劉岳，郭洪敏，聶志奎，梁志遠(yuǎn)

(濟寧市第一人民醫(yī)院成人康復(fù)科，山東 濟寧　272100)

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不同方法治療慢性肩袖鈣化性肌腱炎的療效對比

劉岳，郭洪敏，聶志奎，梁志遠(yuǎn)

(濟寧市第一人民醫(yī)院成人康復(fù)科，山東 濟寧272100)

摘要：目的比較體外沖擊波與肩關(guān)節(jié)鏡兩種治療方法治療慢性肩袖鈣化性肌腱炎的療效。方法回顧性分析2010年6月至2014年6月我院骨關(guān)節(jié)外科和康復(fù)科共同治療的39 例慢性肩袖鈣化性肌腱炎患者的臨床資料，其中男19 例，女20 例；年齡19～63 歲，平均41 歲。按治療方式不同分為體外沖擊波治療組和關(guān)節(jié)鏡治療組，比較兩者的療效。結(jié)果治療后沖擊波組與關(guān)節(jié)鏡組UCLA評分均高于治療前，比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療后沖擊波組優(yōu)良率與關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肩關(guān)節(jié)鏡與體外沖擊波在治療慢性肩袖鈣化性肌腱炎中均有較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：慢性肩袖鈣化性肌腱炎；關(guān)節(jié)鏡檢查；沖擊波

肩袖鈣化性肌腱炎是常見的引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病之一，占肩關(guān)節(jié)疼痛的7%，尤以岡上肌腱炎的發(fā)病最為常見[1]。病因尚不明確，爭論較大[2]。慢性肩袖鈣化性肌腱炎臨床中的治療方式較多，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及病情綜合考慮合理的治療方案[3]，在藥物治療療效不明顯的情況下，及時給予手術(shù)治療。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下病灶清理已成為清除鈣化物的常用方法，在相關(guān)報道中均取得良好療效[4]。目前，臨床中關(guān)于慢性肩袖鈣化性肌腱炎的體外沖擊波與肩關(guān)節(jié)鏡治療療效比較較少，本文回顧性分析2010年6月至2014年6月我院收治的39 例慢性肩袖鈣化性肌腱炎患者體外沖擊波與肩關(guān)節(jié)鏡治療結(jié)果，意在比較這兩種治療方式的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：保守治療不能緩解疼痛的急性發(fā)作期患者；肩部疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者；主觀排斥長時間保守治療的患者；無肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)骨贅形成者；確診為肩袖鈣化性肌腱炎者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)僵直或局部感染患者，凝血功能障礙、已安裝介入材料、充血性心力衰竭或其他消耗性疾病患者。

本研究共納入39 例，男19 例，女20 例；年齡19～63 歲，平均41 歲。左側(cè)19 例，右側(cè)2 例。患者肩關(guān)節(jié)疼痛3～6個月，平均4.8個月。所有患者按治療方式不同分為沖擊波組(行體外沖擊波治療)20 例和關(guān)節(jié)鏡組(行肩關(guān)節(jié)鏡治療)19 例。沖擊波組與關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)前基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1肩關(guān)節(jié)鏡治療患者氣管插管全麻后，取健側(cè)側(cè)臥位，前臂外展，縱向牽引。常規(guī)肩關(guān)節(jié)檢查，并建立前方入路，檢查二頭肌腱長頭、關(guān)節(jié)軟骨有無合并傷，并予相應(yīng)處理。仔細(xì)檢查肩袖關(guān)節(jié)側(cè)是否有色澤改變及肌腱變硬的區(qū)域。建立外側(cè)通道清理肩峰下滑囊，確定鈣化區(qū)域后，沿肌腱纖維走行方向切開肌腱上表面，刨刀和刮匙盡可能清除鈣化物。徹底清除鈣化灶后，檢查肩袖缺損區(qū)域，若深度超過肌腱厚度一半，則修復(fù)肩袖，可采用岡上肌常規(guī)縫合術(shù)或錨釘行止點重建。充分灌洗肩峰下間隙，以減少鈣化物存留。術(shù)后給予非甾體抗感染藥減輕創(chuàng)傷后炎癥及疼痛，局部冰敷，患肩用支具固定。未使用錨釘?shù)幕颊?，術(shù)后支具固定1周后開始被動運動，2周后鼓勵在無痛或微痛下進行主動運動。使用錨釘?shù)幕颊?，術(shù)后支具固定3周，3周后以被動運動為主[5]。

1.2.2體外沖擊波治療體外沖擊波組患者取坐位或健側(cè)臥位，標(biāo)記疼痛位置，以肩部壓痛點為中心，涂抹耦合劑，每次治療選取2～3點，將沖擊波治療儀(Dolorclast電子醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，EFD：0.55 mJ/mm2，的沖擊治療頭貼于壓痛點，治療從橫、縱兩個方向進行。治療探頭長度為15 mm，沖擊波頻率為6Hz，治療壓力為1.5 mJ/mm2)的沖擊波沖擊2 000次至每個痛點，手持壓為中到高，每周治療1次?？偣仓委?次(共沖擊12 000次)。對于個別非點狀痛或痛閾較高的患者，治療以岡上或?qū)录‰焯帪橹行?，逐漸確定患者痛閾較低的部位密集操作。操作后30 min給予微波治療及關(guān)節(jié)松動術(shù)，以上由同一醫(yī)生操作完成，操作中不用麻醉，術(shù)后經(jīng)指導(dǎo)馬上活動相關(guān)關(guān)節(jié)，不必行康復(fù)訓(xùn)練[6]。

1.3治療后隨訪及療效評估術(shù)后1、2、3、6、12、24個月所有患者密切隨訪，由同一醫(yī)生攝X線片，包括岡上肌出口位及肩關(guān)節(jié)正位。治療前后采用加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California Los An-geles，UCLA)評分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的功能及疼痛狀況，總分為35分：33～35分為優(yōu)；29～32分為良；小于29分為差。術(shù)后4～6個月基本恢復(fù)日常生活，6個月后恢復(fù)正常工作。

2結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后療效比較以末次隨訪時關(guān)節(jié)鏡組與沖擊波組UCLA評分與術(shù)前評分相比較，前者均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1　術(shù)前與術(shù)后療效比較±s，分)

2.2關(guān)節(jié)鏡組與沖擊波組的療效比較以末次隨訪結(jié)果的UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)5 例，良12 例，差2 例，優(yōu)良率為89.5%；沖擊波組優(yōu)5 例，良12 例，差3 例，優(yōu)良率為85%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.974，P=0.264)。

2.3術(shù)后鈣化灶與疼痛感情況末次隨訪時肩關(guān)節(jié)X線片及MIR檢查示關(guān)節(jié)鏡組17 例鈣化灶全部或部分消失；沖擊波組患者有15 例鈣化灶全部或部分消失，剩余患者鈣化灶無明顯改變。關(guān)節(jié)鏡組16 例患者疼痛完全緩解，3 例部分緩解；沖擊波組16 例患者疼痛完全緩解，4 例患者疼痛部分緩解；沖擊波組患者鈣化灶均勻沉著。兩組患者均無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4典型病例典型病例為一52 歲女性患者，診斷為右側(cè)肩袖鈣化性肌腱炎，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1　治療前肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖2　治療前肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線片

圖3　治療后肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖4　治療后肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線片

3討論

肩袖鈣化性肌腱炎作為非病理性鈣化疾病的發(fā)生機制尚不明確，可能與組織缺氧有關(guān)[7]。一般認(rèn)為本病分鈣化前期、鈣化形成期、鈣化吸收期和鈣化后期4期病理期[8]。通常后期為吸收期，常好急性發(fā)作。該病是一種自限性疾病，病程自然發(fā)展至自愈傾向，故在術(shù)前應(yīng)綜合考慮臨床指標(biāo)，統(tǒng)籌安排治療措施。緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度是治療本病的關(guān)鍵[9]。

肩關(guān)節(jié)鏡在外科治療中較常用，適應(yīng)證較寬，適用于肩關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變。關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)還具有以下優(yōu)點：a)術(shù)中操作創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛感輕；b)三角肌損傷輕微，預(yù)后較好，恢復(fù)快；c)操作中可發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)的并發(fā)病變，保存健康的組織；d)可用于保守治療不能緩解疼痛患者，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可快速緩解。e)可以評估肩峰下間隙的病變，包括肩峰下滑囊炎及撞擊表現(xiàn)，并予相應(yīng)處理[10]。本組關(guān)節(jié)鏡術(shù)中對可見的鈣化灶均做了徹底的清理，術(shù)后拍X線片，僅個別患者顯示仍存在少量殘留鈣化影，術(shù)后均較術(shù)前有明顯的改善。

沖擊波治療具有非侵入、方法簡單、治療周期短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，療效肯定，但對裝有起搏器及嚴(yán)重心血管病變的患者禁用。體外沖擊波治療后疼痛明顯緩解，鈣化沉積物明顯減少，是安全的二線治療手段。近年來，肩袖鈣化性肌腱

炎的體外沖擊波在臨床中也越來越多，治療效果明顯。肩袖鈣化性肌腱炎的體外沖擊波治療的治療機制可能是：a)沖擊波傳輸通路中，介質(zhì)含有小的氣泡，氣體會以極高速的速度壓縮和膨脹，從而使受沖擊部位組織微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)，誘導(dǎo)鈣化灶的消散起到治療作用。b)沖擊波產(chǎn)生梯度張應(yīng)力、剪切力、壓應(yīng)力、拉應(yīng)力，可以有效增加微循環(huán)，促進細(xì)胞的攝氧量，誘發(fā)組織的緊密度，剝離關(guān)節(jié)與周圍軟組織的黏連，誘導(dǎo)細(xì)胞變性，緩解攣縮并加速肩部微循環(huán)，最終破壞鈣化灶。c)沖擊波力集中超強刺激神經(jīng)末梢，高度刺激達(dá)到痛閾，使神經(jīng)的敏感性降低，傳輸速率降低，從而緩解肩部疼痛[11]。

肩袖鈣化性肌腱炎的治療方法較多，包括局部穿刺抽吸、關(guān)節(jié)鏡下清理以及手術(shù)切開清理等。通過UCLA評分系統(tǒng)及統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：沖擊波組與關(guān)節(jié)鏡組對肩袖鈣化性肌腱炎的療效及疼痛緩解方面無明顯差異。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況選擇治療方法。

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作者簡介：劉岳(1987- )，女，醫(yī)師，山東濟寧市第一人民醫(yī)院成人康復(fù)科，272100。

收稿日期：2015-08-10

中圖分類號：R686

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0352-03