王愷皞　綜述　蔣雄京　審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院，北京100037)

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·綜述·

頑固性高血壓的器械治療

王愷皞綜述蔣雄京審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院，北京100037)

【摘要】盡管抗高血壓藥物快速進(jìn)展，仍然有部分高血壓患者的血壓經(jīng)規(guī)范的降壓治療無(wú)法達(dá)標(biāo)，成為臨床上棘手的難治性高血壓。近年來(lái)，基于器械的降壓治療方法開(kāi)始被重視，現(xiàn)對(duì)各種類型正在研發(fā)的可能有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值的用于治療難治性高血壓的器械做一綜述。

【關(guān)鍵詞】頑固性高血壓；器械治療；降壓

盡管抗高血壓藥物快速進(jìn)展，仍然有部分高血壓患者的血壓經(jīng)規(guī)范的降壓治療無(wú)法達(dá)標(biāo)，成為臨床上棘手的頑固性高血壓[1]。此類患者在服用3種降壓藥(其中一種是利尿藥)至最大劑量或最大耐受后血壓仍然得不到有效的控制，頑固性高血壓給高血壓的治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，近年來(lái)開(kāi)始研發(fā)針對(duì)頑固性高血壓的器械，并進(jìn)行了一些相關(guān)的臨床研究，發(fā)現(xiàn)有些器械可能有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。

1去腎交感神經(jīng)術(shù)

去腎交感神經(jīng)術(shù)(renal denervation, RDN)是一種新興技術(shù)，通過(guò)阻斷腎交感神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮度而達(dá)到降壓目的。多項(xiàng)臨床研究顯示這種技術(shù)有可能顯著且安全地降低頑固性高血壓患者血壓水平，但也有無(wú)效的報(bào)道。近年來(lái)RDN的新器械在不斷發(fā)展(圖1)[2]。這方面的主要技術(shù)設(shè)備介紹如下。

1.1射頻消融系統(tǒng)

目前射頻消融是RDN最常用的一種方式，這類器械的射頻消融系統(tǒng)種類較多。射頻系統(tǒng)分為單電極與多電極系統(tǒng)。目前已報(bào)道的獲得CE批準(zhǔn)的RDN器械包括美敦力Symplicity、EnligHTN、Vessix V2和Oneshot等，均有各自特點(diǎn)和初步臨床驗(yàn)證結(jié)果(表1)[3]。不同的消融設(shè)備具有各自不同的特點(diǎn)和消融效果，臨床結(jié)果可能也有所差異。

1.1.1美敦力Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)

Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)最先應(yīng)用于人體RDN，也是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的RDN專用射頻消融系統(tǒng)，2010年取得歐盟的CE認(rèn)證。該器械主要由射頻導(dǎo)管、射頻發(fā)生器組成，其工作原理是以微創(chuàng)方式在X射線下，將射頻導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)動(dòng)脈推送到腎動(dòng)脈主干，導(dǎo)管頂端定位成功后，射頻發(fā)生器輸出額定功率，通過(guò)導(dǎo)管頂端輸出射頻能量，阻斷腎動(dòng)脈主干外膜上的交感神經(jīng)。目前已經(jīng)對(duì)Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行多項(xiàng)臨床對(duì)照研究。其中包括Symplicity HTN-1[4]、Symplicity HTN-2[5]、Symplicity HTN-3[6]。盡管Symplicity HTN-1與Symplicity HTN-2試驗(yàn)均取得了較好的降壓結(jié)果，但隨后的Symplicity HTN-3結(jié)果卻是陰性。

圖1當(dāng)前正在研發(fā)的去腎交感神經(jīng)設(shè)備

Symplicity HTN-3研究是一項(xiàng)隨機(jī)單盲的多中心對(duì)照研究，樣本量達(dá)535例，以2個(gè)RDN∶1個(gè)假手術(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，6個(gè)月結(jié)果顯示：RDN治療頑固性高血壓患者安全，但未達(dá)到預(yù)期的降壓有效性終點(diǎn)。這項(xiàng)研究結(jié)果引發(fā)了RDN治療頑固性高血壓是否可行的巨大爭(zhēng)議。

表1　4種常見(jiàn)的腎動(dòng)脈射頻消融導(dǎo)管系統(tǒng)器械的基本特征

Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的RDN專用設(shè)備，但該器械存在一些不足：導(dǎo)管僅有單個(gè)電極，每次只能對(duì)一個(gè)部位進(jìn)行消融，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)；如腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或腎動(dòng)脈向下成角較大，則頭端貼壁較難，且很難保證對(duì)腎動(dòng)脈壁進(jìn)行360°的螺旋形消融。研究發(fā)現(xiàn)，20%的患者血管解剖并不合適經(jīng)股動(dòng)脈路徑行RDN,這包括腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、腎動(dòng)脈向下成角較大和/或合并主髂動(dòng)脈閉塞性疾病，而經(jīng)上肢路徑可獲得和股動(dòng)脈路徑相似的消融效果[9]。因此，Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)的設(shè)計(jì)缺陷也是Symplicity HTN-3研究結(jié)果受到質(zhì)疑的一個(gè)重要原因[10]。新一代Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)Spyral為五極螺旋形射頻消融導(dǎo)管，自動(dòng)貼壁定位，導(dǎo)管由4個(gè)獨(dú)立的電極組成，可以在一次治療中將低能射頻能量同時(shí)釋放到腎動(dòng)脈的4個(gè)不同部位，大大縮短了治療和X射線照射時(shí)間，減少了對(duì)比劑用量。Mahfoud最先采用Symplicity Spyral多極射頻導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行RDN。術(shù)后1個(gè)月診室血壓由182.4/95.1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)降至166.4/88.0 mm Hg(P<0.001)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)僅1例患者發(fā)生與穿刺相關(guān)的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。此外澳大利亞和新西蘭進(jìn)行了一項(xiàng)非隨機(jī)可行性研究結(jié)果顯示，應(yīng)用該系統(tǒng)安全性較好，40例接受Symplicity Spyral的患者1個(gè)月內(nèi)血壓較基線水平平均降低16/7 mm Hg(P<0.001)。

1.1.2EnligHTN系統(tǒng)

EnligHTN系統(tǒng)于2012年5月通過(guò)歐盟的CE認(rèn)證，由8 F多電極射頻導(dǎo)管及射頻發(fā)生器組成。射頻導(dǎo)管網(wǎng)籃狀的遠(yuǎn)端可緊貼血管壁，其上螺旋分布4個(gè)電極，每放置1次導(dǎo)管可序貫消融4個(gè)點(diǎn)。該消融導(dǎo)管的升級(jí)產(chǎn)品改進(jìn)了放電程序，使總手術(shù)時(shí)間縮短。與其他射頻消融系統(tǒng)相比，EnligHTN系統(tǒng)可更快速的完成消融，減少患者疼痛，減少射線暴露時(shí)間，同時(shí)不阻斷腎動(dòng)脈血流從而避免了腎臟損傷。

EnligHTN-1 研究[7]是一項(xiàng)非對(duì)照觀察性研究，納入了46例難治性高血壓(RH)患者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的隨訪顯示，診室血壓下降28/10 mm Hg、27/10 mm Hg、26/10 mm Hg，動(dòng)態(tài)血壓下降10/5 mm Hg、10/5 mm Hg、10/6 mm Hg(P<0.000 1)。治療有效率80%，達(dá)標(biāo)率40%。發(fā)生3例主要并發(fā)癥，其中高血壓性腎病進(jìn)展1例，嚴(yán)重低血壓1例，原有腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展1例。

1.1.3Vessix V2系統(tǒng)

Vessix V2系統(tǒng)于2012年5月取得歐盟的CE認(rèn)證，主要由射頻發(fā)生器和OTW(over the wire)球囊導(dǎo)管及位于其上的螺旋形雙極電極組成。術(shù)中充氣的球囊阻斷血管腔內(nèi)的血流，直接與血管壁接觸而發(fā)出射頻能量，可以避免因血流導(dǎo)致的能量損耗。手術(shù)耗時(shí)少，射線暴露時(shí)間少，對(duì)比劑使用少?？梢詫?duì)直徑3.0 mm的血管進(jìn)行消融。Reduce-HTN研究，由Vessix公司發(fā)起的非隨機(jī)前瞻性的多中心單隊(duì)列研究，入選64例RH患者均接受RDN治療，術(shù)后6個(gè)月患者診室血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均有顯著下降，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.1.4OneShot系統(tǒng)

OneShot系統(tǒng)于2012年2月通過(guò)歐盟的CE認(rèn)證，主要是由灌注射頻球囊導(dǎo)管及射頻發(fā)生器組成。導(dǎo)管遠(yuǎn)端有一個(gè)低氣壓(1 atm)非順應(yīng)性球囊，其表面螺旋纏繞單電極，每側(cè)腎動(dòng)脈僅需接受1次2 min的射頻即可完成消融，手術(shù)耗時(shí)明顯減少。同時(shí)球囊上有8個(gè)小孔，可以進(jìn)行冷鹽水灌注，冷卻射頻消融區(qū)域，有助于能量穿透至更深的組織，并且可減少對(duì)非靶組織的熱損傷。RHAS研究[8]對(duì)9例RH患者行RDN治療，并進(jìn)行了觀察隨訪。9例患者手術(shù)操作成功率為89%，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)患者收縮壓分別下降了(30.1±13.6)mm Hg、(34.2±20.2)mm Hg、(33.6±32.2)mm Hg、(30.6±22.0)mm Hg。無(wú)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，腎功能較前無(wú)明顯變化。更大樣本量(50例)的RAPID研究正在進(jìn)行中，以期進(jìn)一步評(píng)價(jià)該系統(tǒng)的有效性及安全性。

1.2超聲消融系統(tǒng)

1.2.1血管內(nèi)超聲消融

1.2.1.1Paradise系統(tǒng)：Paradise系統(tǒng)第一代于2011年12月通過(guò)歐盟的CE認(rèn)證，第二代于2013年1月通過(guò)歐盟的CE認(rèn)證。主要由6 F的OTW球囊導(dǎo)管和射頻發(fā)生器組成，一個(gè)特制的圓柱形能量發(fā)射探頭位于球囊中央，不與血管壁直接接觸，能夠發(fā)射高頻超聲波對(duì)血管壁的腎交感神經(jīng)進(jìn)行環(huán)狀消融。球囊內(nèi)充滿循環(huán)的冷液體，能夠冷卻周圍血管組織，避免非靶組織的熱損傷。2012年Mabin等[11]首次使用PARADISE (ReCor Medical、Ronkonkoma、NY, USA)于11例頑固性高血壓患者。術(shù)后3個(gè)月，患者診室血壓下降36/17 mm Hg，家庭血壓下降22/12 mm Hg，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.1.2治療性血管內(nèi)超聲系統(tǒng)：治療性血管內(nèi)超聲系統(tǒng)是一種高強(qiáng)度非聚焦超聲消融系統(tǒng)，超聲探頭不與血管壁直接接觸，遠(yuǎn)距離將消融能量直接導(dǎo)入血管外膜。即探頭置于腹主動(dòng)脈內(nèi)腎動(dòng)脈開(kāi)口處或下腔靜脈內(nèi)就可對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行消融，不必進(jìn)入腎動(dòng)脈內(nèi)，若探頭周圍血液溫度過(guò)高，系統(tǒng)可自動(dòng)調(diào)節(jié)，降低消融能量，避免對(duì)非靶組織的損傷。另外，在腎動(dòng)脈支架術(shù)后也可對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行消融，該器械目前處于臨床前期試驗(yàn)階段，動(dòng)物研究顯示腎動(dòng)脈外膜和其周圍區(qū)域具有局部和指向性的熱效應(yīng)，腎神經(jīng)纖維化，并沒(méi)有任何顯著地腎動(dòng)脈解剖變化。

1.2.2體外超聲定向消融系統(tǒng)

體外超聲定向消融去腎臟交感神經(jīng)在經(jīng)過(guò)一系列臨床前期試驗(yàn)后[12]，Rong等[13]使用高強(qiáng)度聚焦超聲對(duì)10例頑固性高血壓患者進(jìn)行了試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果顯示患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓分別下降13.1/7.6 mm Hg、14.9/9.0 mm Hg以及11.4/4.8 mm Hg。診室血壓于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血壓分別下降25.6/10.2 mm Hg、29.9/12.2 mm Hg及29.2/11.2 mm Hg。試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件。試驗(yàn)例數(shù)較少，也未設(shè)對(duì)照組，是否能夠安全有效地降低患者血壓，還需要進(jìn)一步試驗(yàn)。

1.3藥物灌注性消融系統(tǒng)

1.3.1血管外穿刺藥物灌注消融

1.3.1.1磁共振引導(dǎo)下腎動(dòng)脈乙醇注射：磁共振(magnetic resonance，MR)引導(dǎo)下腎動(dòng)脈乙醇注射是一種新型的RDN治療技術(shù)，目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究成果[14]，尚未應(yīng)用于臨床。主要方法是通過(guò)1.0T MR系統(tǒng)(Panorama、HFO，Philips)和20 cm金屬環(huán)(Multipurpose L，Philips Medical Systems)，將注射用導(dǎo)管準(zhǔn)確定位于腎動(dòng)脈內(nèi)，注射乙醇消融交感神經(jīng)。同時(shí)，乙醇內(nèi)混有釓布醇，可以在MR下顯影，因此可以利用MR實(shí)時(shí)監(jiān)控血管內(nèi)注射乙醇的分布情況，每只豬只進(jìn)行單側(cè)腎動(dòng)脈消融用來(lái)進(jìn)行自身對(duì)比，4周后對(duì)豬進(jìn)行解剖觀察，當(dāng)注射99%乙醇達(dá)到10 mL時(shí)，豬的腎實(shí)質(zhì)去甲腎上腺素濃度與未治療的腎臟相比顯著降低。未注射部位腎實(shí)質(zhì)去甲腎上腺素質(zhì)量濃度為(536±312)ng/g，經(jīng)過(guò)注射的腎臟的去甲腎上腺素質(zhì)量濃度為(254±176)ng/g，實(shí)驗(yàn)側(cè)與對(duì)照側(cè)的去甲腎上腺素質(zhì)量濃度下降53%。

1.3.1.2計(jì)算機(jī)斷層掃描引導(dǎo)下腎動(dòng)脈乙醇注射：計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)引導(dǎo)下腎動(dòng)脈乙醇注射是一種新型的RDN治療技術(shù)，目前同樣僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究成果[15]，尚未應(yīng)用于臨床。已報(bào)道了相關(guān)的動(dòng)物研究結(jié)果，在CT引導(dǎo)下對(duì)6只羊進(jìn)行右側(cè)腎動(dòng)脈乙醇注射，1個(gè)月后羊的腎實(shí)質(zhì)去甲腎上腺素質(zhì)量濃度與未治療的腎臟相比顯著降低40%(P=0.001 6)。

由于腎動(dòng)脈解剖原因，部分患者無(wú)法有效地進(jìn)行腎動(dòng)脈射頻消融術(shù)，因此經(jīng)皮進(jìn)行血管外的藥物消融有利于該類患者高血壓治療。目前MR或CT引導(dǎo)下腎動(dòng)脈乙醇注射這項(xiàng)技術(shù)尚需進(jìn)一步臨床研究評(píng)估該技術(shù)在人體內(nèi)應(yīng)用的安全性及有效性。

1.3.2血管內(nèi)穿刺藥物灌注消融

1.3.2.1Bullfrog微注射導(dǎo)管：Bullfrog微注射導(dǎo)管是一種可以將藥物直接注射進(jìn)入血管壁組織中的微注射系統(tǒng)，亦尚未應(yīng)用于臨床，僅有相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成果。球囊導(dǎo)管置入腎動(dòng)脈且低壓(2 atm)擴(kuò)張時(shí)，位于球囊內(nèi)的微注射器針頭探出，刺入血管壁內(nèi)，將神經(jīng)毒素(胍乙啶)導(dǎo)入組織中，以損傷腎交感神經(jīng)。目前該導(dǎo)管僅有動(dòng)物研究結(jié)果[16]，尚缺乏臨床應(yīng)用的相關(guān)研究。

1.3.2.2Peregrine微注射導(dǎo)管：Peregrine微注射導(dǎo)管是一種新的注射導(dǎo)管，該導(dǎo)管含有3個(gè)微注射器針頭，用來(lái)注射消融藥物(乙醇)，以損傷腎交感神經(jīng)。2015年Fischell等[17]使用該導(dǎo)管，在經(jīng)過(guò)一系列臨床前期試驗(yàn)后對(duì)18例患者進(jìn)行了藥物灌注消融治療。手術(shù)成功率為100%，術(shù)后有1例因其他原因死亡(敗血癥、感染性休克)，1例失訪。剩余16例患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪后平均血壓下降27/12 mm Hg。

1.4冷凍消融術(shù)

冷凍消融術(shù)(cryoablation)是一種應(yīng)用冷凍消除靶組織的醫(yī)療技術(shù)。通過(guò)將7 Fr冰凍消融導(dǎo)管(Freezor Xtra、Medtronic、Minneapolis、MN, USA) 置于腎動(dòng)脈釋放制冷劑，形成低溫毀損腎交感神經(jīng)來(lái)達(dá)到去腎交感神經(jīng)的目的。在經(jīng)過(guò)一系列臨床前期試驗(yàn)后[18]。2014年P(guān)rochnau等[19]在10例患者身上使用了冷凍消融術(shù)。10例患者在使用腎射頻消融術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)收縮壓>150 mm Hg,平均血壓為183/102 mm Hg，術(shù)后患者收縮壓下降<10 mm Hg?；颊咴诮?jīng)過(guò)冰凍消融后分別于3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，試驗(yàn)結(jié)果顯示患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓分別下降38/20 mm Hg、35/13 mm Hg及52/18 mm Hg?；颊咴\室血壓于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血壓分別下降41/18 mm Hg、47/14 mm Hg及61/34 mm Hg。試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件。該試驗(yàn)例數(shù)較少，也未設(shè)對(duì)照組，是否能夠安全有效地降低患者血壓，還需要進(jìn)一步試驗(yàn)。

目前，RDN治療尚在研究階段，不能常規(guī)應(yīng)用于臨床。隨著研究的進(jìn)展，去腎神經(jīng)的設(shè)備對(duì)術(shù)者的手術(shù)技能依賴性會(huì)逐步降低，將朝著微創(chuàng)、安全、有效的方向發(fā)展[20]。

2壓力感受性反射激活療法

壓力感受性反射激活療法(baroreflex activation therapy, BAT)是指通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器激活壓力感受性反射,抑制交感神經(jīng)和興奮迷走神經(jīng)來(lái)治療頑固性高血壓。

Rheos研究是美國(guó)CVRx公司設(shè)計(jì)并生產(chǎn)的第一代BAT，系植入性的慢性激活動(dòng)脈竇壓力感受器的儀器，該設(shè)備由1個(gè)與起搏器類似的脈沖產(chǎn)生器、2個(gè)電極和2根導(dǎo)線、1個(gè)體外遙控器組成。Rheos Pivotal試驗(yàn)(Rheos System、CvRx、Inc、Minneapolis、MN)是第一個(gè)由制造商發(fā)起的大規(guī)模、隨機(jī)、平行雙盲的臨床試驗(yàn)，用來(lái)檢測(cè)壓力反射激活治療頑固性高血壓的安全性與有效性[21]。研究顯示壓力反射激活治療法使54%受試者在接受12個(gè)月BAT治療后血壓成功達(dá)標(biāo)(收縮壓<140 mm Hg)?；颊咦罡呖梢赃_(dá)到35 mm Hg的收縮壓下降。然而，Rheos研究表明該項(xiàng)技術(shù)的短期安全性與有效性并未在實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證[22]。

第二代BAT系統(tǒng)由美國(guó)CVRx公司開(kāi)發(fā)，命名為Barostim neo system。與第一代設(shè)備相比，Barostim neo系統(tǒng)采用的是單側(cè)導(dǎo)線，而非雙側(cè)導(dǎo)線。其體積明顯縮小，直徑僅1 mm，脈沖發(fā)生器也更小巧，電池容量也更大，植入步驟簡(jiǎn)化，僅需要單側(cè)頸部切口，縮短了手術(shù)時(shí)間，安全性得到了進(jìn)一步提高[23]。Barostim neo trial試驗(yàn)入組30例高血壓患者，平均血壓171.7/99.5 mm Hg， 6個(gè)月后患者收縮壓下降(22.3±9.8)mm Hg，術(shù)后30 d內(nèi)有3例并發(fā)癥[23]。采用Barostim neo系統(tǒng)的降壓效果與Rheos系統(tǒng)相當(dāng)，同時(shí)安全性優(yōu)于Rheos系統(tǒng)。

3髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)

髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)(central iliac arteriovenous anastomosis)是通過(guò)改變高血壓患者的動(dòng)脈解剖特征來(lái)治療頑固性高血壓。依據(jù)Windkessel 模型，將中心動(dòng)脈和一段靜脈吻合從而增加動(dòng)脈順應(yīng)性，減輕血管阻力以達(dá)到血壓快速下降。在局部麻醉情況下將Coupler裝置(ROX Medical 發(fā)明的一種回形針大小的植入物)嵌入患者大腿上方的動(dòng)脈和靜脈之間。ROX CONTROL HTN 研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心、非盲、前瞻、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)用來(lái)檢測(cè)“動(dòng)靜脈吻合術(shù)”治療頑固性高血壓的有效性與安全性[24]。該試驗(yàn)共納入83例高血壓患者，隨機(jī)分配至藥物聯(lián)合動(dòng)靜脈分流組(44例)或單純藥物治療組(39例)。隨訪6個(gè)月的結(jié)果顯示，與實(shí)驗(yàn)前相比，動(dòng)靜脈分流組患者和對(duì)照組患者收縮壓分別下降26.9 mm Hg(與基線比P<0.000 1)與3.7 mm Hg(與基線比P=0.31)。研究證實(shí)髂動(dòng)靜脈分流術(shù)具有明顯降壓作用，可能成為藥物治療效果不佳的高血壓治療手段。

髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)探索了一種新穎的頑固性高血壓治療技術(shù)，但該試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上存在著未設(shè)置“假手術(shù)組”、未評(píng)估患者動(dòng)脈系統(tǒng)的順應(yīng)性是否嚴(yán)重受限等問(wèn)題，試驗(yàn)對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后也未作出分析。植入Coupler裝置可能會(huì)引起患者交感神經(jīng)興奮、左心室肥厚與心功能障礙、肺循環(huán)壓力增高、下肢缺血，靜脈壓升高可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈曲張、下肢水腫以及血栓[25]等一系列潛在風(fēng)險(xiǎn)[26]。此外，髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)還存在并發(fā)癥較多的問(wèn)題。目前，髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)仍需進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)價(jià)其安全性及有效性。

4深部腦刺激術(shù)

深部腦刺激術(shù)治療頑固性高血壓是通過(guò)植入電極至大腦特殊區(qū)域，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓區(qū)或抑制升壓區(qū)，從而達(dá)到降壓效果。腦刺激器包括植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器、延長(zhǎng)導(dǎo)線和電極,以及用于遙測(cè)、程控的體外程控儀。2007年Green等[27]報(bào)道了通過(guò)刺激中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)治療高血壓的病例，對(duì)1例61歲患者深部腦刺激治療慢性疼痛的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，將電極置于不同部位可導(dǎo)致血壓升降。Patel等[28]再次報(bào)道深部腦刺激治療頑固性高血壓，儀器開(kāi)啟能顯著降低診所和動(dòng)態(tài)血壓。Carter等[29]證實(shí)通過(guò)在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)植入刺激器可以使患者血管擴(kuò)張從而達(dá)到降低血壓的作用。近年來(lái)不斷有個(gè)案研究報(bào)道該種治療有效[30]，但是該技術(shù)的嚴(yán)重有創(chuàng)性使其應(yīng)用受到限制，有損傷鄰近重要部位腦組織的風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和高昂的費(fèi)用也限制在臨床應(yīng)用。

5減慢呼吸治療

減慢呼吸治療是通過(guò)呼吸調(diào)控儀(device-guided breathing，DGB)減慢患者呼吸頻率(<10次/min)增加潮氣量，激活心肺機(jī)械感受器，降低交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)活性，進(jìn)而舒張血管，達(dá)到降低血壓的目的。如以色列Intercure 公司設(shè)計(jì)了RESPeRATE降壓治療儀。此降壓治療儀是由呼吸感受器、呼吸控制盒以及耳機(jī)組成，呼吸感受器通過(guò)感知和分析患者的呼吸模式，配合患者逐漸將呼吸頻率調(diào)至<10次/min。Mahtani等[31]對(duì)8項(xiàng)使用DGB的試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，494例患者在使用DGB后收縮壓下降3.67 mm Hg,舒張壓下降2.51 mm Hg，試驗(yàn)證實(shí)了DGB治療的有效性。然而目前關(guān)于DGB試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間都比較短，未來(lái)需要更加長(zhǎng)久的、更為獨(dú)立的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證DGB的有效性。

由于頑固性高血壓患者的血壓難以達(dá)標(biāo)，這意味著患者發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎病危險(xiǎn)增大。器械治療頑固性高血壓的出現(xiàn)為這類患者的降壓達(dá)標(biāo)提供了新的希望。然而目前這些技術(shù)基本上都處于研究階段，治療的效果仍然有待驗(yàn)證，需要進(jìn)一步的臨床研究。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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Device-based Therapies for Resistant Hypertension

WANG Kaihao, JIANG Xiongjing

(DepartmentofCardiology,FuwaiHospital,PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100037，China)

【Abstract】Despite the development of anti-hypertension drugs, the blood pressure of many hypertensive patients remains hard to control.In recent years, device-based therapies are getting increasing attention.Here is to make a review of the new types of devices that are currently being researched and have the clinical potential of treating resistant hypertension.

【Key words】Resistant hypertension; Device-based therapies;Anti-hypertension

收稿日期：2015-09-23

【中圖分類號(hào)】R544.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.000

作者簡(jiǎn)介：王愷皞(1991—)，在讀碩士，主要從事高血壓研究。Email: 1445347106@qq.com通信作者：蔣雄京(1966—)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事外周血管病和高血壓的基礎(chǔ)及臨床研究。Email: jxj103@hotmail.com