過欣來 黃金鑫 楊永康 周主青 尤天庚 趙中辛

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

區(qū)域性斷流術(shù)的臨床應(yīng)用

過欣來 黃金鑫 楊永康 周主青 尤天庚 趙中辛

目的 進行區(qū)域性斷流術(shù)40例病人和同期經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)68例病人的資料對比分析，初步評價區(qū)域性斷流術(shù)的療效。方法 對108例手術(shù)病人于斷流前、后測定自由門靜脈壓力(free portal pressure, FPP)，進行組內(nèi)及組間比較。隨訪1～4年，術(shù)后動態(tài)比較觀察病人的肝功能變化(術(shù)前1 d、術(shù)后第3天、第7天、第14天)，腹水感染、肝性腦病發(fā)生率，1年再出血率、死亡率。結(jié)果 區(qū)域性斷流術(shù)組FPP下降幅度與經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。區(qū)域性斷流組病人肝功能1周左右恢復(fù)到術(shù)前水平；經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)組2周時恢復(fù)到術(shù)前水平。區(qū)域性斷流術(shù)組平均住院時間為(23.4±6.8) d，術(shù)中平均出血量為200 ml，腹水感染率為10.0%，術(shù)后1年再出血率為2.5%、死亡率為5.0%；經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)組，平均住院時間為(26.3±16.3) d，術(shù)中平均出血量為400 ml，腹水感染率為11.8%，術(shù)后1年再出血率為8.8%、死亡率為7.3%。結(jié)論 區(qū)域性斷流術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后1年再出血率為5%，近期療效滿意，是治療門靜脈高壓癥合并上消化道大出血的有效手段之一，特別適合肝功能評分高分值Child-Pugh B級(Child-Pugh分級分值11分以上，肝功能檢查前白蛋白低于100 mg/L)以及急診手術(shù)的病人。

肝硬化；門靜脈高壓；區(qū)域性斷流術(shù)

雖然門靜脈高壓癥的外科治療已進入肝移植時代，但由于供肝的缺乏、費用昂貴，斷流術(shù)仍是臨床常用的外科治療方法，其術(shù)式仍在變化發(fā)展[1-3]。在臨床實踐中，肝功能評分處于Child-Pugh B、C級交界的病人[4-6]，對斷流術(shù)的耐受力差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，是腹部外科面臨的棘手問題。本文報道區(qū)域性斷流術(shù)(reginal devascularization, RDV)的臨床應(yīng)用，即在CT門靜脈造影(CTPV)指導下，對不能耐受經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)的病人實行區(qū)域斷流手術(shù)：不千篇一律地作食管胃底、胃大小彎側(cè)的廣泛斷流，而僅對引起出血或潛在出血的某一個區(qū)域的曲張靜脈進行斷流[4-5]，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。

資料與方法

一、一般資料

區(qū)域性斷流術(shù)40例，其中男性24例，女性16例；年齡14～76歲，平均54.8歲。賁門周圍血管離斷術(shù)病人68例，其中男性40例，女性28例；年齡49～75歲，平均54.7歲。術(shù)前分別采用Child-Pugh分級行肝功能評估。區(qū)域性斷流組Child-Pugh A級2例，B級34例，C級4例；經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)組Child-Pugh A級30例，B級36例，C級2例。術(shù)前CTPV造影、胃鏡檢查均提示中、重度食管胃底曲張靜脈；均有淤血性脾腫大和脾功能亢進。C級病人皆為內(nèi)科處理(胃鏡下套扎或硬化劑注射)止血效果不佳轉(zhuǎn)為急診手術(shù)治療。

二、區(qū)域性斷流術(shù)手術(shù)要點

①術(shù)前以CTPV評估門靜脈引流區(qū)的靜脈曲張情況，對引發(fā)大出血的曲張靜脈作出判斷[4-5,7-8]。②取左上腹肋緣下“L”形切口進腹，腹部牽開器暴露手術(shù)野。以7號頭皮針置入胃網(wǎng)膜靜脈連接L形刻度玻璃管，測量自由門靜脈壓力(free portal pressure, FPP)。③脾切除術(shù)：二級脾蒂離斷法切除脾臟。④門靜脈系統(tǒng)血管的處理：區(qū)域性斷流術(shù)，根據(jù)CTPV及術(shù)中所見徹底切除曲張區(qū)域的曲張靜脈，對非曲張區(qū)域的靜脈則予以保留。a.曲張區(qū)域位于胃小彎側(cè)：胃小彎的引流血管主要包括胃左靜脈、胃右靜脈。解剖胃胰襞暴露胃左靜脈，于根部結(jié)扎切斷胃左靜脈和胃左動脈。從肝十二指腸韌帶左側(cè)，下至胃角；沿胃小彎上至賁門，徹底切除大部肝胃韌帶(小網(wǎng)膜)，注意保留胃右靜脈。b.曲張區(qū)域位于胃大彎側(cè)：胃大彎側(cè)的引流血管主要包括胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈，若曲張區(qū)域位于該側(cè)，則對上述血管進行結(jié)扎、離斷。c.食管下段曲張靜脈的處理：分離切斷迷走神經(jīng)左前支，保留迷走神經(jīng)右后支。食管下端5 cm范圍內(nèi)的曲張靜脈予以離斷；5 cm以上特制導針予以縫扎。⑤斷流術(shù)后再次測量FPP。⑥置入胃管，于脾床放置硅膠管引流。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、手術(shù)前、后FPP變化

以7號頭皮針置入胃網(wǎng)膜靜脈根部，連三通再接L形刻度玻璃管的方式測量FPP。區(qū)域性斷流術(shù)后FPP較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前、后FPP變化情況比較(cmH2O)

注：組內(nèi)與斷流前比較：aP<0.05；與經(jīng)典斷流比較：bP>0.05

二、手術(shù)前、后肝功能變化

區(qū)域性斷流組肝功能恢復(fù)較快，1周左右恢復(fù)到術(shù)前水平；而經(jīng)典賁門周圍血管離斷組2周時恢復(fù)到術(shù)前水平(表2)。

區(qū)域性斷流術(shù)病人平均住院時間為(23.4±6.8) d，術(shù)中平均出血量為200 ml，腹水感染率為10.0%；經(jīng)典賁門周圍周血管離斷術(shù)病人平均住院時間為(28.3±6.3) d，術(shù)中平均出血量為400 ml，腹水感染率為11.8%。

三、手術(shù)前后CTPV

區(qū)域性斷流術(shù)前(圖1)：門靜脈主干增粗并有部分血栓形成；胃左靜脈起源于脾靜脈，曲張明顯；胃左靜脈胃支明顯曲張。區(qū)域性斷流術(shù)后(圖2)：脾靜脈血栓形成，胃左靜脈及其胃支靜脈均消失；胃底及賁門周圍靜脈回流區(qū)域未再見曲張靜脈。

表2 兩組手術(shù)病人手術(shù)前后肝功能變化 ±s)

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，aP<0.05；與區(qū)域性斷流術(shù)組同時間點比較，bP<0.05；ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL.血總膽紅素；DBIL.直接膽紅素；ALB.白蛋白

圖1 區(qū)域性斷流術(shù)術(shù)前CTPV 圖2 區(qū)域性斷流術(shù)后CTPV

圖1 區(qū)域性斷流術(shù)術(shù)前CTPV 圖2 區(qū)域性斷流術(shù)后CTPV

四、隨訪資料

隨訪采用電話、信件兩種方式。

區(qū)域性斷流術(shù)組40例病人隨訪成功，35例為病人親屬接聽，3例為病人本人，死亡2例計入隨訪成功。隨訪1～2年的2例；2～3年的4例；3年及3年以上的34例。1例術(shù)后1年再出血，術(shù)后1年再出血率為2.5%；術(shù)后1年生存率為95.0%。

賁門周圍血管離斷術(shù)組68例病人隨訪成功，33例為病人親屬接聽，30例為病人本人。隨訪1～2年6例；2～3年10例；3年及3年以上的52例。術(shù)后1年再出血6例，死亡5例計入隨訪成功。術(shù)后1年再出血率為8.8%；術(shù)后1年生存率為92.6%。

討 論

一、關(guān)于CTPV

術(shù)前準確的定位是實行區(qū)域性斷流術(shù)的前提，門靜脈造影術(shù)一直被認為是診斷門靜脈高壓側(cè)支曲張血管的金標準，但作為有創(chuàng)操作，且過程較復(fù)雜。多排螺旋CTPV的優(yōu)勢在于[4]：①可采集上腹部及食管下段門靜脈期薄層掃描數(shù)據(jù)，并進行三維重建，提供門靜脈系統(tǒng)血管及側(cè)支血管走行、分布、位置等的詳細信息。②可用于檢查食管胃底靜脈曲張整體靜脈血管情況，并可明確顯示曲張靜脈是位于消化道黏膜下、管壁肌還是管腔周圍；能多方位多角度立體顯示血管樹，不僅可以發(fā)現(xiàn)位于食管和胃壁各層的曲張靜脈，且易發(fā)現(xiàn)其他部位的曲張靜脈，例如脾靜脈曲張，腹壁靜脈曲張等。③可以隨訪了解行門體靜脈分流術(shù)的病人吻合口的通暢性。④能明確曲張靜脈的來源及引流血管，為斷流手術(shù)的順利實施提供影像指導。其缺陷是對胃左靜脈胃支和食管支的顯影率不高，本組為88.0%。

結(jié)合賀文等[7]的影像學分型法及楊鎮(zhèn)[1]的解剖分型方法，本組將食管胃底靜脈曲張分為5型：①胃左靜脈胃支型；②胃左靜脈食管支型；③胃左靜脈均衡型；④胃短靜脈型；⑤其他型(胃右靜脈、胃后靜脈、臍周靜脈、腹膜后靜脈等)。以期探明哪種類型的靜脈曲張更易出血，作出前瞻性的預(yù)測。結(jié)合本組資料，我們體會術(shù)前CTPV可以對食管胃底周圍曲張的門靜脈進行形態(tài)和功能的較詳盡評估，指導術(shù)者行區(qū)域性斷流，具有較好的臨床實用價值。

二、關(guān)于區(qū)域性斷流手術(shù)

經(jīng)典賁門周圍血管斷流術(shù)最早可回溯到1857年[9]。1970年埃及人Hassab報告胃底賁門周圍血管離斷術(shù)，用于治療埃及血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓癥[9-11]。1973年Sugiura報告一種更為“徹底的”斷流手術(shù)，先經(jīng)胸剝除食管下段周圍的血管，并切斷前半周徑食管[12-13]。再縫扎全部曲張靜脈。

我國門靜脈高壓癥外科起步于20世紀50年代[10,14]。1981年裘法祖等開展并改進了賁門周圍血管斷流術(shù)[1,3]，用于治療肝硬化門靜脈高壓癥合并消化道大出血，指出賁門周圍血管斷流術(shù)，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，止血效果滿意，值得在我國推廣,有人稱之為“裘氏手術(shù)”。裘法祖、楊鎮(zhèn)等強調(diào)，經(jīng)典賁門周圍血管離斷術(shù)的再出血率較高，其原因多在于術(shù)中起源于胃左(冠狀)靜脈的“高位食管支”、未能徹底離斷，故十分強調(diào)術(shù)中對“高位食管支”的離斷[1,3,14]。2010年我們提出了區(qū)域性斷流術(shù)概念[4-5]，即僅僅對引起出血或潛在出血的某一個區(qū)域的曲張靜脈進行斷流，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效。區(qū)域性斷流術(shù)要求術(shù)前行CTPV，對食管胃底周圍曲張的靜脈進行形態(tài)和功能的詳盡評估，為區(qū)域性斷流手術(shù)指明方向[5,7-8]。區(qū)域性斷流縮小了手術(shù)范圍，減小創(chuàng)傷，更適合于肝功能評分分級處于Child-Pugh B級與C級交界狀態(tài)及急診手術(shù)的病人[4-5]。

Child-Pugh C級及高分值Child-Pugh B級病人(Child-Pugh分級分值11分以上，肝功能檢查前白蛋白低于100 mg/L)之所以成為外科手術(shù)的“禁地”，主要原因在于手術(shù)對肝功能的打擊[4-6]。文獻報道綜合我國斷流術(shù)，急診手術(shù)死亡率約為30%～50%，擇期手術(shù)死亡率一般在10%；術(shù)后5年再出血率約為5%～10%。不論急診還是擇期手術(shù)，死亡病例多集中在一般情況較差、Child-Pugh C級以及高分值Child-Pugh B級病人[4-6]以及急診手術(shù)的病人。死因大多為腹水感染、急性肝衰竭、肝腎綜合征、肝肺綜合征。因此，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而最大限度地降低手術(shù)死亡率。由于區(qū)域性斷流僅對“曲張區(qū)域的曲張靜脈”進行離斷，斷流范圍較小，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，對肝功能的影響較小。一般術(shù)后1周左右肝功能即可恢復(fù)到術(shù)前水平，2周時已經(jīng)完全超過術(shù)前(表2)。本組通過對40例區(qū)域性斷流術(shù)病人的隨訪，術(shù)后1年再出血率為5%，術(shù)后1年生存率95%，近期療效滿意。有作者認為斷流手術(shù)后近期再出血率取決于是否“有效”、“徹底”地斷流；而遠期療效則決定于肝臟功能是否得到有效保護，以及出血的側(cè)支重建過程是否能被有效地遏制[2]。

有觀點認為：斷流術(shù)后FPP不升高提示斷流不徹底。這一觀點忽視了脾臟對門靜脈系統(tǒng)血流的分流調(diào)節(jié)作用。切除脾臟有利于FPP下降，其下降程度取決于經(jīng)脾靜脈回流的血量與經(jīng)脾靜脈分流的門靜脈血流量之差；對于某些脾臟周圍已經(jīng)形成廣泛側(cè)支血管的病人，經(jīng)脾靜脈分流的血量已經(jīng)大于回流的血量，切脾后FPP會升高。有學者認為斷流術(shù)后門靜脈壓力略有下降的臨床效果較理想[15]。因為門靜脈壓力過度升高會加重內(nèi)臟血流淤滯，易形成頑固性腹水、門靜脈血栓，最終誘發(fā)大出血。而門靜脈壓力過度下降又會減少肝臟血供，加大肝性腦病的發(fā)生概率。本組40例病人行區(qū)域性斷流術(shù)，39例FPP下降，僅1例升高，平均下降(3.6±3.9)cmH2O(表1)，基本符合這一理念，達到了預(yù)期的效果。

門靜脈高壓癥出血的病人，以胃小彎側(cè)的“冠狀靜脈系統(tǒng)”(即胃左靜脈、胃右靜脈和異位、高位食管支等)曲張、進而引發(fā)大出血最為常見[7-8,16](圖1)。究其原因，與以下兩方面的關(guān)系最為緊密：①該系統(tǒng)的靜脈通過奇靜脈與上腔靜脈相交通，高壓的門靜脈系統(tǒng)與胸腔內(nèi)低壓的體靜脈系統(tǒng)形成極大的壓力差，故而發(fā)生曲張的概率較其他區(qū)域大大增加；②冠狀靜脈-奇靜脈-半奇靜脈是門體循環(huán)相互溝通的“直接通路”，因而分流量也較其他路徑要大的多。所以，區(qū)域性斷流術(shù)強調(diào)手術(shù)中于根部結(jié)扎胃左靜脈(冠狀靜脈)；從肝十二指腸韌帶左側(cè)，下至胃角，沿胃小彎上至賁門，完整徹底切除肝胃韌帶及胃左靜脈(冠狀靜脈)系統(tǒng)側(cè)支(圖2)。對多大部分病人來說，切斷冠狀靜脈有利于脾切后門靜脈壓力的回升，增加肝臟的血供和營養(yǎng)，這對不僅對保護肝臟功能是有益的，還可改善斷流術(shù)后遠期的療效[2]。那么，是不是說“胃左(冠狀)靜脈系統(tǒng)”一定要徹底切斷呢？也不盡然，假如術(shù)前CTPV提示這一“直接通路”沒有曲張靜脈形成，則不必將其結(jié)扎切除。但是，此種情況在本組中僅為少數(shù)(10%)。此時切除脾臟結(jié)合區(qū)域性斷流仍是一種合理的選擇。

值得注意的是，本組出血病人術(shù)前CTPV顯示：胃左靜脈系統(tǒng)(冠狀靜脈)包括胃左靜脈的胃支和食管支曲張率高達88.0%[4-5]?？梢哉J為肝硬化門靜脈高壓癥所致上消化道大出血，絕大部分是由胃左靜脈(冠狀靜脈)曲張引起的，前者是引起門靜脈高壓上消化道大出血的“罪惡支”。因此，胃左靜脈(冠狀靜脈)是行區(qū)域斷流術(shù)應(yīng)該重點關(guān)注區(qū)域和部位，此時在根部結(jié)扎切斷胃左靜脈(冠狀靜脈)，徹底切除肝胃韌帶是必要的。

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Clinical application of regional devascularization

GuoXinlai,HuangJinxin,YangYongkang,ZhouZhuqing,YouTiangeng,ZhaoZhongxin.

DepartmentofSurgery,ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China

ZhaoZhongxin,Email:zhongxinzhao1999@163.com

Objective A retrospective analysis was made on the results of 40 cases of portal hypertension treated with regional devascularization and those of 68 patients with perioesophagogastric devascularization from Jan. 2006 to Dec. 2011 in Shanghai East Hospital. The main observation indexes were liver function, ascites infection rate, the rate of re-bleeding and fatality, and the merits and demerits of regional devascularization were then preliminarily assessed. Methods Free portal pressure (FPP) was evaluated by intro-group and intergroup comparison. The liver function (1 day before and 3, 7, 14 days after surgery), ascites infection rate, hepatic encephalopathy rate, re-bleeding rate, and mortality rate were observed. Results The decreased amplitude of FPP in the regional devascularization group was less than that in the periesophagogastric devascularization group，but there was no significant difference. The liver function in the regional devascularization group returned to the baseline one week later after surgery and exceeded the preoperative level two weeks later, and it took two weeks to return to the baseline in the periesophagogastric devascularization group. In the regional devascularization group the average hospital stay was 23.4±6.8 days, the average intra-operative bleeding was 200 mL, the ascites infection rate was 10.0%, the re-bleeding rate within 1 year was 2.5%，and fatality rate within 1 year was 5.0%，and in the periesophagogastric devascularization group, the average hospital stay was 26.3±16.3 days, the average intra-operative bleeding was 400 mL, the ascites infection rate was 11.8%, the re-bleeding rate within 1 year was 8.8%, and the fatality rate within 1 year was 7.3%. Conclusions Regional devascularization with less damage is effective to treat upper gastrointestinal bleeding caused by portal hypertension, especially to the patients of Child B-C and emergency ones.

Cirrhosis; Portal hypertension; Regional devascularization

上海市科委自然科學基金(16ZR1428200)

200120 上海，同濟大學附屬東方醫(yī)院普通外科

趙中辛，Email：zhongxinzhao1999@163.com

R657.3+4；R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.007

2016-04-26)