陳柯　張杰敏　張馨梅　白亦光　蔣婷　劉康

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000)

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·論著·

階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后的應(yīng)用效果*

陳柯張杰敏張馨梅白亦光蔣婷劉康

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院, 四川 南充 637000)

【摘要】目的探討階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的應(yīng)用效果。方法將81例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者隨機分為觀察組42例和對照組39例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上，給予階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo),采用Lysholm評分和HSS評分以及患膝關(guān)節(jié)伸屈活動度評價兩組患者患膝術(shù)前、術(shù)后不同時段膝關(guān)節(jié)功能，采用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)測評兩組患者生活質(zhì)量。結(jié)果兩組患者術(shù)前各項評分無顯著性差異(P>0.01)；術(shù)后1月、5月和1年隨訪，觀察組各階段膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效率明顯優(yōu)于對照組，Lysholm評分和HSS評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01) ；膝關(guān)節(jié)伸屈活動度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者術(shù)后SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉護理干預(yù)對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后手術(shù)療效的鞏固、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及提高患者的生活質(zhì)量均有顯著的影響。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶損傷；重建術(shù)；康復(fù)護理；階段性；生活質(zhì)量

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是常見且較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)運動性損傷,系運動和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見疾病[1]，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，甚至繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2，3],嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能活動，顯著降低患者生活質(zhì)量。目前，臨床上多采用關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)重建術(shù)是改善膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的首選方法[4-6]，此技術(shù)可準(zhǔn)確恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)持續(xù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[7]。術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步鞏固手術(shù)療效，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但不規(guī)范的功能鍛煉將導(dǎo)致重建后的韌帶松弛或被拉長，甚至斷裂，使韌帶不能發(fā)揮應(yīng)有的功能，直接影響手術(shù)效果[8]。本文隨機選擇骨科收治的81例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)患者，給予階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并進(jìn)行了對照研究，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇2013年02月～2015年01月在我院行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后81例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者意識清楚，具有一定的語言交流能力；無藥物依賴及精神病史；無嚴(yán)重的心肝腎等合并癥；知情同意，本人愿意參與本實驗研究，并簽署知情同意書。入選病例中，男59例，女22例；年齡14歲～72歲，平均56.3歲；文化程度: 文盲 4 例，小學(xué)7例，初中45 例，高中( 中專)17例，大專及以上 8例；婚姻狀況:已婚73 例，喪偶1 例，離異7 例;職業(yè): 工人46例，農(nóng)民 21例，干部 14 例；患病部位:左膝48例，右膝33例；受傷原因：交通傷39例，墜落傷21 例，運動傷21例；單純前交叉韌帶損傷60例，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)側(cè)半月板、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)聯(lián)合損傷 21例；急性損傷49例，陳舊性損傷32 例；臨床表現(xiàn):急性損傷者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動受限；慢性損傷則表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、股四頭肌萎縮以及患肢乏力；住院時間7～15天，平均(8±0. 5天 )；病程3～67.5天，平均(21±8天 )。將入選病例隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組42例，對照組39例。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病變部位、病程、手術(shù)方式、住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床試驗經(jīng)我院倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1對照組給予關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后疾病常規(guī)護理。術(shù)后患者麻醉未完全清醒前去枕平臥位 ,保持膝關(guān)節(jié)伸直位抬高30cm，有利于靜脈回流而減輕肢體腫脹，并使移植后的前交叉韌帶處于張力最小的松弛狀態(tài)，防止移植物在骨髓道內(nèi)移位[9]；使用彈力繃帶加壓包扎術(shù)膝關(guān)節(jié)，沙袋壓迫術(shù)膝關(guān)節(jié)；密切觀察患者術(shù)后生命體征、病情變化以及患肢感覺運動功能、切口敷料的滲血滲液情況以及創(chuàng)腔引流液的質(zhì)和量；采用自制冰袋完全緊貼和覆蓋整個患膝關(guān)節(jié)，持續(xù)冰敷48～72小時，達(dá)到消腫、止血、止痛的作用；給予有針對性的個性化的心理護理、飲食指導(dǎo)、對癥止痛、健康教育以及功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，給予階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2.1第一階段(術(shù)后1天～2周)。術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后即指導(dǎo)患者按ABCDE幾方面分別進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。此階段功能鍛煉的目的：舒縮肌肉，促進(jìn)下肢血液循環(huán),減輕肢體腫脹,避免出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，防止粘連和肌肉萎縮[10-12]。①推髕骨 ：術(shù)后第1天即開始上下左右4個方向推動，活動后立即冰敷10分鐘。每日 1次，重復(fù)3天即可。 ②股四頭肌等長收縮：大腿肌群收縮，髕骨向上提拉，每次 10秒鐘，每組10次，每天6～7組。為了使肌肉強壯，后期可在髕骨上10cm處加沙袋練習(xí)。 ③腘繩肌等長收縮：足尖下壓，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起繃勁，每次10秒鐘，每組10次，每天6～8組。④ 直腿抬高：膝關(guān)節(jié)繃直,抬離床面10～15cm,每天3組，每組10次, 每次10秒以強化膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。⑤助動屈膝 (閉鏈練習(xí))：雙手握住膝上10cm處，向上緩慢抬起，足跟沿床緩慢向后滑動，從15°、30°、45°、60°、75°、90°逐漸遞增，在術(shù)后2周時達(dá)到90°即可，以后維持90°直到術(shù)后4周。 此外，術(shù)后1周開始每日2次給予持續(xù)被動運動(CPM)，起始度30°，每日按照5°～10°遞增，每次鍛煉30min，根據(jù)患者主訴及時調(diào)整。

1.2.2.2第二階段術(shù)后2～4周。繼續(xù)加強第一階段的肌力訓(xùn)練并逐漸增加負(fù)重行走訓(xùn)練，進(jìn)一步強化患肢肌力鍛煉及膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動：足尖著地行走，術(shù)后2周拄拐 ，患腿向前邁出腳尖著地 , 同時雙拐向前放在與腳尖同一直線處，健腿跟上。術(shù)后滿3周拄拐全腳掌著地行走，患腿向前邁出全腳掌著地, 同時雙拐向前放在與腳尖同一直線處，健腿跟上。

1.2.2.3第三階段術(shù)后4～6周。仍然按ABCDE幾方面來進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。其目的為增強膝關(guān)節(jié)運動控制能力,強化各種功能性訓(xùn)練。要求關(guān)節(jié)被動屈伸活動度達(dá)到0°～140°,主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)到0°～120°；為脫拐行走做準(zhǔn)備，但應(yīng)注意避免劇烈運動及“急停急轉(zhuǎn)”等動作。 ①行走步態(tài)練習(xí)，強化下肢肌力。術(shù)后4～6周，加強步態(tài)訓(xùn)練，開始在雙拐保護過度到單拐保護下行走，至術(shù)后6周后脫拐，脫支具正常行走。 ②足尖抬起靠墻站立：術(shù)后四周開始練習(xí)。身體靠墻站立，雙腿分開與肩同寬，足尖翹起，10秒鐘/每次，每組10次，每天3～5組。③靠墻下蹲：術(shù)后4周開始鍛煉。身體靠墻，兩腿與肩同寬， 角度逐漸遞增(15、30、45、60、75、90°)，緩慢向下滑動，要求小腿與墻保持平行, 每次動作維持10秒，每組10次，每天3組。 ④上下樓梯練習(xí)：術(shù)后5周開始練習(xí)上下階梯。上臺階時健腿先上，足底登穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)繃直后患腿邁上。下臺階時患腿先下，足跟登穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)繃直后健腿邁下。每組10次，直到步態(tài)正常，活動自如止。 ⑤ 弓步轉(zhuǎn)移：術(shù)后6周開始練習(xí)。角度逐漸增加，以患者能耐受為度。每個保留10～30秒鐘，每組10個，每天5組。至此病人可正常工作生活，8周后練習(xí)快走，有條件可在游泳池中行走，可練習(xí)功率自行車；12周后可練習(xí)慢跑、跳繩等活動，以后逐漸恢復(fù)功能性活動，但應(yīng)注意避免劇烈運動及“急停急轉(zhuǎn)”等動作。

1.3評價方法分別采用膝關(guān)節(jié)功能HSS評分和Lysholm評分比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時段患膝關(guān)節(jié)功能情況；比較兩組患膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后不同時段伸屈活動度；采用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)比較兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.3.1美國專門外科醫(yī)院( the hospital for special surgery，HSS) 膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)[14]，是目前國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，內(nèi)容主要涉及伸直滯缺、是否需要支具、內(nèi)外翻畸形程度等(見表1)。其中 6項為得分項目，癥狀越輕，每項分?jǐn)?shù)越高，滿分 100 分；HSS 為各項評分之和，得分越高，功能康復(fù)越好。

表1　HSS 膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[15],見表2。

表2　膝關(guān)節(jié)Lysholm評分內(nèi)容

1.3.3簡明健康調(diào)查量表( Short From 36 health Survey Question-naire，SF-36)[16]，是美波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測定。共有36 個條目分8 個維度: 生理功能(Physical Functio-ning，PF) ，包括10個條目: 測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動； 生理職能(Role Physica，lRP) ，包括4 個條目: 測量由于生理健康問題所造成的職能受限情況; 軀體疼痛(Bodily Pain，BP) ，包括2 個條目: 測量疼痛程度以及疼痛對日?；顒拥挠绊? 總體健康(GeneralHealth，GH) ，包括5 個條目: 個體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價; 活力(Vitality，VT) ，包括 4 個條目: 測量個體對自身精力和疲勞程度的主觀感受; 社會功能(SocialFunctioning，SF) ，包括 2 個條目: 測量生理和心理健康問題對社會活動數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響; 情感職能(Role Emo-tional，RE) ，包括 3 個條目: 測量由于情感問題所造成的職能受限情況; 精神健康(Mental Health，MH) ，包括 5 個條目: 測量4 類心理，健康項目即激勵、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受，和 1 個健康變化自評(與1年前健康相比) 。36個條目均設(shè)有表示不同等級的備選答案 4～6 個，按不同情況給予正向或反向賦分，先計算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)。得分越高，所代表的功能損害越輕，生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1觀察組膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前Lysholm評分和HSS評分以及伸屈活動度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后不同時段Lysholm評分和HSS評分以及伸屈活動度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，見表3～表5。

2.2觀察組SF-36生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表3　兩組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后不同時段HSS功能評分比較(分，±s)

注：術(shù)后不同時段與對照組比較，P<0.01

表4　兩組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后不同時段Lysholm功能評分比較

注：術(shù)后不同時段與對照組比較P<0.05

表5　兩組患者膝關(guān)節(jié)伸屈活動度比較±s)

注：術(shù)后不同時段與對照組比較P<0.05

表6　兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較±s,分)

3討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板磨損，最終引發(fā)關(guān)節(jié)退變和骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，繼而影響患者工作和生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)作為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷主要的治療方法之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[17]，但最終術(shù)后效果如何，還取決于術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練。ACL主要改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能，術(shù)后要求其能負(fù)重、伸屈并有良好的穩(wěn)定性，如果術(shù)后康復(fù)護理和早期功能鍛練不得當(dāng)，膝關(guān)節(jié)伸屈度往往不滿意，而膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與否是評價ACL手術(shù)治療效果的重要因素[18]。ACL重建術(shù)后不規(guī)范的功能鍛煉可使重建后的韌帶被拉長或松弛，甚至斷裂，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[19]。研究表明[20]，50%的深靜脈血栓發(fā)生在術(shù)后第 1 d，30%發(fā)生在術(shù)后第 2 d，因此，術(shù)后早期及時給予階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可改善局部血液循環(huán)，增加膝周肌力與預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，防止關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮，軟化瘢痕，加大關(guān)節(jié)活動度，從而防止關(guān)節(jié)周圍組織粘連，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和改善關(guān)節(jié)功能，增強韌帶強度，恢復(fù)肌力和患者平衡能力促進(jìn)功能康復(fù)，顯著提高患者生活質(zhì)量；對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能的恢復(fù)也起了非常重要的作用，它既保證了重建韌帶的安全、使患膝恢復(fù)到正常的關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性[20]。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)護理模式的轉(zhuǎn)變和接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)患者的逐步增多，我們在改善患者膝關(guān)節(jié)功能活動的同時，更需要進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。Lysholm評分和HSS評分作為目前國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評價的兩個“金標(biāo)準(zhǔn)”，其綜合評價往往更能反映膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者術(shù)前Lysholm評分、HSS評分、膝關(guān)節(jié)伸屈活動度等各項評分無顯著性差異(P>0.01)；術(shù)后1月、5月和1年隨訪，觀察組各階段膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效率明顯優(yōu)于對照組，Lysholm評分、HSS評分和膝關(guān)節(jié)伸屈活動度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者術(shù)后SF-36生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明觀察組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。

4結(jié)論

本研究結(jié)果表明，階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉護理干預(yù)在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者中的有效實施，能明顯促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，顯著提高患者生活質(zhì)量。

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Periodic system of rehabilitation exercise in knee anterior cruciate ligament injury and application effect of reconstruction surgery

CHEN Ke,ZHANG Jiemin,ZHANG Xinmei,et al

(DepartmentofInfectiousDiseases,ThesecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,CentralHospitalofNanchong,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract 】ObjectiveTo study the application effect of rehabilitation exercise on periodic system after anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy. Methods81 patients with knee anterior cruciate ligament injury were randomly divided into observation group and control group. Control group was treated with conventional nursing. The observation group was treated with rehabilitation exercise instruction. The knee joint function was evaluated with Lysholm score and HSS score. The patients quality of life was accessed with concise health survey questionnaire (SF-36). ResultsThe scores of the groups before operation was no significant difference (P>0.01). The function of knee of observation group 1 month, 5 months and 1 year follow-up were better than that of control group(P<0.01). SF-36 score of observation group was higher than that of control (P<0.01). Conclusion Periodic system of rehabilitation exercise can improve knee function recovery of anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy and patients quality of life.

【Key words】Arthroscopy; Anterior cruciate ligament injury; Revascularization; Rehabilitation nursing; Periodically; Quality of life

(收稿日期：2016-01-07； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 686.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.030

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81301568)