張晨冉 沈宏亮 胡國漢

摘要：反轉(zhuǎn)課堂是一種全新的教學(xué)理念和教學(xué)模式，本文嘗試將反轉(zhuǎn)課堂與CBL教學(xué)方式相結(jié)合運(yùn)用到神經(jīng)外科教學(xué)中，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)過程的主體，有助于提高學(xué)生利用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力，課后學(xué)生反響良好。

關(guān)鍵詞：反轉(zhuǎn)課堂；CBL；神經(jīng)外科

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）24-0167-02

一、神經(jīng)外科教學(xué)的特點(diǎn)及難點(diǎn)

與其他臨床學(xué)科相比，神經(jīng)外科學(xué)有其自身的特點(diǎn)：①其?？菩员容^強(qiáng)、概念抽象，學(xué)生不容易掌握理解；②包括的內(nèi)容廣泛，專業(yè)名詞術(shù)語較多，知識點(diǎn)分散，學(xué)生記憶困難；③涉及的神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理、反射通路等內(nèi)容紛繁復(fù)雜，臨床病例復(fù)雜多變，學(xué)生掌握困難；④神經(jīng)外科學(xué)在醫(yī)學(xué)院校本科生和八年制外科教學(xué)中是非主干課程，課時(shí)安排相對較少，從而導(dǎo)致學(xué)生對神經(jīng)外科疾病的認(rèn)識都比較膚淺。

目前傳統(tǒng)的神經(jīng)外科教學(xué)不利于學(xué)生臨床思維和分析能力的培養(yǎng)，并且容易使學(xué)生感到枯燥乏味，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性較差。如何能在有限的課時(shí)里，將復(fù)雜的神經(jīng)外科理論和多變的神經(jīng)外科疾病講解清楚，如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情是神經(jīng)外科教學(xué)的難點(diǎn)。

二、傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題

傳統(tǒng)的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)的重要性和系統(tǒng)性，有利于理論課的講授，仍然是目前絕大多數(shù)教學(xué)的主要模式，但其缺點(diǎn)在于學(xué)科間缺少有機(jī)聯(lián)系，始終以教師為主體，學(xué)生處于被動(dòng)地位，全程灌輸教學(xué)，造成學(xué)生對知識的綜合運(yùn)用能力差，致使學(xué)生缺乏縱向思維，不利于知識的融會貫通，容易造成只看局部、不看宏觀的陋習(xí)。

三、反轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用現(xiàn)狀

反轉(zhuǎn)課堂（“Flipped Classroom”或“Inverted Classroom”）是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。在反轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下，教師不再占用課堂時(shí)間給學(xué)生講授基本知識，這些知識點(diǎn)需要學(xué)生在課后通過觀看視頻、聽播客、查閱文獻(xiàn)、閱讀電子書等途徑自主完成學(xué)習(xí)，還可以在網(wǎng)絡(luò)上與其他同學(xué)討論，教師也能有更多的時(shí)間與每個(gè)同學(xué)交流。在課后，學(xué)生可以自主規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)節(jié)奏和呈現(xiàn)知識的方式，教師則采用講授法和協(xié)作法來滿足學(xué)生的需要和促成他們的個(gè)性化學(xué)習(xí)，其目標(biāo)是為了讓學(xué)生通過實(shí)踐獲得更真實(shí)的學(xué)習(xí)。

反轉(zhuǎn)課堂在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用相對較少，盡管它給學(xué)生提供了應(yīng)用知識的機(jī)會，但也存在一些問題，譬如缺少學(xué)生之間的合作與個(gè)人成果資源的共享。如果神經(jīng)外科學(xué)采用開放式教學(xué)，由于很多學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力較低且水平參差不齊，這樣會導(dǎo)致教師與學(xué)生處于“準(zhǔn)分離”狀態(tài)；如果只給予學(xué)生問題式引導(dǎo)，但學(xué)生學(xué)習(xí)程度不一樣，所以必然存在部分學(xué)生跟不上的現(xiàn)象。

四、案例教學(xué)（case-based learning，CBL）

CBL，顧名思義，是以提供實(shí)際病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，在案例學(xué)習(xí)提供的情景中，學(xué)生可充分運(yùn)用所掌握的知識，自主地進(jìn)行分析或決策。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)案例一般以病案為主，學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)理論知識，通過對病案的分析，模擬醫(yī)生身份直接面對患者的過程。CBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，并寓理論于實(shí)例中，側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的自主分析及臨床決策能力。但CBL教學(xué)的弊端也是顯而易見的，如教學(xué)過程占用時(shí)間長，不利于學(xué)生自主性和積極性的培養(yǎng)。

由于臨床醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性，將反轉(zhuǎn)課堂與CBL教學(xué)法結(jié)合就能很好地解決上述問題。CBL法能使反轉(zhuǎn)課堂的課前自學(xué)和知識內(nèi)化更有目標(biāo)性，使學(xué)習(xí)任務(wù)由模擬到真實(shí)逐級遞進(jìn)，針對臨床工作中遇到的具體病例，提供更有效的學(xué)習(xí)或問題解決的支撐材料。因此，本課題嘗試將反轉(zhuǎn)課堂與CBL法結(jié)合起來，以改變傳統(tǒng)課堂單一傳遞講授、灌輸?shù)姆绞?，同時(shí)利用微視頻、微信等多種手段作為推送學(xué)習(xí)資料的途徑，通過進(jìn)階提問，創(chuàng)造可流動(dòng)的、互動(dòng)和個(gè)性化的靈活學(xué)習(xí)環(huán)境，加強(qiáng)師生之間的交流與合作，以形成更為有效的互補(bǔ)性教學(xué)方式。

本文中我們嘗試將反轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合，運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)八年制四年級的“顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫”教學(xué)改革中，因?yàn)樗麄円呀?jīng)完成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)和臨床的見習(xí)，對臨床常見疾病有了初步的認(rèn)識，且八年制的學(xué)生整體思維比較活躍，綜合素質(zhì)比較高，能夠大膽自由的進(jìn)行討論，能夠更好的發(fā)現(xiàn)并解決問題。具體實(shí)施步驟如下。

（一）課前準(zhǔn)備工作

1.帶有設(shè)定問題的視頻制作。課前由授課教師按照教學(xué)大綱的要求，綜合運(yùn)用錄屏、PPT演示、動(dòng)畫播放及音頻講解等多媒體教學(xué)手段將顱內(nèi)腫瘤和腦膿腫的授課內(nèi)容分解制作成9段時(shí)長5～10分鐘的微視頻，每段視頻開頭設(shè)定1～2個(gè)問題并圍繞問題展開，突出相關(guān)知識點(diǎn)。

2.典型CBL病例資料收集。我們將顱內(nèi)腫瘤和腦膿腫這兩部分看似不關(guān)聯(lián)的內(nèi)容，通過一個(gè)典型的臨床案例有機(jī)結(jié)合起來，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的序貫性。病例摘要：患者因“右側(cè)肢體乏力三月，加重伴頭痛半月”入院，頭顱MRI顯示“左側(cè)額葉鐮旁腦膜瘤”，術(shù)前檢查完善后患者行腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)中全切腫瘤，手術(shù)順利，術(shù)后患者病情恢復(fù)理想，右側(cè)肢體肌力較術(shù)前好轉(zhuǎn)，體溫血壓等生命體征平穩(wěn)。術(shù)后7天拆線后發(fā)現(xiàn)頭部切口皮下積液，予以穿刺加壓包扎，患者順利出院。出院后患者切口局部裂開伴積液外流，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以皮瓣下穿刺置管引流，5天后患者出現(xiàn)高熱，右側(cè)肢體肌力再次下降，復(fù)查頭顱CT顯示術(shù)區(qū)囊性占位，考慮腦膿腫?；颊咴俅稳胱∥以?，頭顱增強(qiáng)磁共振顯示術(shù)區(qū)囊性占位，囊壁強(qiáng)化明顯，考慮腦膿腫。由于膿腫囊壁較薄，手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟，我們暫時(shí)予以穩(wěn)可信+羅氏芬+甲硝唑三聯(lián)抗炎保守治療，治療過程中患者右側(cè)肢體肌力進(jìn)行性下降，同時(shí)出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性失語伴二便失禁，復(fù)查頭顱MRI顯示腦膿腫體積較前增大，遂急診行去骨瓣減壓+膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后患者癥狀隨即明顯改善，我們繼續(xù)三聯(lián)抗感染治療，療程共4周，之后復(fù)查增強(qiáng)MRI顯示膿腫基本消失，最后患者出院，繼續(xù)口服SMZ，目前患者病情完全康復(fù)。

3.課前1～2周將上述9段帶有問題的微視頻和CBL病例完整資料制作成光盤發(fā)給學(xué)員，同時(shí)將視頻共享到學(xué)院教學(xué)平臺、網(wǎng)絡(luò)云端，方便學(xué)員隨時(shí)下載觀看；鼓勵(lì)學(xué)員通過翻閱專業(yè)書籍、搜索文獻(xiàn)等途徑獲取解決問題的資料。

4.通過“微信群”的形式創(chuàng)建學(xué)習(xí)小組，微信群名為“反轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)群”。群內(nèi)學(xué)員被隨機(jī)分為3組；師生之間、學(xué)員之間通過微信群交流，教師了解學(xué)生對知識點(diǎn)的掌握進(jìn)展情況進(jìn)而進(jìn)行有針對性的課堂設(shè)計(jì)，學(xué)員通過交流可以共同探討如何解決問題。

（二）正式授課（共3學(xué)時(shí)，每節(jié)課40分鐘）

課堂1：由學(xué)員代表宣講并回答腦腫瘤視頻中準(zhǔn)備的4個(gè)問題，然后不同小組間展開討論，每個(gè)問題持續(xù)約10分鐘。

課堂2：由學(xué)員代表宣講并回答腦膿腫視頻中準(zhǔn)備的4個(gè)問題，然后不同小組間展開討論，每個(gè)問題持續(xù)約10分鐘。

課堂3：教師對上兩節(jié)課中有爭議的問題進(jìn)行點(diǎn)評；結(jié)合臨床案例，對知識點(diǎn)進(jìn)行回顧，強(qiáng)化學(xué)員對基本知識的理解，提高學(xué)員的臨床思維能力和解決實(shí)際臨床問題的能力。

（三）課后

課后教師對此次課程進(jìn)行評價(jià)，學(xué)員利用課后作業(yè)鞏固練習(xí)，加深對課前及課中問題解決的印象。同時(shí)，學(xué)員之間仍可利用協(xié)作交流平臺進(jìn)行交流，或與教師互動(dòng)探討，共同促進(jìn)知識的內(nèi)化。

（四）效果評估

學(xué)生上課的積極性得到極大提高，學(xué)生們上課時(shí)踴躍發(fā)言，將自己對知識點(diǎn)的理解充分的與大家進(jìn)行交流；組組之間的討論也尤為激烈，通過交流討論，強(qiáng)化了大家對知識點(diǎn)理解的深度和廣度。以微信群為主的資料推送和交流平臺在教學(xué)過程中發(fā)揮了重要作用，師生之間的交流溝通更加密切充分。但由于課時(shí)少，實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不足，反轉(zhuǎn)課堂和CBL相結(jié)合的新型教學(xué)模式仍需要更多的課堂驗(yàn)證。

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