基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預算支出標準體系研究

馬季

【摘要】本文通過梳理社區(qū)衛(wèi)生服務中心支出標準體系發(fā)展歷程以及支出標準現(xiàn)狀，分析了支出標準體系存在問題和原因，構建了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預算支出標準體系，并提出了相關對策建議。

【關鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 預算支出標準 問題研究

建立健全本市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系，是提高預算編制、管理水平的重要舉措，對促進本市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)健康發(fā)展，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標具有重要意義。本文全面梳理本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心支出標準發(fā)展歷程，深入分析支出標準現(xiàn)狀和存在的問題，提出了本市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系和配套政策建議，以期為促進本市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供參考。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系現(xiàn)狀

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系發(fā)展歷程

（二）本市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準內容

社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展到實行 “核定任務、核定收支、績效考核補助”的綜合預算管理辦法。各區(qū)縣均加強了對社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支預算編制的管理，對于預算編制的支出項目及標準在本區(qū)范圍內均有統(tǒng)一的依據(jù)，但距離“核定任務、標化工作量、核定收支”的目標還有差距，預算編制標準未完全按社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作任務核定。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心支出類別較多，為便于研究分析，對支出科目內容歸類如表（2）所示。

本文將聚焦人員經(jīng)費支出、公用經(jīng)費支出和項目經(jīng)費支出3大類支出內容。

1.人員經(jīng)費支出。包括基本工資、津補貼、績效工資、社會保障繳費?；竟べY、津補貼按照國家和市級有關規(guī)定執(zhí)行，績效工資按照各區(qū)縣人事部門核定績效工資額度執(zhí)行，社會保障繳費按照國家和市級有關規(guī)定執(zhí)行。

2.公用經(jīng)費支出。包括政府收支分類科目中的“商品和服務支出”和“其他資本性支出”中屬于基本支出內容的支出。具體包括辦公費、印刷費、咨詢費、手續(xù)費、水電費、郵電費、取暖費、物業(yè)管理費、交通費、差旅費、出國費、日常維修費、租賃費、會議費、培訓費、專用材料費、勞務費、委托業(yè)務費、工會經(jīng)費、福利費和其他公用經(jīng)費等。

3.項目經(jīng)費支出。主要包括基本建設、房屋修繕、設備購置及其他項目性經(jīng)費支出。

（三）本市各區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準

各區(qū)縣大都制定了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的有關支出標準，但支出內容、口徑、支出標準等不統(tǒng)一，且差異較大，主要與各區(qū)縣人口、地域、區(qū)級財力狀況等因素密切相關。主要表現(xiàn)為人員經(jīng)費支出標準不統(tǒng)一（主要指編制人員績效工資和非編人員工資）、公用經(jīng)費支出標準不規(guī)范，項目經(jīng)費支出缺乏采購標準。如徐匯區(qū)人員經(jīng)費按區(qū)人社局、財政局、衛(wèi)計委商定績效工資標準以及“五險一金”規(guī)定核定，公用經(jīng)費按照區(qū)財政局對區(qū)內事業(yè)單位的統(tǒng)一標準進行核定，其他項目經(jīng)費按照工作安排和實際情況編制；黃浦區(qū)則按照區(qū)衛(wèi)生局、財政局制定的《支出零基預算編制口徑》要求編制年度支出預算。

根據(jù)《關于進一步完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支兩條線管理的指導意見》要求，區(qū)縣財政應按照社區(qū)衛(wèi)生服務中心支出預算核定每年投入。截至2013年年底，全市有7個區(qū)縣采取了這種方式，但由于支出預算尚缺乏具體、細化的標準，造成財政投入與社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際運行需求之間不平衡。有5個區(qū)縣財政按照若干個業(yè)務項目（如設備、公共衛(wèi)生項目等）確定投入預算，未能完全體現(xiàn)全面預算管理的要求。有4個區(qū)縣財政每年按照定額確定投入預算，未能體現(xiàn)“收支分離”原則。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系存在問題

（一）人員經(jīng)費支出標準不統(tǒng)一

1.編制人員經(jīng)費支出。編制人員經(jīng)費支出主要問題為績效工資支出控制線標準不盡合理。一是控制線的設置普遍不能真實反映社區(qū)醫(yī)務人員實際收入水平，據(jù)初步統(tǒng)計，2011年全市17個區(qū)縣中，有14個區(qū)縣績效工資控制線低于2010年實際收入水平，占到82.4%，如某區(qū)縣2011年績效工資控制線為66 791元，實際2010年該社區(qū)醫(yī)務人員實際收入已達到人均95 000元；二是控制線的設定一定程度上反而限制了社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性，由于控制線的封頂作用，社區(qū)醫(yī)務人員普遍感受到即使增加工作量、提高工作效率，所能獲得的收入并不能同比例增長，產(chǎn)生了負面的影響；三是績效工資政策缺少合理增長機制（仍按照2011年調控線），對新增工作任務的勞務補償沒有體現(xiàn)，有待進一步完善。

2.非編制人員經(jīng)費支出。對非編制人員經(jīng)費支出標準不明確?？冃ЧべY的政策中明確對人員經(jīng)費的發(fā)放以實際在崗編制人員為基數(shù)，從目前社區(qū)現(xiàn)狀來看，一段時期內編外人員仍有存在的必要性。據(jù)統(tǒng)計，2013年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際在崗人員為34 065人，其中編制內人員為29 157人，編外人員4908人。之所以存在數(shù)量較大的編外人員，原因是多方面的，短期內很難將編外人員納編或清退，編外人員還將在很長一段時期內在社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在。由于績效工資的政策中明確以實際在崗編制人數(shù)為基數(shù)，非編制人員參照執(zhí)行，但過渡期為3年（至2013年止）。如嚴格按此年限執(zhí)行，非編制人員經(jīng)費支出標準將難以確定。

（二）公用經(jīng)費支出標準不規(guī)范

為保證社區(qū)衛(wèi)生服務中心的正常運行，公共經(jīng)費大多由財政按照定額補助。2013年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心公用經(jīng)費占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例占到8.3%。在職職工人均公用經(jīng)費水平為4萬元，近郊人均4.39萬元、市區(qū)人均4.01萬元、遠郊人均2.94萬元，差異較大。公用經(jīng)費名目有20多類，各區(qū)縣支出科目、口徑、標準及結構也不盡相同，大部分社區(qū)未開展成本核算，為公用經(jīng)費支出標準核定帶來了困難。

（三）項目經(jīng)費支出標準缺乏

2013年，《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心新一輪發(fā)展設置基本標準》（征求意見稿）下發(fā)，進一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心的房屋面積、區(qū)域分布、科室設置、設備配備等要求，但缺少相應的采購標準。從2013年醫(yī)用設備價值來看，各區(qū)縣存在較大差距。以200MA以上X光機為例，全市平均價值為56.88萬元，從單個社區(qū)衛(wèi)生服務中心來看，最低單價僅為1.98萬元，最高則達到209萬元。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系構建內容

（一）人員經(jīng)費結合績效工資體現(xiàn)按勞計酬

社區(qū)綜合改革文件要求崗位管理用人制度從編制管理逐漸轉向崗位管理，建立按需設崗，以崗定人，以崗定薪，同崗同待遇的崗位管理制度。但在過渡期內，建議人員經(jīng)費仍按編制職工經(jīng)費、離退休人員經(jīng)費和聘用制人員經(jīng)費三部分進行分類補償。

1.編制職工人員經(jīng)費支出標準構建。目前各區(qū)縣在編在職人員經(jīng)費支出，一般根據(jù)人事部門核定的人員編制和支出標準確定。由于基本工資、津補貼與職工職業(yè)屬性等相關，因此不建議設立具體的人均支出標準，但可以將全市或市區(qū)、近郊和遠郊三類地區(qū)均值作為基準線，設置上下限浮動范圍，用于調控實際發(fā)放，并實行動態(tài)調整。構建績效工資標準，要在各區(qū)縣績效工資定額標準的基礎上，充分考慮各社區(qū)衛(wèi)生服務中心原來工資收入水平及業(yè)務量，并完善衛(wèi)生與人保、財政的聯(lián)動機制，不斷完善動態(tài)調整機制。

2.離退休人員經(jīng)費支出標準構建。離退休人員經(jīng)費根據(jù)人事部門規(guī)定的標準確定，按現(xiàn)行支出標準定額執(zhí)行，所需經(jīng)費按相關規(guī)定予以保障，在財政保障支出范圍內，對一些離退休人員占比較大以及虧損的社區(qū)可適當提高財政保障比例。

3.聘用人員經(jīng)費支出標準構建。聘用制人員經(jīng)費的標準構建有兩種不同的方式，在事業(yè)單位實行職業(yè)年金后，可采取政府購買服務方式解決非編制人員無法繳納職業(yè)年金的問題，按社會化用工標準，根據(jù)聘用人員的職稱、學歷等核定，或定員定額，由人事部門核定額度，按人頭列支，應考慮崗位、職級和工作年限等，按照同工同酬予以核定，同時按聘用人員所屬區(qū)域的上年度平均支出動態(tài)調整支出標準。退休返聘人員支出標準，考慮到衛(wèi)生系統(tǒng)退休聘用人員具有豐富專業(yè)經(jīng)驗，應按崗位、職級（高、中、低）和工作年限核定。

對于非編制人員的支出標準應區(qū)別對待，對于編制充足卻招不到人的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，相關部門應加大支持力度，配套相應的人才傾斜政策；而對社區(qū)衛(wèi)生服務中心符合條件的崗位人員，應按照有關要求及時納入編制管理，在納編條件設定時要充分考慮社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)特點，體現(xiàn)優(yōu)先傾斜的原則。

（二）公用經(jīng)費在定額標準下根據(jù)性質核定

公用經(jīng)費支出按照實際發(fā)生額由財政、醫(yī)保和個人補償其成本的同時，可從醫(yī)保、醫(yī)療服務監(jiān)管等入手，規(guī)范藥品和材料的合理使用。不同的公用經(jīng)費有各自的成本特性，如工會費、福利費等與人頭相關，按照政府有關部門統(tǒng)一制定的標準執(zhí)行；而其他公用經(jīng)費，按照服務量、房屋建筑面積、設備金額和在崗人員等分類計算；辦公費、印刷費、咨詢費、手續(xù)費、水電、郵電費、交通費、差旅費、出國費、會議費、招待費、天然氣費、勞務費、委托業(yè)務費和其他按照服務量分攤，取暖費、物業(yè)管理費按照房屋面積分攤，根據(jù)市場價格調節(jié)，維護費按照房屋面積和設備金額共同分攤，培訓費按照人員分攤。需要在分析和比較各區(qū)縣人均公用經(jīng)費水平的基礎上，收集、對照目前各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務中心公用經(jīng)費預算具體編制標準，進而能夠提出相對合理的具體公用經(jīng)費定額標準。

（三）項目支出結合社區(qū)發(fā)展設置標準核定

基本建設應按照《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心新一輪發(fā)展設置基本標準》規(guī)定的建造標準由區(qū)級建設財力保障。設備購置也應按照設置基本標準配置，對基本醫(yī)用設備進行規(guī)范，并對不同型號設備設立參考單價，同時應注意根據(jù)市場價格進行適當調整，或參考全市醫(yī)用設備平均單價對新增設備進行管控。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支出標準體系配套政策

（一）深化社區(qū)衛(wèi)生改革，明確基層醫(yī)療機構定位

一方面要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺，提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、服務人口等完善設置標準和服務內容等，滿足居民就近便捷獲得基本衛(wèi)生服務需求。另一方面要建立以家庭醫(yī)生為主體的運行機制。根據(jù)區(qū)域服務人口和社區(qū)衛(wèi)生服中心的服務量等確立家庭醫(yī)生的配置標準，即護士與全科醫(yī)生比例至少達到1：1；公衛(wèi)醫(yī)生與全科醫(yī)生比例不超過1：3；藥劑、檢驗、影像、專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、信息、財會等專業(yè)人員不超過全科醫(yī)生、社區(qū)護士與公衛(wèi)醫(yī)生總人數(shù)的30%。

（二）明確基本服務內容，制定標化工作量

從規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目入手，對每一項目標化工作量進行合理界定，并依據(jù)標化工作量核定資源投入和分配依據(jù)?；踞t(yī)療服務（包括基本診療、康復、護理）主要由醫(yī)?；鹋c居民就診自付費用補償，重大公共衛(wèi)生服務項目由中央和市財政專項投入，基本公共衛(wèi)生服務與家庭醫(yī)生健康管理服務主要由區(qū)縣財政補償。根據(jù)這一基本補償渠道，按照“城區(qū)、近郊、遠郊”三種類型，運用成本核算與衛(wèi)生經(jīng)濟學方法，重點對以基本項目中沒有收費標準和收費標準明顯偏低的項目進行支出標準測算，測算出每一項目的標化工作量。

（三）規(guī)范機構設置，完善設備標準和成本測算

《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心新一輪發(fā)展設置標準》征求意見稿對機構設置、建造面積、設備配置等提出新的要求。建議進一步明確醫(yī)用設備的配置價格區(qū)間標準，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心參照執(zhí)行?？山梃b基本藥物招標采購模式，對衛(wèi)生材料統(tǒng)一招標采購，達到增加透明度、加強管理、降低成本的目的。成本核算是確定政府定額補助額度和收費標準的依據(jù)，在以“政府購買服務”為主的補償機制下，完善成本核算與分攤標準，依托信息化等手段測算項目成本，為基本醫(yī)療服務項目價格的制定提供依據(jù)，同時完善價格動態(tài)調整機制。

（四）加強信息化技術應用，推進全面預算管理

目前本市已基本建立了覆蓋各級醫(yī)療機構的信息化平臺。將信息化技術與社區(qū)衛(wèi)生服務基本項目、服務流程與運行管理各環(huán)節(jié)相銜接，構建基于基本項目的信息化平臺，探索移動互聯(lián)等先進技術，促進服務模式轉變和服務流程規(guī)范。同時，在綜合預算管理基礎上，利用信息化技術，建立人員配置管理、財政補償投入、薪酬分配激勵等機制，實施全面預算管理。健全成本控制與綜合評價體系，強化成本管理與效益管理，構建現(xiàn)代管理制度。

（五）建立基于基本項目的政府補償機制。

通過社區(qū)衛(wèi)生服務基本項目的建立可明晰政府保障投入的基本范圍，為規(guī)范化服務、精細化管理與標準化應用奠定基礎。以基本項目服務規(guī)范為依據(jù)，合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務基本項目標化工作量，并形成基本項目可比對的衡量標準，可將其作為各類資源投入與考核分配的依據(jù)。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心應按照區(qū)域服務人口、年齡結構、就診結構、主要健康問題等，根據(jù)基本項目和標化工作量，結合質量系數(shù)，合理核定年度工作負荷。在社區(qū)內部全面預算管理和財政綜合預算管理的基礎上，按照中心基本項目、年標化工作總量、對應補償標準、質量結果系數(shù)等，合理核定財政對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成基本項目的運行補償。過渡期間應首先保證運行補償金額與財政補償力度的匹配，避免出現(xiàn)基本項目運行支出遠超財政補償能力的現(xiàn)象，財政資金注重在發(fā)揮導向作用，提高服務效率和效果；而在社區(qū)衛(wèi)生服務中心成本核算標準統(tǒng)一，核算結果相對科學后，可考慮真正根據(jù)標化工作量、對應的補償標準和質量系數(shù)等確定財政補償額度，同時可探索根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務特性重新確定基本支出類別，優(yōu)化人員經(jīng)費等編制預算方式，建立與以家庭醫(yī)生為主體的服務模式相適應的補償模式。

參考文獻

[1] 王薇. 城市社區(qū)公共衛(wèi)生供給與財政綜合補償研究[D].西南財經(jīng)大學，2012.

[2] 劉妍，蔣艷，滿曉瑋，趙麗穎，程薇.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心公用經(jīng)費補償研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014（1）：58-60.

[3] 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處.關于本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支兩條線管理有關情況的報告[R].2013.

[4] 范金成，等. 上海市浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心公用經(jīng)費核定方案研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012（7）：38-41.

[5] 劉軍民，張維.健全我國公立醫(yī)院財政補償機制的基本思路[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2007（2）：11-13.