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      正三角和倒三角排列治療中青年股骨頸骨折療效比較

      2016-05-24 07:38:12趙庭波吉璐宏唐歡
      實(shí)用骨科雜志 2016年4期
      關(guān)鍵詞:股骨頸骨折

      趙庭波,吉璐宏,唐歡

      (湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院骨科,湖北 仙桃 433000)

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      正三角和倒三角排列治療中青年股骨頸骨折療效比較

      趙庭波,吉璐宏,唐歡

      (湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院骨科,湖北 仙桃433000)

      摘要:目的探討正三角構(gòu)型與倒三角構(gòu)型空心拉力螺釘治療中青年股骨頸骨折的臨床效果。方法對(duì)我院因股骨頸骨折行3 枚空心拉力螺釘內(nèi)固定治療的156 例中青年患者進(jìn)行隨訪,其中正三角構(gòu)型組82 例,男44 例,女38 例;平均年齡(52.0±9.22) 歲;Garden骨折分型,Ⅰ型8 例,Ⅱ型36 例,Ⅲ型29 例,Ⅳ型9 例。倒三角構(gòu)型組74 例,男45 例,女29 例;平均年齡(49.85±9.31) 歲;Garden骨折分型,Ⅰ型4 例,Ⅱ型25 例,Ⅲ型37 例,Ⅳ型8 例。通過收集兩組患者手術(shù)資料、隨訪術(shù)后關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥進(jìn)行組間對(duì)比分析。結(jié)果所有患者均獲得1~4.2年隨訪,平均隨訪(2.37±1.12)年。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、末次隨訪的Harris評(píng)分以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。結(jié)論正三角構(gòu)型或倒三角構(gòu)型均能使中青年股骨頸骨折患者術(shù)后獲得滿意的功能恢復(fù),而倒三角構(gòu)型是否能降低術(shù)后并發(fā)癥仍有賴高質(zhì)量研究進(jìn)一步論證。

      關(guān)鍵詞:空心拉力螺釘;正三角;倒三角;股骨頸骨折

      相比老年股骨頸骨折患者在關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定上的爭議,內(nèi)固定仍是中青年股骨頸骨折患者的首選,以期保存原關(guān)節(jié),滿足日常較高的活動(dòng)需求和延遲行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。目前多枚空心拉力螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折依然是臨床上最常見的選擇。多枚空心拉力螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢包括:手術(shù)操作簡單創(chuàng)傷小,能提供有效力學(xué)支持抵抗關(guān)節(jié)應(yīng)力,可對(duì)骨折端進(jìn)行加壓增強(qiáng)愈合以及最大限度的保存髖關(guān)節(jié)骨量和血供。許多體內(nèi)外研究也對(duì)空心拉力螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折時(shí)所需的螺釘數(shù)量和排列構(gòu)型進(jìn)行了探討。本研究對(duì)2010年1月至2014年6月期間156 例因股骨頸骨折于我院行空心拉力螺釘內(nèi)固定治療的中青年患者進(jìn)行了回顧性分析,對(duì)螺釘?shù)恼菢?gòu)型和倒三角構(gòu)型的治療效果進(jìn)行了比較,結(jié)果報(bào)道如下。

      1資料與方法

      1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):a)新鮮股骨頸骨折患者;b)予3 枚空心拉力螺釘行內(nèi)固定治療;c)年齡18~65 歲;d)受傷前雙下肢運(yùn)動(dòng)功能正常;e)隨訪時(shí)間大于等于12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):a)意識(shí)障礙或精神病患者不能配合治療;b)伴雙下肢其他部位嚴(yán)重骨折;c)病理性股骨頸骨折;d)無法獲得隨訪或資料不全。

      1.2一般資料根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共156 例患者獲得隨訪并納入研究。其中倒三角構(gòu)型組74 例,男45 例,女29 例;平均年齡(49.85±9.31) 歲,平均身高(167.49±10.86) cm,平均體重(61.59±7.98) kg;Garden骨折分型,Ⅰ型4 例,Ⅱ型25 例,Ⅲ型37 例,Ⅳ型8 例。正三角構(gòu)型組82 例,男44 例,女38 例;平均年齡(52.0±9.22) 歲,平均身高(166.89±9.91) cm,平均體重(63.23±7.62) kg;Garden骨折分型,Ⅰ型8 例,Ⅱ型36 例,Ⅲ型29 例,Ⅳ型9 例。所有患者入院后均常規(guī)行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,并完善相關(guān)檢查、控制基礎(chǔ)疾病,于受傷后1~7 d行內(nèi)固定手術(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組間性別(χ2=0.81,P=0.37)、年齡(P=0.15)、身高(P=0.10)、體重(P=0.19)、骨折分型(χ2=3.95,P=0.27)及受傷到手術(shù)的時(shí)間間隔(P=0.89)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      1.3手術(shù)方法手術(shù)采用硬膜外麻醉,患者取仰臥位于骨科牽引床上,牽引患肢行閉合復(fù)位并C型臂X線機(jī)確定骨折復(fù)位情況。復(fù)位良好者直接手術(shù)治療,閉合復(fù)位困難者予切開復(fù)位。復(fù)位滿意后,與股骨頸平行打入3 枚導(dǎo)針,導(dǎo)針相互平行呈倒或正等腰三角盡量緊貼外圍皮質(zhì)排列。倒三角構(gòu)型組,1 枚于大粗隆遠(yuǎn)端沿股骨矩植入,另外2 枚分別于大粗隆近端骨皮質(zhì)前后緣植入;正三角構(gòu)型組,1 枚于大粗隆近端植入,另外2 枚于大粗隆遠(yuǎn)端植入。選取長度及螺紋合適的半螺紋空心螺釘經(jīng)鉆孔、攻絲,依次固定螺釘,確保前部螺紋穿過骨折線,釘頭至軟骨下5~10 mm,釘尾緊貼骨皮質(zhì),必要時(shí)可放置墊片。C型臂X線機(jī)確定骨折復(fù)位滿意,螺釘位置良好后逐層縫合切口。

      1.4術(shù)后管理及隨訪術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢24h預(yù)防感染,低分子肝素或利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓4周,對(duì)骨質(zhì)疏松患者予補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D。術(shù)后24 h即開始股四頭肌和臀大肌的收縮訓(xùn)練,術(shù)后3~10 d逐步開始髖部非負(fù)重訓(xùn)練,術(shù)后12周復(fù)查X線片確定骨折愈合之后開始下地負(fù)重訓(xùn)練,由雙拐或助行器輔助下行腳尖負(fù)重逐漸過渡到全負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪了解骨質(zhì)愈合和并發(fā)癥情況,末次隨訪時(shí)根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分來評(píng)價(jià)患髖功能。術(shù)后1.5~2年,根據(jù)患者意愿決定是否行內(nèi)固定取出術(shù)。

      1.5觀察指標(biāo)研究者詳細(xì)記錄兩組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折復(fù)位情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(包括骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定松動(dòng)脫出、內(nèi)固定斷裂、轉(zhuǎn)子下骨折、深部感染)以及末次隨訪時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)的Harris評(píng)分。

      表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

      2結(jié)果

      兩組在手術(shù)時(shí)間(P=0.54)和術(shù)中出血量(P=0.16)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示,倒三角構(gòu)型組63 例獲得骨折解剖復(fù)位,11 例復(fù)位滿意;正三角構(gòu)型組68 例獲得骨折解剖復(fù)位,14 例復(fù)位滿意,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14,P=0.71)。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。

      患者均獲得1~4.2年隨訪,平均隨訪(2.37±1.12)年。倒三角構(gòu)型組2 例骨折不愈合,均為Garden Ⅲ型;7 例于術(shù)后1.8~4.1年間出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或塌陷,其中Garden Ⅱ型2 例,Ⅲ型2 例,Ⅳ型3 例。正三角構(gòu)型組5 例骨折不愈合,其中Ⅲ型3 例,Ⅳ型2 例;10 例于術(shù)后1.6~4.4年間出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死或塌陷,其中GardenⅡ型3 例,Ⅲ型6 例,Ⅳ型1 例;1 例于術(shù)后1年左右出現(xiàn)深部感染。隨訪期間兩組患者均未見內(nèi)固定松動(dòng)脫出、內(nèi)固定斷裂和轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生,在骨折不愈合(χ2=1.05,P=0.45)、骨頭缺血性壞死或塌陷(χ2=1.42,P=0.23)以及深部感染(χ2=0.91,P=1.00)方面的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

      上述出現(xiàn)并發(fā)癥的患者未納入兩組末次隨訪Harris評(píng)分的比較。倒三角構(gòu)型組65 例未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者,末次隨訪Harris評(píng)分的平均值為(87.95±4.86)分,正三角構(gòu)型組66 例未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者,末次隨訪Harris評(píng)分的平均值為(88.74±5.22)分,兩組評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.33)。典型病例影像學(xué)資料見圖1~4。

      3討論

      目前,中青年患者股骨頸骨折的治療仍是骨科臨床醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。這類患者大多源于高能量損傷,內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合,并且一旦發(fā)生大多需接受關(guān)節(jié)置換。骨折良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定從很大程度上決定了骨折的預(yù)后,但是臨床上對(duì)內(nèi)固定物的選擇仍存在爭議。即使是目前應(yīng)用最為廣泛的3 枚空心拉力螺釘治療中,螺釘?shù)呐帕蟹绞剑切螛?gòu)型或倒三角構(gòu)型,依然是爭論的焦點(diǎn)。

      一直以來3 枚空心拉力螺釘?shù)呐帕芯哉切螛?gòu)型為主,但近年越來越多的術(shù)者傾向采用倒三角構(gòu)型。倒三角構(gòu)型與正三角構(gòu)型主要區(qū)別在于在大粗隆遠(yuǎn)端皮質(zhì)緊貼股骨矩置釘處和大粗隆近端沿張力骨小梁置釘處分別使用1 枚或2 枚空心拉力螺釘。有學(xué)者認(rèn)為股骨矩骨質(zhì)緊密,正三角構(gòu)型中2 枚螺釘通過此處可獲得更牢固的骨折固定。另有學(xué)者提出股骨頸偏心受力,增強(qiáng)對(duì)張應(yīng)力的對(duì)抗更有利于內(nèi)固定的穩(wěn)定。邵林等[1]采用7對(duì)尸體股骨對(duì)兩種構(gòu)型的空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了模擬,發(fā)現(xiàn)倒三角構(gòu)型有著更強(qiáng)的抗張應(yīng)變和抗壓應(yīng)變能力并能耐受更高的極限垂直負(fù)荷,但兩者在抗扭轉(zhuǎn)方面無明顯差別。史威和王世坤等[2-3]的體外研究也證實(shí)倒三角構(gòu)型中2 枚螺釘置入張力骨小梁能為骨折斷端提供更好的穩(wěn)定性。Oakey等[4]通過生物力學(xué)試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)正三角構(gòu)型較倒三角構(gòu)型并發(fā)轉(zhuǎn)子下骨折的概率更高,并認(rèn)為與正三角構(gòu)型增加粗隆遠(yuǎn)端釘孔,從而引起外側(cè)壁抗張應(yīng)力強(qiáng)度下降有關(guān)。但Oakey等的研究結(jié)果僅在完整的股骨標(biāo)本上得出,而且未在股骨頸骨折的模擬標(biāo)本上成功復(fù)制。而在我們對(duì)156 例患者在術(shù)后平均2.37年的觀察中并未出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折的病例。我們認(rèn)為相比螺釘?shù)呐帕蟹绞?,不合適的螺釘放置,如過于緊密或入釘?shù)陀谛∞D(zhuǎn)子,以及術(shù)中反復(fù)多次導(dǎo)針穿刺和患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等可能是引起該轉(zhuǎn)子下骨折更重要的因素。

      圖1 術(shù)前骨盆正位X線片示右股骨頸Garden Ⅱ型骨折

      圖2 術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示3枚空心釘呈正三角排列

      圖3 術(shù)前骨盆正位X線片示左股骨頸Garden Ⅱ型骨折

      圖4 術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示3枚空心釘呈倒三角排列

      目前對(duì)正三角構(gòu)型和倒三角構(gòu)型治療股骨頸骨折的臨床隨訪較少。Yang等[5]對(duì)202 例平均年齡64.53 歲股骨頸骨折行3 枚空心拉力螺釘治療的患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)其中44 例(21.8%)出現(xiàn)骨折不愈合,并且正三角構(gòu)型組的發(fā)生率是倒三角構(gòu)型組的1.83倍。但在我們隨訪中骨折不愈合的發(fā)生率僅4.5%,在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究中患者年紀(jì)輕、骨質(zhì)好以及術(shù)中均進(jìn)行X線復(fù)查確保獲得良好復(fù)位有關(guān)。劉鵠等[6]對(duì)89 例中青年患者平均1.5年的隨訪中,也未見術(shù)后并發(fā)癥在兩種三角構(gòu)型間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但其提出倒三角構(gòu)型治療有降低手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血的優(yōu)點(diǎn),但在本研究中并未體現(xiàn),這可能與本研究中兩種術(shù)式在不同術(shù)者間分布不均勻,以及不同術(shù)者的手術(shù)速度和手術(shù)習(xí)慣有關(guān)。

      臨床上影響股骨頸骨折術(shù)后療效和安全的因素很多。本研究通過對(duì)以往病例進(jìn)行回顧性分析,認(rèn)為良好的復(fù)位和固定,無論對(duì)正三角構(gòu)型或倒三角構(gòu)型,均能使患者術(shù)后獲得滿意的功能恢復(fù)。雖然體外研究認(rèn)為倒三角構(gòu)型更有生物力學(xué)優(yōu)勢,但其是否能降低術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性仍有賴高質(zhì)量前瞻性研究,如大量隊(duì)列試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行論證。

      參考文獻(xiàn):

      [1]邵林,張志輝,張志偉,等.兩種不同幾何構(gòu)型穿釘法治療股骨頸骨折的生物力學(xué)研究[J].醫(yī)用生物力學(xué),2001,16(3):165-167.1

      [2]史威,張英澤,賈衛(wèi)斗,等.兩種構(gòu)型3枚螺釘固定股骨頸骨折的生物力學(xué)比較[J].華北國防醫(yī)藥,2004,16(3):189-191.1

      [3]王世坤,王志義,劉振宇.空心釘在股骨頸中構(gòu)型的生物力學(xué)研究[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(11):998-1000.1

      [4]OakeyJW,StoverMD,SummersHD,etal.Doesscrewconfigurationaffectsubtrochantericfractureafterfemo-ralneckfixation?[J].ClinOrthopRelatRes,2006(443):302-306.1

      [5]YangJJ,LinLC,ChaoKH,etal.Riskfactorsfornonunioninpatientswithintracapsularfemoralneckfracturestreatedwiththreecannulatedscrewsplacedineitheratriangleoraninvertedtriangleconfiguration[J].JBoneJointSurg(Am),2013,95(1):61-69.1

      [6]劉鵠,楊睿,沈慧勇,等.空心釘正三角形與倒三角形排列方式治療股骨頸骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(8):726-728.

      作者簡介:趙庭波(1963- ),男,副主任醫(yī)師,湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院骨科,433000。

      收稿日期:2015-08-19

      中圖分類號(hào):R683.42

      文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

      文章編號(hào):1008-5572(2016)04-0372-04

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