毛丙榮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

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淺低溫對開腹手術(shù)全身麻醉恢復(fù)期順式阿曲庫銨肌松恢復(fù)影響研究

毛丙榮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

[摘要]目的探討淺低溫對開腹手術(shù)全身麻醉恢復(fù)期順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)的影響。方法選取擇期全身麻醉下開腹手術(shù)患者40例。根據(jù)停止輸注順式阿曲庫銨時患者的體溫進行分組，其中體溫34.0～35.9 ℃的22例患者歸為淺低溫組，體溫36.0～37.0 ℃的18例患者歸為正常體溫組。采用加速度肌松監(jiān)測儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能,以4個成串刺激(TOF)模式引起拇內(nèi)收肌4個肌顫搐(幅度T1、T2、T3、T4)，維持1%

[關(guān)鍵詞]淺低溫；麻醉恢復(fù)期；順式阿曲庫銨；肌松恢復(fù)

順式阿曲庫銨是常用的非去極化類肌松藥，具有不釋放組胺對心血管影響小和無蓄積等優(yōu)點，臨床適應(yīng)證廣泛[1]。臨床發(fā)現(xiàn)肌松藥物的殘余肌松作用可以損害通氣功能，增加呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率[2]。淺低溫是術(shù)中常見并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)淺低體溫可影響神經(jīng)肌肉阻滯藥物肌松作用的恢復(fù)[3]，但淺低溫對順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)的影響尚無明確的定論。本研究觀察了淺低溫對開腹手術(shù)全身麻醉恢復(fù)期順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)的影響，旨在為肌松藥殘余作用的防治提供一定的幫助，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年1月—2014年6月在我院擇期行全身麻醉下開腹手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③預(yù)計手術(shù)時間超過2 h；④無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙病史；⑤術(shù)前未服用有肌松作用的藥物或影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物；⑥無神經(jīng)肌肉阻滯藥物過敏史；⑦無肌松監(jiān)測部位外傷或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；②長期酗酒或藥物濫用史者；③妊娠或哺乳期婦女；④長期臥床患者。共40例患者納入本研究，其中男24例，女16例；年齡20～63歲，平均42.3歲； BMI 19.2～24.7 kg/m2，平均22.32 kg/m2。根據(jù)停止輸注順式阿曲庫銨時患者的體溫進行分組，其中體溫34.0～35.9 ℃的22例患者歸為淺低溫組，男14例，女8例；年齡20～63(53.72±7.54)歲；體質(zhì)量(55.93±10.24)kg；ASA Ⅰ級13例，Ⅱ級9例。體溫36.0～37.0 ℃的18例患者歸為正常體溫組，男10例，女8例；年齡22～62(55.25±7.85)歲；體質(zhì)量(56.78±11.05)kg；ASA Ⅰ級11例，Ⅱ級7例。2組性別、年齡、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入室后常規(guī)建立上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/kg。全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，靜脈靶控輸注丙泊酚血漿濃度為4 μg/mL?；颊咭庾R消失后啟動肌松監(jiān)測儀，靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。待T1消失行氣管插管后接麻醉機，機械通氣，氧流量2 L/min，吸入氧氣濃度100%，調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳[pET(CO2)]35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚血漿濃度為2.5～3 μg/mL，瑞芬太尼3.5～4 ng/mL至手術(shù)結(jié)束；微量泵持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，吸入1%的七氟醚至開始關(guān)腹。維持BIS值在45～55。當(dāng)T1恢復(fù)至10%時開始微量泵持續(xù)靜脈輸注順式阿曲庫銨1～3 μg/(kg·min)，調(diào)節(jié)微量泵輸注速度，維持1%

1.2.2肌松監(jiān)測采用TOF Watch加速度肌松監(jiān)測儀(Organon公司，愛爾蘭)進行肌松監(jiān)測，將電極覆蓋于腕部內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)之上，采用1 Hz單刺激5 min進行校準(zhǔn)，完成校準(zhǔn)后進行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測，采用4個成串刺激模式(TOF)監(jiān)測拇內(nèi)收肌肌顫搐，引起4個肌顫搐(肌顫搐幅度T1、T2、T3、T4)，頻率2 Hz，電流強度50 mA，波寬200 μs，間隔12 s刺激。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)結(jié)束前30 min動脈血pH值；②采用體溫監(jiān)測探頭(荷蘭 Philip公司)經(jīng)鼻置入鼻咽部監(jiān)測體溫，記錄手術(shù)結(jié)束前30 min、T1恢復(fù)至10%及TOF比值恢復(fù)至0.9時的體溫；③記錄恢復(fù)指數(shù)(RI：T1由25%恢復(fù)至75%的時間)、T1恢復(fù)至25%、75%及90%的時間(T125%、T175%、T190%)、TOF比值恢復(fù)至0.7和0.9的時間(TOF70%、TOF90%)。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)結(jié)束前30 min動脈血pH值、順式阿曲庫銨輸注時間、吸入七氟醚時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)情況比較

2.22組不同時間點體溫比較淺低溫組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min、T110%及TOF比值恢復(fù)至0.9時的體溫均明顯低于正常體溫組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組不同時間點體溫比較 ±s，℃)

2.32組肌松恢復(fù)情況比較淺低溫組的RI、T125%、T175%、T190%、TOF 70%、TOF 90%均明顯長于正常體溫組(P均<0.05)。見表3。

3討論

全身麻醉恢復(fù)期肌松恢復(fù)受多種因素的影響，本研究根據(jù)停止輸注順式阿曲庫銨時患者的體溫分為淺低溫組和正常體溫組，在均衡性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)結(jié)束前30 min動脈血pH值、順式阿曲庫銨輸注時間、吸入七氟醚時間等可能會對順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)產(chǎn)生影響的因素后，研究淺低體溫對順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)的影響。

表3　2組肌松恢復(fù)情況比較

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，作用相同，但作用強度和作用時間有所加強，并兼有穩(wěn)定心血管的特點，為強效中時效非去極化肌松劑，其作用迅速，起效時間1.5 min，約5 min達(dá)最大作用，作用持續(xù)時間40～55 min[4]。順式阿曲庫銨作用時間不受肝腎功能的影響，重復(fù)給藥無明顯蓄積作用，大劑量使用亦不釋放組胺，適用于肝腎功能障礙及心血管手術(shù)的患者[5]。順式阿曲庫銨體內(nèi)主要通過霍夫曼降解快速代謝，分解為N-甲基四氫罌粟堿，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出[6]。研究發(fā)現(xiàn)霍夫曼降解效率主要與溫度和pH值有關(guān)，當(dāng)pH值從6.5升高至7.5時，霍夫曼降解效率增加6倍[7]。而本研究中2組患者手術(shù)結(jié)束前30 min的動脈血pH值無顯著差異，因此本研究主要反映了體溫因素對全身麻醉恢復(fù)期順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)的影響。

本研究結(jié)果顯示，淺低溫組的RI、T125%、T175%、T190%、TOF70%、TOF90%時間均明顯長于正常體溫組，說明淺低溫患者的肌松恢復(fù)時間較正常體溫患者延長，分析原因與下列因素有關(guān)：①順式阿曲庫銨經(jīng)霍夫曼降解為N-甲基四氫罌粟堿的過程具有溫度依賴性，淺低體溫影響了霍夫曼降解效率，從而影響順式阿曲庫銨肌松作用的恢復(fù)[7]；②約有20%的順式阿曲庫銨經(jīng)腎臟代謝，而淺低體溫減少了腎臟血流量，降低了腎小球濾過率，順式阿曲庫銨代謝減慢，從而影響順式阿曲庫銨肌松作用的恢復(fù)[8]；③在無肌松藥的作用下，骨骼肌顫搐反應(yīng)也表現(xiàn)出對溫度的敏感性，肌肉溫度的下降時肌顫搐反應(yīng)也隨之降低[9]。Motamed等[10]研究發(fā)現(xiàn)肌肉溫度每下降1 ℃，肌顫搐反應(yīng)下降約10%，認(rèn)為低體溫可導(dǎo)致肌顫搐反應(yīng)降低。這可能是本研究淺低溫影響順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)時間延長的重要原因。

綜上所述，淺低溫可使全身麻醉恢復(fù)期順式阿曲庫銨肌松作用的消退時間明顯延長，明確淺低體溫對順式阿曲庫銨肌松作用恢復(fù)的影響有助于掌握拔除氣管導(dǎo)管的確切時機，降低殘余肌松導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率。但本研究納入的樣本數(shù)量較小，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；另外，本研究沒有將麻醉深度對肌松恢復(fù)的影響考慮在內(nèi)。以后的研究將擴大樣本數(shù)量，盡可能的排除肌松恢復(fù)的其他影響因素，進一步深入研究。

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[收稿日期]2015-08-15

[中圖分類號]R614.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1228-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.030