郝靜　閆慧敏

100045　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科

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·論著·

養(yǎng)陰清瘀法治療兒童過敏性紫癜性腎炎的臨床觀察

郝靜閆慧敏

100045首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科

【摘要】目的應(yīng)用中藥養(yǎng)陰清瘀法治療小兒過敏性紫癜性腎炎，進(jìn)行臨床觀察并初步探討其作用機制。方法選擇66例氣陰兩虛型過敏性紫癜性腎炎患兒，隨機分為養(yǎng)陰清瘀法中藥治療組和西藥治療(福辛普利和雙嘧達(dá)莫)組，對照觀察兩組治療前及治療后4周、8周中醫(yī)證候、臨床療效和凝血、免疫等理化指標(biāo)的改變情況。結(jié)果較之西藥對照組，中藥治療可以更有效改善中醫(yī)證候，減輕血尿，降低IgA，提高CD4+水平，升高補體C3，降低D-二聚體值；而對于輕度蛋白尿的治療，兩組療效差別不大。結(jié)論養(yǎng)陰清瘀法治療小兒氣陰兩虛型過敏性紫癜性腎炎，可以有效緩解中醫(yī)證候，降低血尿、蛋白尿，調(diào)節(jié)免疫，改善凝血機制。

【關(guān)鍵詞】過敏性紫癜性腎炎；養(yǎng)陰清瘀；氣陰兩虛；兒童

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由多種因素引起的、由免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)介導(dǎo)的、系統(tǒng)性的微小血管炎[1]。過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlen purpura nephritis，HSPN)發(fā)生率為40%～50%[2]，是兒科最為常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一。臨床上以血尿和(或)蛋白尿為主要表現(xiàn)，部分病人呈急進(jìn)性腎炎或遷延為慢性腎炎，預(yù)后不佳，甚至發(fā)展為終末期腎病。

中醫(yī)學(xué)中HSP和HSPN屬于“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”“尿血”“尿濁”等范疇。本研究應(yīng)用養(yǎng)陰清瘀法治療病程遷延、氣陰兩虛型HSPN患兒，觀察其中醫(yī)證候的改善情況，并初步探討對于免疫功能、凝血功能影響的機制。

1對象與方法

1.1對象

選擇于2012年9月～2014年12月在本院住院及門診治療的HSPN(血尿蛋白尿型)患兒66例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照諸福棠《實用兒科學(xué)》[1](第8版)和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組2009年兒童常見腎臟疾病診治循證指南[2]，診斷為HSPN血尿和蛋白尿型的患兒[3]。

1.2.2中醫(yī)氣陰兩虛型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)主證：下肢皮膚紫癜，色澤暗淡，時隱時現(xiàn)，活動后明顯。面色無華，少氣乏力，手足心熱，腰膝酸軟。次證：咽干口渴，自汗盜汗，易感冒，食少腹脹，大便不暢。舌脈：舌質(zhì)紅嫩，苔薄白或苔少，脈細(xì)或弱。符合主證三項，或具有兩項主證+兩項次證者，即可診為氣陰兩虛型(舌象必備)[4]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；年齡≥6歲，且≤16歲；病程≥1月，且≤6月；臨床分型為血尿和蛋白尿型；鏡下血尿，尿常規(guī)離心尿鏡檢紅細(xì)胞計數(shù)<20個/高倍視野；輕度蛋白尿，24小時尿蛋白定量<25 mg/(kg·d)；不伴有腹痛、吐瀉等消化系統(tǒng)受累癥狀；未曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷片和其他免疫抑制劑治療；肝腎功能正常；尿鈣正常；排除泌尿系超聲等檢查腎動脈狹窄以及先天腎臟畸形；排除乙型、丙型肝炎病毒感染；自身抗體檢測均為陰性；符合中醫(yī)氣陰兩虛型證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4治療方案

1.4.1按照隨機原則分為治療組和對照組治療組34例，男18例，女16例，平均年齡(9.2±1.7)歲，平均病程(2.48±0.54)月；對照組32例，男19例，女13例，平均年齡(9.7±2.1)歲，平均病程(2.64±0.7)月。兩組年齡比較，經(jīng)過t檢驗，t=1.108，P=0.272；病程比較，t=1.102，P=0.315，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

1.4.2治療組予中藥養(yǎng)陰清瘀法治療，主要藥物組成：生地黃10 g、黃精10 g、墨旱蓮10 g、仙鶴草10 g、鳳尾草15 g、倒扣草30 g、丹參10 g、白花蛇舌草10 g、黃柏10 g、山藥15 g、芡實10 g、小薊15 g，隨癥加減化裁。

1.4.3對照組予雙嘧達(dá)莫3～5 mg/(kg·d)口服，每天3次；福辛普利鈉0.3 mg/(kg·d)(≤10 mg/d)，每晚頓服[4-6]。

1.4.4療程每療程4周，連續(xù)觀察2個療程，共8周。

1.5觀察指標(biāo)

治療前及治療后4周、8周檢測肝腎功能以及心電圖，24小時尿蛋白定量，凝血五項，補體C3、C4，免疫球蛋白Ig系列，T細(xì)胞亞類，并記錄中醫(yī)證候表現(xiàn)及半定量積分。

中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》)[5]分為：痊愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候累計分值下降≥95%；顯效：證候累計分值下降≥70%，且<95%；有效：證候累計分值下降≥30%，且<70%；無效：證候累計分值下降<30%。中醫(yī)證候積分采用半定量積分計算法，每項主證記3分，每項次證記1分，每種癥狀按輕-重程度0-3倍乘以癥狀評分，各項相加為整體積分。計算公式(尼莫地平法)療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用IBM SPSS STATISTICS 21軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，根據(jù)數(shù)據(jù)情況，兩組數(shù)據(jù)基線情況比較采用t檢驗，治療后兩組中醫(yī)證候療效比較采用卡方檢驗，兩組治療前后指標(biāo)測定值組內(nèi)及組間比較采用重復(fù)測量方差分析等統(tǒng)計方法。

2結(jié)果

2.1兩組HSPN患兒療效評價指標(biāo)比較

治療4周后，兩組治療有效率組間比較，經(jīng)連續(xù)校正卡方檢驗，t=4.1284，P=0.0422，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后比較，t=1.0026，P=0.3167，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示在治療4周時，治療組的中醫(yī)證候緩解率明顯優(yōu)于對照組，見表1。

2.2兩組HSPN患兒治療前后24小時尿蛋白定量比較

組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析法進(jìn)行統(tǒng)計，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組治療后尿

表1　治療后兩組HSPN患兒中醫(yī)證候療效比較

蛋白均較前下降明顯。組間比較，治療4周后，t=1.145，P=0.257；治療8周后，t=0.789，P=0.433，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組在治療前后尿蛋白下降程度無顯著差異，對蛋白尿的療效差異不大，見表2。

表2　兩組HSPN患兒治療前后24小時尿蛋白定量比較

2.3兩組HSPN患兒治療前后離心尿鏡檢紅細(xì)胞計數(shù)比較

組內(nèi)比較，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組經(jīng)治療后紅細(xì)胞測定值均較前下降明顯。組間比較，治療4周后，t=3.575，P=0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，t=2.789，P=0.007，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組在治療前后血尿的減少程度有顯著差異，治療組治療血尿的療效優(yōu)于對照組，見表3。

表3　兩組HSPN患兒治療前后離心尿鏡檢紅細(xì)胞計數(shù)比較

2.4兩組HSPN患兒治療前后IgA值比較

治療前進(jìn)行免疫球蛋白Ig系列檢測，兩組患兒均以IgA升高為主，而IgG、IgM和IgE的測定值基本在正常范圍，故進(jìn)一步將兩組治療前后的IgA值進(jìn)行對比。組內(nèi)比較，兩組治療后IgA值均較前下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，治療4周后，t=2.545，P=0.013；治療8周后，t=2.617，P=0.011，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示在降低血液中IgA、改善免疫紊亂狀態(tài)方面，治療組優(yōu)于對照組，見表4。

表4　兩組HSPN患兒治療前后IgA值比較

注： 正常值：0.7～2.3 g/L。

2.5兩組HSPN患兒治療前后CD4+百分比對照比較

治療前兩組患兒的T輔助細(xì)胞CD4+百分比均值低于正常范圍。組內(nèi)比較，治療后均較治療前上升至正常范圍。組間比較，治療4周后，t=4.616，P<0.0001；治療8周后，t=3.933，P<0.0001，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組在提高CD4+值、改善細(xì)胞免疫作用方面優(yōu)于對照組，見表5。

表5　兩組HSPN患兒治療前后CD4+百分比對照比較

注： 正常值：25%～57%。

2.6兩組HSPN患兒治療前后CD8+百分比對照比較

組內(nèi)比較，治療前兩組的T抑制細(xì)胞CD8+百分比均值高于正常范圍，兩組CD8+百分比值治療后均較治療前下降至正常范圍。組間比較，治療4周后，t=0.748，P=0.457；治療8周后，t=0.403，P=0.689，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組降低CD8+百分比的作用差異不大，見表6。

表6　兩組HSPN患兒治療前后CD8+百分比對照比較

注： 正常值：19%～34%。

2.7兩組HSPN患兒治療前后CD4+/CD8+比值比較

治療前兩組患兒CD4+/CD8+比值均低于正常比值范圍。組內(nèi)比較，兩組治療后均較前升高，且基本升至正常范圍。組間比較，治療4周后，t=2.508，P=0.015；治療8周后，t=3.143，P=0.003，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組較之對照組，可以更好地調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，見表7。

表7　兩組HSPN患兒治療前后CD4+∕CD8+比值比較

注： 正常值：1.1～2。

2.8兩組HSPN患兒治療前后D-二聚體測定值變化

治療前兩組患兒血液中的D-二聚體(D-Dimer，D-D)值均較正常值顯著增高，提示患兒血液存在高凝狀態(tài)。組內(nèi)比較，兩組患兒經(jīng)治療后血液中D-D水平均較前有明顯下降。組間比較，治療4周后，t=2.834，P=0.007，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，t=1.510，P=0.136，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明較之對照組，治療組對于纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)所需時間更短，更為有效，見表8。

表8　兩組HSPN患兒治療前后D-二聚體測定值變化

注： 正常值：0～0.243 mg/L。

2.9兩組HSPN患兒治療前后補體C3變化

兩組在治療前的血液中補體C3測定值均明顯降低。組內(nèi)比較，治療后補體C3均較前升高。組間比較，治療4周后，t=3.302，P=0.002；治療8周后，t=3.861，P=0.0001；差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在改善補體功能紊亂方面，治療組優(yōu)于對照組，見表9。

表9　兩組HSPN患兒治療前后補體C3變化

注： 正常值：0.85～1.93 g/L。

3討論

HSPN多發(fā)生在HSP發(fā)病的6個月之內(nèi)[1]，是以IgA和補體成分為主的免疫復(fù)合物沉積為病理基礎(chǔ)的系膜增生性腎小球腎炎，存在體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)[7-10]，病程較長，易遷延。小兒素體脾常不足，腎常虛，陰常不足，HSPN初期以血熱濕毒邪實為主，病程遷延日久濕熱滯留，或因過用苦寒清熱涼血之劑，耗傷氣血，累及脾腎，傷及氣陰，正虛漸著，故隨著病程的延長，多有氣陰兩虛之候。氣虛則血失所帥，陰虛則血熱妄行，外溢皮膚，故反復(fù)皮膚紫癜，時隱時現(xiàn)。虛火灼傷絡(luò)脈則見血尿；脾之運化水濕無力，腎臟氣化封藏?zé)o權(quán)，精微外泄，則見蛋白尿。故HSPN后期多虛實互見，本虛標(biāo)實，本虛多為氣虛、陰虛，標(biāo)實為瘀毒濕熱互結(jié)貫穿病程始終，夾濕夾瘀。本研究應(yīng)用養(yǎng)陰清瘀法即針對病程遷延、氣陰兩虛型的HSPN患兒，以生地黃、黃精、生山藥、芡實、仙鶴草等養(yǎng)陰益氣之品和鳳尾草、倒扣草、丹參、小薊、白花蛇舌草、墨旱蓮、黃柏等活血化瘀、清熱利濕涼血之藥共用，育陰益氣、健脾護(hù)腎，兼以清熱涼血、利濕化瘀，以使扶正不助邪、邪去正而安，祛毒不傷正、活血而不傷血，標(biāo)本同治、虛實兼顧，促進(jìn)患兒康復(fù)。如皮疹反復(fù)，可酌加土茯苓、地膚子、白鮮皮等；血尿重則加白茅根、藕節(jié)炭、側(cè)柏炭、茜草炭等；蛋白尿重，酌加金櫻子等；氣虛明顯，加太子參，或?qū)ⅫS精改為黃芪；陰虛著，加麥冬、煅牡蠣等滋陰之品。

西醫(yī)對于HSPN的治療多采用分級治療，對于輕癥病例，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin II receptor antagonist，ARB)類藥物口服，而不使用免疫抑制劑[3,11]。福辛普利是新一代ACEI，可擴張腎小球動脈，抑制系膜基質(zhì)增殖，且具有肝臟和腎臟雙通道消除的優(yōu)點，是治療兒童HSPN的一線藥物[4，6]；雙嘧達(dá)莫可抑制血小板聚集，改善高凝狀態(tài)，故選擇這兩種西藥進(jìn)行對照。經(jīng)過治療前后對照，兩組均可有效減輕患兒的血尿、蛋白尿，改善患兒的免疫狀態(tài)。而予中藥養(yǎng)陰清瘀法治療在改善患兒中醫(yī)證候和減輕血尿、改善凝血和纖溶系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)免疫方面，較單純西藥治療有一定的優(yōu)勢。

綜上，運用中藥養(yǎng)陰清瘀法治療氣陰兩虛型HSPN可以有效緩解患兒的癥狀，降低血尿，改善纖溶系統(tǒng)紊亂，調(diào)節(jié)免疫，中藥對治療紫癜性腎炎有一定優(yōu)勢，但因時間有限，本文臨床研究部分納入病例數(shù)偏少，且沒有進(jìn)行腎臟病理學(xué)檢查，期待將來有更多大樣本、多中心的臨床研究，以進(jìn)一步研究中藥對于紫癜性腎炎的治療機制。

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(本文編輯： 董歷華)

Clinical observation on the therapy of nourishing yin and blood stasis in treatment of Henoch Schonlein purpura nephritis in children

HAOJing，YANHui-min.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of treating children's Henoch Schonlein purpura nephritis (HSPN) with the method of nourishing yin and blood stasis, and preliminary discuss the treating mechanism. Methods66 cases of HSPN children with the type of deficiency of both qi and Yin, were randomly assigned for nourishing yin and clearing stasis method of Chinese medicine treatment group and western medicine treatment (fosinopril and dipyridamole) group. Before, after 4 weeks and 8 weeks of treatment, traditional Chinese medicine syndromes, clinical efficacy and blood coagulation, immune and other physical and chemical indicators were observed in both groups. ResultsCompared with the western medicine, traditional Chinese medicine treatment could lead to more effectively improvement in TCM syndrome, reduce the hematuria, reduce levels of IgA, improve the level of CD4+ and increase C3, reduce the D-dimer values. For the treatment of mild proteinuria, there was no significant difference in the efficacy between the two groups. ConclusionsNourishing yin and clearing blood stasis can effectively alleviate the TCM syndrome, reduce hematuria and proteinuria, regulate immune function, improve the coagulation mechanism in treatment of HSPN children with deficiency of both qi and yin.

【Key words】Henoch Schonlein purpura nephritis；Therapy of nourishing yin and blood stasis；Deficiency of both qi and yin；Children

(收稿日期：2015-11-20)

Corresponding author:YAN Hui-min, E-mail: huimimyan@sina.com

【中圖分類號】R242

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.006

作者簡介：郝靜(1972- )，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒常見病的中西醫(yī)結(jié)合診療。E-mail：haojing115@sina.com通訊作者： 閆慧敏(1954- )，女，本科，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：小兒常見病的中西醫(yī)結(jié)合診療。E-mail：huiminyan@sina.com