史晉海劉慶婧吳建高

（1天津市國(guó)際生物醫(yī)藥聯(lián)合研究院 天津 300457；2北京北方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)健康研究中心 北京 100021）

2型糖尿病患者負(fù)擔(dān)研究及替代治療的醫(yī)保成本—效益分析

史晉海1劉慶婧2吳建高2

（1天津市國(guó)際生物醫(yī)藥聯(lián)合研究院 天津 300457；2北京北方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)健康研究中心 北京 100021）

目的：探索中國(guó)2型糖尿病住院患者中目標(biāo)患者（胰島素與二甲雙胍聯(lián)用，胰島素與磺脲類藥物聯(lián)用，胰島素、二甲雙胍、磺脲類三者聯(lián)用）的疾病負(fù)擔(dān)情況及替代治療后的直接醫(yī)療費(fèi)用變化。方法：對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)CHIRA數(shù)據(jù)庫(kù)中2011-2012年目標(biāo)患者進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行替代治療影響分析。結(jié)果：5313例患者被納入研究，次均住院費(fèi)用8281.39±5836.87元，藥品費(fèi)用占49.72%。對(duì)于伴有冠心病、腦卒中、反復(fù)低血糖、反復(fù)低血糖且心腦血管疾病患者，艾塞那肽替代治療后每位患者年均凈基金支付增幅分別為￥331.61、￥2,519.69、￥-89.84、￥-4,037.29。結(jié)論：目標(biāo)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)引起注意。艾塞那肽替代治療后未明顯增加疾病治療成本，對(duì)于反復(fù)低血糖人群改用艾塞那肽，可節(jié)約直接醫(yī)療支付成本。

糖尿??；艾塞那肽；低血糖；胰島素

1 背景

糖尿病是一種常見慢性疾病。據(jù)2010年全國(guó)糖尿病調(diào)查顯示，成年人發(fā)病率由上世紀(jì)80年代0.67%[1]發(fā)展到目前的11.6%[2]，每年新增約120萬(wàn)患者[3]，其中90%以上為2型糖尿病(T2DM)。

心腦血管疾病、低血糖事件以及體重增加對(duì)糖尿病患者會(huì)造成不可估量的危害。心腦血管疾病是糖尿病患者全因死亡的首要原因[4,5]。低血糖住院風(fēng)險(xiǎn)是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，顯著增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。胰島素與促胰島素分泌劑作為T2DM的主要治療方案之一，使用后低血糖的發(fā)生率較高[7]，同時(shí)會(huì)引起體重增加。胰島素治療12年內(nèi)體重增加可達(dá)8kg[8]。我國(guó)超重和肥胖導(dǎo)致的糖尿病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占到疾病總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的34.2%[9]。

2013年，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)首次將GLP-1受體激動(dòng)劑作為T2DM一線治療推薦用藥[10]。研究表明，艾塞那肽單藥治療以及與口服降糖藥聯(lián)合治療中均可有效控制血糖[11,12]。在聯(lián)合使用口服降糖藥時(shí)，艾塞那肽的療效與作用和胰島素相當(dāng)，同時(shí)有顯著降低體重的作用[10]。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)21萬(wàn)余個(gè)降糖治療的研究表明，在使用艾塞那肽六個(gè)月的人群中，醫(yī)院總花費(fèi)9699美元，而使用胰島素患者的總花費(fèi)為21712美元[13]。

鑒于中國(guó)T2DM患者中單用降糖藥血糖控制不佳人群比例較高，而GLP-1受體激動(dòng)劑在降低低血糖事件發(fā)生率、降低體重等方面存在優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)目標(biāo)患者（胰島素與二甲雙胍聯(lián)用，胰島素與磺脲類藥物聯(lián)用，胰島素、二甲雙胍、磺脲類三者聯(lián)用）進(jìn)行疾病負(fù)擔(dān)分析，并進(jìn)行替代影響研究，以期為合理控制T2DM患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬С鎏峁Q策依據(jù)。

表1 2型糖尿病目標(biāo)患者篩選標(biāo)準(zhǔn)

表2 目標(biāo)患者人口學(xué)特征

2 目標(biāo)患者的疾病負(fù)擔(dān)分析

2.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)CHIRA數(shù)據(jù)庫(kù)。其他數(shù)據(jù)均來(lái)自于公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料。

2.2 研究對(duì)象

根據(jù)年齡、用藥情況等標(biāo)準(zhǔn)，從CHIRA庫(kù)T2DM的19063患者中，篩選出目標(biāo)患者5313例。（詳見表1）

2.3 研究方法

本研究對(duì)分類變量采用描述性統(tǒng)計(jì)分析（如性別等），采用的指標(biāo)有頻次、百分比。對(duì)連續(xù)性數(shù)值變量（如費(fèi)用）主要采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)。對(duì)分類變量采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)數(shù)值型變量采用t檢驗(yàn)（均值）。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS，顯著性水平選擇p<0.05（雙側(cè)）。

3 研究結(jié)果

3.1 目標(biāo)患者費(fèi)用研究

3.1.1 目標(biāo)患者人口學(xué)特征

表2從人口學(xué)特征角度對(duì)患者的住院人次分布進(jìn)行分析?？偰繕?biāo)住院患者為5313人次。住院人次中，男性患者略高（48.99%）；患者主要集中在50-80歲（72.21%）；東部地區(qū)占52.55%。

表3 不同區(qū)域患者住院費(fèi)用及藥占比

3.1.2 目標(biāo)患者的住院總費(fèi)用、基金支付及藥占比

從表3可知：患者的總體次均住院費(fèi)用為8281.39±5836.87元（中位數(shù)為7258.31元）；基金支付部分為6620.92±5135.10元（中位數(shù)為5690.85元）；藥占比49.72%±19.21%（中位數(shù)為50.26%）。東部次均住院費(fèi)用明顯高于中西部。西部藥占比最低。

3.2 艾塞那肽替代研究

選擇艾塞那肽對(duì)甘精胰島素進(jìn)行模擬替代研究，數(shù)據(jù)依據(jù)來(lái)自公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料，比較艾塞那肽替代治療后凈基金支付成本的值來(lái)進(jìn)行成本—效益分析。計(jì)算凈成本時(shí)主要考慮了藥品成本、低血糖處理成本、體重降低對(duì)心腦血管疾病發(fā)生率降低產(chǎn)生的成本。

本研究中藥費(fèi)以數(shù)據(jù)庫(kù)中平均價(jià)格為依據(jù)，艾塞那肽起始劑量每次5μg，bid，在治療1個(gè)月后劑量增加至每次10μg，bid。甘精胰島素起始劑量10 IU，目標(biāo)血糖范圍72.1-99.1 mg/dL，依據(jù)Ballesta M研究[14]第一年平均劑量31.1IU?；颊哂盟幰缽男?5.80%[15]。從表4的藥品成本模型可以看出：替代后藥品成本的增幅為正向，增加的成本為￥5730.90/年/人。按照數(shù)據(jù)庫(kù)中2012年糖尿病城鎮(zhèn)職工患者基金支付比例75.75%計(jì)算，藥品基金支付為￥3472.92/年/人。（詳見表4）

表4 艾塞那肽替代治療后患者的藥費(fèi)成本變化

2012年CHIRA數(shù)據(jù)查詢相關(guān)疾病住院成本顯示：缺血性心臟病次均住院成本15091元，基金支付11116元；腦梗死次均住院成本11997元，基金支付9244元。鄭亞明等2012年調(diào)查[16]顯示嚴(yán)重低血糖次均醫(yī)療成本3473元。（詳見表5）

表5 缺血性心臟病/腦梗死并伴有糖尿病的患者的住院成本

對(duì)于整體目標(biāo)患者，表6結(jié)果顯示：艾塞那肽替代后低血糖處置、降低體重帶來(lái)的冠心病和腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低成本分別為￥-47.58/年/人、￥-105.57年/人、￥-15.16/年/人，基金支付降低成本分別為￥-28.84/年/人、￥-77.76/年/人、￥-11.68/年/人。

經(jīng)模型計(jì)算發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴有冠心病、腦卒中的患者，替代后患者成本大幅降低，凈基金支付成本增幅僅為￥331.61、￥2,519.69年/人。對(duì)于伴有反復(fù)低血糖患者、伴有反復(fù)低血糖且心腦血管疾病的患者，替代后患者凈基金支付成本甚至出現(xiàn)下降，分別為￥-89.84、￥-4,037.29年/人。（詳見表7）

4 結(jié)論與討論

目前對(duì)2型糖尿病尚無(wú)法徹底根治，需要長(zhǎng)期服用藥物來(lái)控制病情的發(fā)展，由于發(fā)病的隱匿性，患者首診時(shí)可能已經(jīng)伴有并發(fā)癥。2型糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)人類健康和生命構(gòu)成極大威脅，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

GLP-1受體激動(dòng)劑作為一種針對(duì)2型糖尿病的新機(jī)制藥物，其促胰島素分泌作用呈葡萄糖濃度依賴性；同時(shí)通過(guò)多種途徑產(chǎn)生降低體重的作用,包括抑制胃腸道蠕動(dòng)和胃液分泌,抑制食欲及攝食,延緩胃內(nèi)容物排空，使人體產(chǎn)生飽脹感和食欲下降等。能夠滿足臨床需求，填補(bǔ)目前臨床治療中低血糖發(fā)生率高、體重控制不佳的空白。

表6 艾塞那肽替代治療后低血糖、體重變化的獲益模型分析

對(duì)于反復(fù)低血糖、心腦血管疾病的部分特殊目標(biāo)人群改用艾塞那肽，能降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率，減輕患者的痛苦。同時(shí)，改用艾塞那肽未明顯增加疾病治療成本，對(duì)于反復(fù)低血糖人群改用艾塞那肽，在直接醫(yī)療成本上甚至是節(jié)約的。若在相關(guān)患者的病情進(jìn)展期前盡早介入GLP-1受體激動(dòng)劑的使用，從長(zhǎng)期來(lái)看將大大減輕患者負(fù)擔(dān)以及基金支出。

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Economic Burden of Type 2 Diabetes Mellitus Patients and Medical Insurance Costeffectiveness Analysis on the Replacement Treatment in the Insured Urban Population of China

Shi Jinhai1, Liu Qingjing2, Wu Jiangao2
(1Tianjin International Joint Academy of Biomedicine,Tianjin,300 457;2Beijing North Medical & Economic Health Research Center, Beijing,100021)

Objective: To study the direct medical cost in target T2DM patients treated by combined therapy ( insulin with metformin, insulin with sulfonylurea, insulin with metformin and sulfonylurea) in China and to explore the medical insurance cost changes when the treatment replaced by Ex enatide. Methods: CHIRA database was used to do descriptive analysis on the target T2DM patients, and related data from the database were used to analyze the cost changes with replacement treatment. Results: 5,313 inpatients were selected and their average hospitalization costs were ￥8,281.39±5,836.87 with drug costs accounting for 49.72%. For T2DM patients with coronary heart disease, stroke, recurrent hypoglycemia, and recurrent hypoglycemia with cardio- and cerebro-vascular diseases, the average annually changed medical insurance cost per person was ￥331.61, ￥2519.69, ￥-89.84, and ￥-4037.29, respectively. Conclusion: Economic burden in target T2DM inpatients should be concerned. Medical insurance cost could be reduced by Exenatide replacement for T2DM patients with recurrent hypoglycemia.

T2DM,exenatide,hypoglycemia,insulin

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.013

2016-6-13

史晉海，天津市國(guó)際生物醫(yī)藥聯(lián)合研究院副院長(zhǎng)，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及政策學(xué)。