治療的病灶包括：肺癌原發(fā)病灶7例，肝癌原發(fā)病灶6例，腹膜后惡性腫瘤1例，縱隔腫瘤1例，乳腺癌原發(fā)病灶1例，其余19例皆為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶。植入粒子數(shù)量為10～99粒，平均35.66±17.63粒；粒子植入后距離體表深度為1.4～10.0 cm，平均(4.61±2.43) cm。術(shù)前患者皆簽署《125I粒子植入知情同意書》，術(shù)后2 h內(nèi)于患者植入部位的體表不同距離處測定屏蔽與不屏蔽情況下的放射性劑量，計(jì)算劑量當(dāng)量率，單位：μSv/h。

1.2主要儀器與材料

1.2.1主要儀器

放射性粒子植入儀器、鉛合金全封閉式放射性粒子植入器：廣東省原子高科股份有限公司；18 G×200 mmDr.J.一次性帶刻度脊柱針：日本進(jìn)口；PLUS 4螺旋CT定位儀：德國西門子股份公司；放射性粒子三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)：北京飛天兆業(yè)科技有限公司；放射性粒子防護(hù)用品：0.25 mmPb(Pb即鉛當(dāng)量，下同)鉛衣與鉛圍脖，0.25、0.50 mmPb含鉛橡膠布，0.1 mmPb鉛手套、鉛眼鏡；測量儀器：美國JB4060型x-γ射線檢測儀，測量范圍為0.01～2 500 μSv/h，測量靈敏度為γ≥5×10-4/(μSv·h-1)。

1.2.2主要材料

放射性125I粒子(國家食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)：YBH17272004)，每顆粒子為長度(4.5±0.3) mm、外徑(0.8±0.03) mm的圓柱形，外殼為高密度鈦合金管，平均活度為29.6 MBq，半衰期59.43 d，125I放射性核純度>99.99%，由廣東省原子高科股份有限公司提供。

1.3125I粒子植入方法

所有35例患者均采用CT引導(dǎo)進(jìn)行125I粒子瘤體內(nèi)植入治療。術(shù)前應(yīng)用放射性粒子三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)制定植入計(jì)劃，確定腫瘤靶區(qū)劑量、粒子數(shù)量和空間排列。術(shù)中在CT引導(dǎo)下進(jìn)針植入粒子。粒子植入結(jié)束后復(fù)查CT觀察粒子分布情況，以保證粒子在腫瘤內(nèi)分布均勻，并確定是否需要補(bǔ)充植入粒子。同時觀察有無出血、氣胸、重要臟器損傷等并發(fā)癥及嚴(yán)重程度，及時予以相應(yīng)治療。如無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，行局部包扎止血，囑患者靜臥并繼續(xù)觀察30 min后護(hù)送回病房。

1.4125I粒子植入后放射性測量方法

患者125I粒子植入后2 h內(nèi)，兩位工作人員穿戴0.25 mmPb鉛衣、鉛圍脖及0.1 mmPb鉛眼鏡，先使用x-γ射線檢測儀測定病室內(nèi)本底三次，然后分別于未屏蔽和采用0.25 mmPb、0.50 mmPb含鉛橡膠布覆蓋患者粒子植入部位的條件下，于距離粒子植入體表部位0、0.3、0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、4.0 m處測定放射性(劑量當(dāng)量率，單位：μSv/h)，測定時適當(dāng)調(diào)整檢測儀的角度，在讀數(shù)最大處重復(fù)測定三次。由于病室場地限制，最遠(yuǎn)只測定到4.0 m處。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)分析，比較125I粒子植入后不同條件下的劑量當(dāng)量率與天然本底的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6年劑量當(dāng)量計(jì)算法

密切接觸患者醫(yī)護(hù)人員的年劑量當(dāng)量=所測得的劑量當(dāng)量率×年接觸時間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本院介入病區(qū)平均每位醫(yī)護(hù)人員每天密切接觸患者時間為2 h，按平均每年上班時間為240 d(每月20 d)計(jì)算，放射性粒子對每人產(chǎn)生輻射的平均年劑量當(dāng)量(mSv)=所測得的劑量當(dāng)量率(μSv/h)×2×240/1 000。

2結(jié)果與討論

2.12 h內(nèi)劑量當(dāng)量率

2.1.1無屏蔽未對患者125I粒子植入?yún)^(qū)域采取屏蔽的條件下，在不同距離測定的35例患者的平均劑量當(dāng)量率，結(jié)果列于表1。

由表1結(jié)果可見，未經(jīng)屏蔽的35例患者平均劑量當(dāng)量率4 m內(nèi)均大于病室內(nèi)本底，隨著測量距離的增加而減少，直至4 m處才相當(dāng)于病室內(nèi)本底(二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。此結(jié)果印證了屏蔽防護(hù)的重要性[1]。按照病區(qū)工作人員每天密切接觸患者時間最多為2 h、平均每年上班時間為240 d計(jì)算，在無屏蔽條件下，每位工作人員在距離患者0.5 m處所受的年劑量當(dāng)量為18.87 mSv，1.0 m處為4.95 mSv，2 m處為1.13 mSv，雖然均小于我國《電離輻射防護(hù)與放射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》中[12]規(guī)定的放射工作人員20 mSv年劑量限值，但上述結(jié)果高于馬旺扣[5]、卓水清[13]、張金鳳[14]、米淑敏[15]、隋愛霞[16]等報(bào)道的結(jié)果，因?yàn)楸狙芯考{入的病例數(shù)更多，患者植入的125I粒子平均數(shù)量也明顯增多，隨著植入粒子數(shù)量的增加，或植入深度的減少，其放射性也增強(qiáng)，放射性測值小于限值所需要的距離隨之增大，密切接觸的工作人員所受年劑量當(dāng)量亦增大，這就對相應(yīng)的輻射防護(hù)提出了更高的要求。

表1　無屏蔽時患者的劑量當(dāng)量率及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)+s,n=35)

2.1.20.25 mmPb屏蔽對患者125I粒子植入?yún)^(qū)域覆蓋0.25 mmPb進(jìn)行屏蔽，在不同距離測定的35例患者的平均劑量當(dāng)量率(μSv/h)，結(jié)果列于表2。

表2　0.25 mmPb屏蔽時患者的劑量當(dāng)量率及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

表2數(shù)據(jù)表明，在0.25 mmPb橡膠布屏蔽125I粒子植入?yún)^(qū)域的條件下，零距離處平均劑量當(dāng)量率相當(dāng)于未屏蔽時2.5～3.0 m處測值，此條件下該處的工作人員年劑量當(dāng)量為0.51 mSv，遠(yuǎn)小于放射工作人員20 mSv年劑量限值，甚至小于公眾年劑量限值1 mSv。0.5 m處平均放射性測值已開始接近本底，1.5 m處在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上已無異于病室內(nèi)本底，表明0.25 mmPb橡膠布能夠很好地屏蔽大多數(shù)粒子植入術(shù)后患者的輻射。

在0.25 mmPb橡膠布屏蔽條件下，有6位患者，植入粒子數(shù)分別為50粒、60粒、65粒、50粒、99粒、30粒，植入粒子與體表的距離分別為4、5、4、3.3、3.5、1.5 cm，零距離處的劑量當(dāng)量率分別為2.65、3.38、3.45、3.19、3.59、2.92 μSv/h，推算工作人員所受年劑量當(dāng)量分別為1.27、1.62、1.66、1.53、1.72、1.40 mSv，大于公眾年劑量限值1 mSv。此情況提示在粒子植入治療后患者的輻射防護(hù)工作中，針對粒子植入數(shù)量較多或植入部位表淺者，需要提高輻射防護(hù)意識，盡量做到輻射防護(hù)個體化、最優(yōu)化，力爭減低放射工作人員所受輻射，使其年劑量當(dāng)量接近公眾年劑量限值。

2.1.30.5 mmPb屏蔽對患者125I粒子植入?yún)^(qū)域覆蓋0.5 mmPb進(jìn)行屏蔽，距離植入部位0、0.1、0.3 m處測定的35例患者的平均劑量當(dāng)量率(μSv/h)，結(jié)果列于表3。

表3數(shù)據(jù)表明，在0.5 mmPb橡膠布屏蔽125I粒子植入?yún)^(qū)域的條件下，零距離處平均劑量當(dāng)量率以及醫(yī)護(hù)人員所受輻射年劑量當(dāng)量已十分接近本底，前述6位患者的平均劑量當(dāng)量率亦低至(0.16±0.07) μSv/h；0.1 m處患者的平均劑量當(dāng)量率以及密切接觸者所受年劑量當(dāng)量在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上已無異于病室內(nèi)本底，提示0.5 mmPb橡膠布較0.25 mmPb橡膠布能夠更好地屏蔽粒子植入術(shù)后患者的輻射，尤其對于粒子植入數(shù)量較多或植入部位表淺的患者更加適合。

表3　0.5 mmPb屏蔽時患者的劑量當(dāng)量率及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

近10年來國內(nèi)外文獻(xiàn)[5-7,13-16]報(bào)道的關(guān)于放射性粒子植入治療術(shù)后的防護(hù)與護(hù)理工作大都遵循了輻射防護(hù)的基本原則[1,12]，即實(shí)踐的正當(dāng)化、防護(hù)的最優(yōu)化、個人劑量限值，并具有如下共識：(1) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知放射性粒子的物理特性，當(dāng)今使用最為廣泛的125I粒子，發(fā)出低能27.4～31.4 KeV的特征X線和35.5 KeV的γ射線，半衰期59.43 d，有效半徑(組織穿透力)為17 mm，鉛半價層為0.025 mm，使用厚度為0.25 mmPb的鉛膠布可以有效屏蔽大多數(shù)患者的輻射，因此其防護(hù)要求易于達(dá)到，不必盲目懼怕與恐慌；(2) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)操作熟練、敏捷，以縮短操作時間，減少受輻射劑量；(3) 在不影響治療與護(hù)理質(zhì)量的前提下，醫(yī)護(hù)人員與粒子植入部位保持一定的距離；(4) 加強(qiáng)對患者、家屬、陪護(hù)人員的健康宣教，使其充分理解并配合，共同做好輻射防護(hù)工作。

在實(shí)際工作中只能參考而非照搬文獻(xiàn)，不同病區(qū)需要根據(jù)自己的實(shí)際情況制定出相應(yīng)的輻射防護(hù)措施。針對粒子植入數(shù)量較少或植入部位距離體表較深入的患者，可采用0.25 mmPb的鉛膠布屏蔽；對于粒子植入數(shù)量較多或植入比較表淺者，應(yīng)采用0.5 mmPb的鉛膠布屏蔽。植入術(shù)畢即應(yīng)規(guī)范測定不同距離處患者的放射性強(qiáng)弱，以此選擇相應(yīng)鉛當(dāng)量的鉛膠布進(jìn)行有效屏蔽，力爭在0.3 m的近距離處放射性減弱到本底水平，使輻射防護(hù)達(dá)到最優(yōu)化；在這樣的條件下，病區(qū)工作人員的查房與護(hù)理不必過分注重增大接觸距離和縮減接觸時間而影響到診療護(hù)理質(zhì)量以及與患者的良好溝通。

3結(jié)論

125I粒子植入后病區(qū)工作人員的工作時間、距離、屏蔽防護(hù)中，重點(diǎn)要做好個體化的屏蔽防護(hù)，0.25 mmPb的鉛膠布是最常使用的屏蔽物，必要時也應(yīng)使用0.5 mmPb的鉛膠布，以使輻射防護(hù)最優(yōu)化。

致謝：本研究課題實(shí)施過程中，北京大學(xué)深圳醫(yī)院微創(chuàng)介入科全體醫(yī)護(hù)人員給予了大力支持與幫助，一并感謝！在對粒子植入患者的放射性測定中，微創(chuàng)介入科韋海燕、葉鳳婷做了很多辛勤工作；在統(tǒng)計(jì)患者資料，尤其是確定粒子植入深度方面，林佳鈿、阮繼銀付出了大量時間與精力，在此特別致謝！

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Recognition of Radiological Protection of Ward Staff after Brachytherapy for Malignant Tumor with Radioiodine Seeds

HU Shu1, WU Ming2, YANG Hong-jie1, CHENG Xian-yi2, GAO Zhou1, CHEN Jun-hui2

(1.NuclearDepartmentofPekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China;2.MinimallyinvasiveinterventionalwardofPekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China)

Abstract:Through radiation measurement of the patients after brachytherapy with radioiodine seeds for malignant tumor at different distances and shielding condition, the importance, optimization and individualization of the radiological protection are well recognized. The 35 patients were randomly selected in the minimally invasive interventional ward of Peking University Shenzhen Hospital who underwent brachytherapy for malignant tumor with radioiodine seeds. Within 2 hours after the brachytherapy, the radiation of the patients without shielding, with 0.25 mmPb and 0.5 mmPb shielding were detected by an x-γ ray detector at different distances (equivalent dose rate). The results were analysed by SPSS19.0 t test. Annual equivalent dose was calculated by the average close contact time (two hours everyone per day). The average annual equivalent dose of the 35 patients without shielding was below 20 mSv at 0.5 meter, close to the public limit 1 mSv at 2 meters and equivalent to the background at 4 meters. Under 0.25 mmPb shielding, 6 patients’ radiation was still above the pubic limit, although the average radiation of the 35 patients was below the pubic limit; under 0.5 mmPb shielding, all patients’ radiation was nearly equivalent to the background at 0 meter. The results showed that among the time, distance and shielded protection, the individual radiological protection was especially important. The 0.25 mmPb lead cushion was the most commonly used shield. The 0.5 mmPb lead cushion also should be used in case of the large number of radioiodine seeds implantation and/or more superficial implant site, so as to ensure the individualization and optimization in radiological protection.

Key words：neoplasm; radioiodine seeds; radiological protection

doi：10.7538/tws.2016.29.01.0030

中圖分類號：TL77

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1000-7512(2016)01-0030-06

作者簡介：胡疏(1970—)，女，四川人，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放射性核素診斷、治療及輻射防護(hù)研究通信作者：陳俊輝，教授，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，E-mail: chenjhpush@126.com

基金項(xiàng)目：深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201302066)

收稿日期：2015-08-17;修回日期：2015-09-30