黃祺

中國公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的良莠差別顯而易見，很多人以為，這種差別是醫(yī)院公益性還是營利性的差別造成的，但事實上，原因并不在此。

魏則西的經(jīng)歷激起廣泛的同情，與中國民營醫(yī)院多年來不良的聲譽有很大關(guān)系，當(dāng)大家得知魏則西接受治療的科室由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包時，這些醫(yī)院“唯利是圖”的壞印象更是得到了“印證”。

最近的二十年，中國民營醫(yī)院數(shù)量在快速增加，但量的提升并沒有帶來質(zhì)的提高，除了極少數(shù)幾家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)走上良性發(fā)展道路，大多數(shù)民營醫(yī)院依舊在低水平經(jīng)營。

有一個數(shù)字，超過大多數(shù)人的猜測。

據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，截至2015年2月，全國有公立醫(yī)院13302家，民營醫(yī)院12745家。也就是說，民營醫(yī)院數(shù)量，幾乎要占到中國醫(yī)院總量的一半。2006年，中國民營醫(yī)院的數(shù)量只有現(xiàn)在的一半左右，這五六年中，民營醫(yī)院數(shù)量以每年15%的速度增加，直到如今從數(shù)量上占中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)半壁江山。

但，數(shù)量的增長并沒有什么用，當(dāng)我們自己要就醫(yī)時，還是不會首選民營醫(yī)院。數(shù)據(jù)也反映了這一點：2013年，民營醫(yī)院診療人次為2.87億人次，占總量的10.1%，公立醫(yī)院占了絕對的多數(shù)。這一年民營醫(yī)院的住院人次為1692萬人，占總量的12.8%，同樣是少得可憐。

在很多國家和地區(qū)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅數(shù)量多而且品質(zhì)高，往往最頂尖的醫(yī)院，是民營醫(yī)院。美國最著名的三家腫瘤醫(yī)院——MD安德森癌癥中心、紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心、梅奧診所中，后兩家都是民營醫(yī)院。在臺灣，民營的長庚醫(yī)院，也是一家規(guī)模大，發(fā)展得很成功的醫(yī)院。

相比之下，中國民營醫(yī)院用了20多年時間，卻怎樣也“搞不好”。中國民營醫(yī)院“搞不好”，與自己的先天不足有很大關(guān)系，但同時，也不能忽略民營醫(yī)院生存環(huán)境的嚴(yán)酷。

一個個體事件，可能會引起重大的政策改革，當(dāng)年孫志剛事件帶來的收容制度廢除，就是一例。魏則西的遭遇，希望能換來更多的改變。

揭開科室承包貓膩

中國多數(shù)民營醫(yī)院規(guī)模小、品質(zhì)差，且二十多年來沒有太大改觀，這是一個客觀的現(xiàn)實，魏則西事件，只是再一次揭開了早已存在的瘡疤。

“先天發(fā)育不良”，是中國民營醫(yī)院起點較低的一個重要原因。在1萬多家民營醫(yī)院中，屬于莆田系的約占八成。

上世紀(jì)90年代，莆田商人最先嗅到了辦醫(yī)院這個巨大的商機(jī)，但這些早期的投資人，不僅沒有醫(yī)學(xué)背景，甚至文化素質(zhì)也不高，他們把辦醫(yī)院看做與開酒店沒有太大差別的生意。

?5月4日起，魏則西就診的醫(yī)院全面停業(yè)接受調(diào)查。

從皮膚病、性病開始，莆田投資人白手起家，創(chuàng)立了最早的一批民營診所。隨著投資能力越來越強(qiáng)，莆田系開設(shè)的醫(yī)院規(guī)模也開始擴(kuò)大，醫(yī)院科室逐漸向不孕不育、醫(yī)療美容、胃腸道疾病這一類對技術(shù)要求高一些的?？瓢l(fā)展。在這些良莠不齊的醫(yī)院中，為了賺錢而違背醫(yī)療規(guī)范的事件時有發(fā)生，患者不但遭受經(jīng)濟(jì)損失還延誤了治療時機(jī)。但中國人多地廣，盡管口碑不良，不少醫(yī)院還是活了下來。

最近十年，一些莆田投資人有了更加大膽的嘗試，他們將干細(xì)胞治療、免疫治療等尚處于臨床研究階段的新技術(shù)，作為自己經(jīng)營的“特色產(chǎn)品”。與過去那些“治不好也治不死”的疾病相比，新技術(shù)面對的常常是難治或者生存希望渺茫的患者，但對于經(jīng)營者來說，兩者風(fēng)險沒有太大區(qū)別——錢收了病沒好，不是我的錯。

按照財新網(wǎng)的調(diào)查，魏則西接受治療的科室，正好就是這樣一個由莆田系投資人經(jīng)營的科室。據(jù)報道，魏則西曾就診的北京武警北京市總隊第二醫(yī)院腫瘤生物治療中心，被曝與莆田系陳新賢、陳新喜兄弟的上海康新醫(yī)院投資管理有限公司、上海柯萊遜生物技術(shù)有限公司有合作關(guān)系，疑是陳氏兄弟的承包科室。

據(jù)中國軍網(wǎng)報道，武警部隊對“魏則西事件”高度重視，5月4日已組成工作組進(jìn)駐武警二院。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)表示，將全力配合國家衛(wèi)計委和中央軍委后勤保障部調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題將依法依紀(jì)嚴(yán)肅查處，絕不姑息遷就。

此前一天，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會新聞發(fā)言人表示，國家網(wǎng)信辦會同國家工商總局、國家衛(wèi)生計生委已成立聯(lián)合調(diào)查組對此事件進(jìn)行調(diào)查。國家衛(wèi)生計生委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊后勤部衛(wèi)生局聯(lián)合對武警北京市總隊第二醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。

早在5月2日，位于武警二院住院部一樓的生物診療中心已經(jīng)停診。5月4日，武警二院全面停診接受調(diào)查。

中國軍網(wǎng)發(fā)表評論指出，有了問題就要敢于承認(rèn)問題，有了毛病就要認(rèn)真改正毛病，誰出了問題誰就要承擔(dān)責(zé)任。受到整治的絕不會只是這一家軍隊和武警醫(yī)院。相信軍隊相關(guān)部門一定會正視這些問題，舉一反三、標(biāo)本兼治，在全軍范圍內(nèi)采取有力措施進(jìn)行清查整治，從制度機(jī)制上拿出解決辦法，徹底根治與地方醫(yī)療合作中出現(xiàn)的問題。

這一次整肅，軍方表現(xiàn)出極大的決心。有北京媒體報道，一名自稱是原上?？敌鹿敬髤^(qū)經(jīng)理的陳元發(fā)，在網(wǎng)絡(luò)上曝光該公司與全國100余所醫(yī)院合作，其中部隊醫(yī)院共80所。隨后，中國人民解放軍唯一新聞門戶網(wǎng)站中國軍網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)了這條新聞。

“劣幣驅(qū)良幣”的市場

莆田系民營醫(yī)院并非第一次遭遇危機(jī)。

2000年左右，職業(yè)打假人王海針對莆田系醫(yī)院打假，引起輿論和衛(wèi)生部門的關(guān)注。2000年，國務(wù)院發(fā)布禁令，政府的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其他組織合作營利性科室。當(dāng)時，陳新賢聯(lián)絡(luò)的十余個科室遭到清退，莆田系遭到比較大的影響，一些大家族轉(zhuǎn)戰(zhàn)海外。但幾年后，莆田系重回國內(nèi)市場，此輪投資和新建醫(yī)院的規(guī)模和速度，都超過了之前。新投資的醫(yī)院比早期醫(yī)院有所改進(jìn)，但混亂現(xiàn)象依舊普遍存在。

與其他莆田系投資人不同的是，陳新賢學(xué)醫(yī)出身，在公立醫(yī)院工作多年，是不多的有醫(yī)學(xué)背景的投資人。據(jù)報道，陳氏兄弟與其他莆田系投資人交往不多，因為專業(yè)出身，獲得了同鄉(xiāng)們特殊的尊敬。陳氏兄弟是最早與軍隊醫(yī)院開展合作的莆田投資人，但多年來行事低調(diào)，并沒有引起外界的注意?？梢哉f，陳氏兄弟是莆田投資人中行事“規(guī)矩”的一類，但就算是接受過正規(guī)教育的投資者，最終也還是未能避免越過雷池。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心教授蔡江南，多年關(guān)注民營醫(yī)療發(fā)展，在他看來，中國民營醫(yī)療的問題，除了“先天不良”，也是后天環(huán)境限制的結(jié)果，政策環(huán)境在一定程度上加重了“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)實狀況。

與數(shù)量上占半壁江山形成鮮明對比的，是民營醫(yī)院的診療人次和住院人次，這兩個數(shù)據(jù)都只占總量的10%左右，民營醫(yī)院所占市場份額只有11%-12%。對此，我們有直觀的感受：我們自己和身邊的親朋好友，很少會去民營醫(yī)院看病，我們平?？吹降拿駹I醫(yī)院，常常是門可羅雀。

為什么民營醫(yī)院缺乏吸引力？原因很簡單：沒有好醫(yī)生、技術(shù)信不過。然而，要問民營醫(yī)院為何沒有好醫(yī)生、技術(shù)信不過，就不是那么容易回答。

蔡江南教授認(rèn)為，中國民營醫(yī)院生存空間狹窄，各種不必要的限制太多，這些限制帶來的結(jié)果是，循規(guī)蹈矩的醫(yī)院無法生存，違法違規(guī)的才能營利，于是，市場上出現(xiàn)了“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

在接受《新民周刊》記者采訪時蔡江南表示，政府行政部門通過七個工具來實現(xiàn)對醫(yī)療資源的行政化壟斷：準(zhǔn)入、規(guī)劃、編制、評級、科研、醫(yī)保、定價?！靶姓块T控制醫(yī)療資源的關(guān)鍵就是對醫(yī)療核心資源，即醫(yī)生的控制。只要醫(yī)生成為行政化壟斷的對象，整個醫(yī)療資源便成為行政壟斷下的囊中之物?！?/p>

由于這種壟斷，一方面，公立醫(yī)院服務(wù)量越來越大;另一方面，民營醫(yī)院沒有好醫(yī)生，無法吸引患者。

魏則西事件中的主治醫(yī)師李志亮，被包裝為一位名醫(yī)，宣傳資料說他是中國腫瘤生物治療協(xié)會副會長，畢業(yè)于東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，從事惡性腫瘤的臨床治療和研究工作逾40年。自1990年起，他在國內(nèi)較早從事研究生物免疫治療技術(shù)，至今已累計成功治療患者15000多例，治療效果達(dá)到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。

但是，媒體的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，找不到證明李志亮身份的依據(jù)，業(yè)內(nèi)專家，也從未聽說過此人。李志亮資料中聲稱的他的專業(yè)論文，媒體調(diào)查后也發(fā)現(xiàn)并沒有他的署名。

目前看，李志亮的身份可疑，但正是這個醫(yī)生，向魏則西承諾“有效率百分之八九十”，“保二十年沒問題”。魏則西事件發(fā)生后，有網(wǎng)友總結(jié)，口若懸河地承諾治療效果，是一些民營醫(yī)院醫(yī)生最大的特征，而接受正規(guī)教育的醫(yī)生，保守嚴(yán)謹(jǐn)。可是，好醫(yī)生大多不愿選擇到民營醫(yī)院，形成了民營醫(yī)院無法良性發(fā)展的死結(jié)。

管太多與管太少

中國公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的良莠差別顯而易見，很多人以為，這種差別是醫(yī)院公益性還是營利性的差別造成的，但事實上，原因并不在此。

蔡江南教授說，中國的公立醫(yī)院，并不是真正意義上的公益性醫(yī)院?！罢嬲墓⑨t(yī)院，應(yīng)當(dāng)主要依靠政府經(jīng)費，對病人實行免費或低價服務(wù)。我國公立醫(yī)院90%的收入靠病人和醫(yī)保收入，只有10%的收入來自政府經(jīng)費。這樣一種收入的結(jié)構(gòu)和國外的民營非營利醫(yī)院并無區(qū)別?！敝袊⑨t(yī)院的含義，是政府直接管理的醫(yī)院，這種管理深入到干部人事的任免、規(guī)劃、經(jīng)營等等具體的事務(wù)上。

而對民營醫(yī)院，主要的管理方式是市場準(zhǔn)入，在準(zhǔn)入時，限制很多。蔡江南教授說，“在市場準(zhǔn)入和規(guī)劃時，行政部門就已經(jīng)將民營醫(yī)院排除在大門之外，即使允許你進(jìn)來，也讓你處于一個競爭的劣勢地位。”

一旦獲得準(zhǔn)入后，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到的監(jiān)管又很少，夸大宣傳、虛假宣傳、過度治療、違規(guī)診療等現(xiàn)象層出不窮。一些更加惡劣的醫(yī)院，甚至故意誤診、采用非法材料。在整形美容領(lǐng)域，不少患者在民營醫(yī)院接受注射，但注射物質(zhì)卻來路不明。健康遭受損害后，這些患者又到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，試圖補救已經(jīng)損毀的健康。類似的現(xiàn)象，已經(jīng)存在多年，主管部門的監(jiān)管，顯然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

蔡江南認(rèn)為，目前醫(yī)療系統(tǒng)的管理方式，距離“精細(xì)化管理”還有不短的距離?！皬默F(xiàn)在行政手段管理，到全行業(yè)的監(jiān)管，行政部門還需要學(xué)習(xí)，有一個適應(yīng)的過程?！?/p>

衛(wèi)生行政部門，也有自己的尷尬。魏則西事件涉事的醫(yī)院，就不在衛(wèi)計委的管轄范圍之內(nèi)，投資人看到了管理的真空地帶，為違規(guī)診療找到了經(jīng)營空間。

蔡江南一再強(qiáng)調(diào)，經(jīng)營混亂、唯利是圖，并不是民營醫(yī)院的資本性質(zhì)造成的，如果競爭環(huán)境公平，監(jiān)管制度完善，民營醫(yī)院應(yīng)該更加具有發(fā)展活力。他認(rèn)為，理想的醫(yī)療市場格局，應(yīng)該是社會化非營利醫(yī)院站主導(dǎo)地位?！吧鐣褪袌鰺o法經(jīng)營的醫(yī)院，辦成真正的公立醫(yī)院，公立醫(yī)院數(shù)量不需要多，主要依靠政府資金支持。比如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、軍隊和退伍軍人醫(yī)院，以及貧困地區(qū)和邊疆少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)院等等?！?/p>

社會性非營利醫(yī)院的收入主要來自病人、醫(yī)保和社會捐贈，政府也可以通過一些項目進(jìn)行補償，例如對醫(yī)院科研教學(xué)的支持，對基本建設(shè)項目的支持等。事實上，對比這些特征，現(xiàn)有的公立醫(yī)院，其實基本是非營利醫(yī)院的性質(zhì)，區(qū)別僅在于政府的行政干預(yù)對公立醫(yī)院影響很大。

至于營利性的民營醫(yī)院，則應(yīng)該提供多元化的醫(yī)療服務(wù)給那些愿意付費享受特殊醫(yī)療服務(wù)的人。

要實現(xiàn)這種理想的結(jié)構(gòu)，首先要放開對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)束縛?！皩崿F(xiàn)醫(yī)療資源社會化的最重要途徑，是將醫(yī)生轉(zhuǎn)化為獨立的自由行醫(yī)主體，而非醫(yī)院的雇員?！睆娜ツ觊_始，北京市在政府文件中，就提出逐漸收回公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員編制的設(shè)想，今年3月，北京市政府印發(fā)《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，其中明確提到探索實行醫(yī)務(wù)人員不納入編制管理。

可以想象，很多人對失去編制，有比較大的抵觸。去年北京一家媒體對公立醫(yī)院近100名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，其中76%的調(diào)查對象認(rèn)為編制很重要。盡管存在阻力，但醫(yī)療人才的市場化，是一個趨勢，只是實現(xiàn)早晚的問題。

洗牌和變革契機(jī)

政府高層的制度框架中，其實早已將扶植社會辦醫(yī)，作為長期目標(biāo)。

2009年，“新醫(yī)改”出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”，其中包括參與公立醫(yī)院改制重組。2013年，國務(wù)院再次發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，提出通過加快形成多元辦醫(yī)格局、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置等，來大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，并提出了引入社會資本辦醫(yī)的具體政策措施。今年，國務(wù)院明確指出，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)以及老年康復(fù)、老年護(hù)理等專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。

利好政策一個接著一個，但現(xiàn)實中的落實，卻遇到了困難?！吨袊駹I醫(yī)院發(fā)展報告（2015）》認(rèn)為，目前大多數(shù)地方的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，沒有或者較少為社會辦醫(yī)預(yù)留空間，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對社會辦醫(yī)進(jìn)行前置審批、限制外資在合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)與的持股比例。在設(shè)備準(zhǔn)入、科研立項、職稱評定、醫(yī)保定點以及稅收、用地等“國民待遇”的問題上，民營醫(yī)院都處于弱勢地位。

近幾年，一些合資民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、莆田系醫(yī)院，也走上了良性發(fā)展的道路，無論品牌的影響力還是經(jīng)營情況，都步上正軌，但民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體狀況，還是沒有太大改變。

魏則西事件，再次給莆田系及整個民營醫(yī)療行業(yè)造成壓力，壓力之下，也許會帶來新一輪的市場調(diào)整。

5月4日上午，國家衛(wèi)生計生委召開了關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室管理和醫(yī)療技術(shù)管理工作的電視電話會議，會議要求，各級衛(wèi)生計生行政部門要立即組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)出租或變相出租科室、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情況開展全面清理，積極配合工商部門查處違法發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。

主管部門的清查和社會輿論的影響，可能會讓部分劣質(zhì)的民營醫(yī)院遭遇生存危機(jī)，而已經(jīng)走上正軌的民營醫(yī)院，則可能獲得更多的市場和政策支持。