王新波,白玉瑋,衛(wèi)曉娜,王向輝,王　華,郭亞寧

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

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預(yù)注烏拉地爾對高血壓患者全麻拔管期血流動力學(xué)、BIS及血漿NE、Cor濃度的影響

王新波,白玉瑋,衛(wèi)曉娜,王向輝,王華,郭亞寧

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的觀察預(yù)注烏拉地爾對高血壓患者全麻拔管期血流動力學(xué)、BIS值及血漿NE、Cor濃度的影響。方法60例全麻患者機分為G1組(觀察1組)、G2組(觀察2組)和D組(對照組)，每組20例。手術(shù)結(jié)束后患者意識、咽喉反射尚未恢復(fù)，血壓、心率無明顯變化時，G1組靜注烏拉地爾0.25 mg/kg, G2組靜注烏拉地爾0.5 mg/kg, D組靜注生理鹽水，隨后拔管。觀察3組患者入室后(t0)、靜注烏拉地爾前(t1)、抽氣管導(dǎo)管套囊時(t2)、氣管拔管后即刻(t3)、氣管拔管后1 min(t4)、氣管拔管后3 min(t5)的SBP、DBP、HR、BIS以及t1 、t5時間點血漿NE、Cor濃度的變化。結(jié)果3組患者血壓、心率在拔管過程中均有明顯波動，且血壓波動較心率大；在拔管前后G1、G2組血壓、心率波動較對照組明顯減弱；G1組血壓變化較G2組更明顯；3組各時間點BIS值，t1、t5時間點的血漿NE、Cor濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論烏拉地爾可以有效預(yù)防高血壓患者全麻蘇醒拔管過程中血流動力學(xué)波動，對BIS及應(yīng)激、應(yīng)急反應(yīng)無明顯影響，在拔管前預(yù)先靜注烏拉地爾預(yù)防心血管不良反應(yīng)是必要的。

[關(guān)鍵詞]烏拉地爾；高血壓；全麻

全麻蘇醒期常導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動，增加心肌的做功和耗氧，誘發(fā)和加重心肌缺血、缺氧，增加心、腦血管意外發(fā)生的可能性，特別是對患有高血壓等高危因素的患者更為不利，麻醉風險明顯增加。因此，有效控制高血壓患者拔管期的心血管不良反應(yīng)具有極為重要的意義[1]，其中拔管期間維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定是麻醉蘇醒的關(guān)鍵[2]。烏拉地爾能有效減輕原發(fā)性高血壓全麻患者圍拔管期的血流動力學(xué)改變[3]。本研究選擇高血壓全麻患者在氣管拔管前預(yù)先靜脈注射烏拉地爾，通過拔管前后患者血流動力學(xué)、BIS值及血漿NE、Cor濃度的變化，評價其臨床效果。

1臨床資料

1.1一般資料選擇患有原發(fā)性高血壓擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡40～69歲，無嚴重心、腦、肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病，無病理性肥胖，ASAⅠ或Ⅱ級。所有患者術(shù)前已服用ACEI、ARI類或鈣離子阻滯劑控制血壓在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。將全部患者隨機分為3組：G1組、G2組和D組，每組20例。3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　3組一般情況比較±s)

1.2麻醉方法60例患者全部口服降壓藥至手術(shù)當日?；颊呷胧液驞eTax-Omeda S5-2多功能監(jiān)護儀監(jiān)測Sp(O2)、HR、ECG、pET(CO2)和BIS，善時TL-300無創(chuàng)實時動脈血壓監(jiān)測儀連續(xù)測量患者右側(cè)橈動脈無創(chuàng)血壓。緊閉面罩吸氧，依次靜注咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg快誘導(dǎo)氣管插管，插管成功后連接麻醉機IPPV通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)VT6～8 mL/kg、RR 12次/min，維持pET(CO2) 35～40 mmHg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)、吸入1%～3%七氟烷維持麻醉，維持BIS值40～50，維持患者血壓在術(shù)前基礎(chǔ)血壓±20%范圍內(nèi)波動。手術(shù)時間30～60 min，術(shù)中不再追加肌松藥。手術(shù)結(jié)束后停麻醉藥，待2組患者肌張力恢復(fù)正常，自主呼吸規(guī)律，VT>6 mL/kg，吸空氣Sp(O2)>96%,患者意識、咽喉反射尚未恢復(fù)，血壓、心率無明顯變化時，G1組靜注烏拉地爾0.25 mg/kg, G2組靜注烏拉地爾0.5 mg/kg, D組靜注生理鹽水，隨后吸氧，抽去氣管導(dǎo)管套囊空氣，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后所有患者未發(fā)生呼吸抑制，血氧飽和度無明顯下降。

1.3觀察指標3組患者入室后(t0)、靜注烏拉地爾前(t1)、抽氣管導(dǎo)管套囊時(t2)、氣管拔管后即刻(t3)、氣管拔管后1 min(t4)、氣管拔管后3 min(t5)的SBP、DBP、HR、BIS變化。并在t1、t5時間點經(jīng)患者肘靜脈各采集患者血液3 mL，檢測t1、t5時間點血漿去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇(Cor)水平。標本采集后保存真空管中立即離心5 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)分離出血漿，放于-20 ℃恒溫箱，應(yīng)用雙抗體夾心法測定血漿NE、Cor水平。

2結(jié)果

2.1血流動力學(xué)及BIS變化3組各時間點血壓兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。G1組和G2組t3、t4、t5時間點心率與D組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其余各時間點3組心率相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。3組在t0、t1時間點血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，G1組t3、t4、t5時間點心率與G2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，3組其他各時間點血壓、心率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。3組在除t3、t4、t5外的其余各時間點BIS值兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組在各時間點BIS值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　3組各時間點BP、HR及BIS值比較

2.2血漿NE、Cor濃度組內(nèi)比較：3組在t1、t5時間點的血漿NE、Cor濃度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：3組在t1、t5時間點的血漿NE、Cor濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組血漿NE、Cor濃度比較

3討論

全身麻醉蘇醒期停止給予麻醉藥物后，患者意識逐漸恢復(fù)，各種不良因素特別是氣管拔管操作對患者有著極強的刺激，可引起機體劇烈的應(yīng)激及應(yīng)急反應(yīng)，其中以心血管系統(tǒng)反應(yīng)最強烈，臨床表現(xiàn)為以血壓、心率為代表的血流動力學(xué)劇烈波動，嚴重時可以導(dǎo)致心律失常、心肌梗死、腦血管意外。特別是高血壓患者術(shù)前可能已存在靶器官的損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，機體臟器功能及代償能力降低，對麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)能力下降，這種反應(yīng)尤其嚴重。因此，麻醉恢復(fù)期維持高血壓患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免高血壓和心動過速的發(fā)生是有必要的[4]。針對高血壓患者麻醉蘇醒期氣管拔管誘發(fā)的心血管反應(yīng)，可以采用深麻醉下拔管[5]或拔管前應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，這些方法可以預(yù)防和減少患者蘇醒拔管引起高血壓和心動過速的發(fā)生，但也可能導(dǎo)致蘇醒延遲和/或呼吸抑制，增加麻醉風險，故對于腹腔鏡膽囊切除這類疼痛刺激較小、對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求并不太高的手術(shù)，顯得“得不償失”。

烏拉地爾常用于預(yù)防和控制全麻手術(shù)結(jié)束拔管期高血壓患者的突發(fā)高血壓和心動過速反應(yīng)，其還可以抑制刺激所致的原發(fā)性高血壓患者血壓升高反應(yīng)[6]。鹽酸烏拉地爾是一種選擇性α1受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用。外周擴張血管作用主要通過阻斷突觸后膜α1受體，使外周阻力顯著下降而擴張血管。中樞作用則通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起降壓作用。烏拉地爾具有阻斷突觸后膜α1受體的作用和阻斷外周α2受體的作用，但以前者為主。烏拉地爾對靜脈血管的擴張作用大于對動脈血管的作用，并能降低腎臟血管阻力，對血壓正常者沒有降壓效果，對心率無明顯影響。靜脈注射2～5 min即能夠產(chǎn)生降壓作用，可以增加患者的每搏心排血量和心肌氧供，且無血壓反跳以及反射性心率加快現(xiàn)象，尤其適用于高血壓、冠心病患者[7]。烏拉地爾還具有一定的抗心律失常作用[8]。

本研究中，3組患者血壓、心率在拔管過程中均有明顯波動，且血壓波動較心率大；G1、G2組拔管前后的血壓、心率與D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其波動較對照組明顯減弱；G1組血壓變化較G2組更明顯。表明烏拉地爾可以有效預(yù)防高血壓全麻患者蘇醒拔管過程中血流動力學(xué)波動，且烏拉地爾降壓效果隨劑量增加而更明顯，呈劑量依賴性。3組t2時間點血壓較t3、t4、t5時間點明顯升高、心率增快，血流動力學(xué)波動最為明顯，證實拔管過程中抽去氣管導(dǎo)管套囊空氣對患者的刺激最大，因此在拔管前預(yù)先靜注烏拉地爾預(yù)防心血管不良反應(yīng)是必要的。

當機體受到多種有害刺激如創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛、寒冷、精神緊張等刺激時，垂體釋放ACTH增加，導(dǎo)致血液中糖皮質(zhì)激素增多，并產(chǎn)生一系列反應(yīng)，稱為應(yīng)激。在應(yīng)激反應(yīng)中，下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動增強，可提高機體對刺激的耐受和生存能力；同時，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活動也加強，血液中兒茶酚胺的含量增加。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生的適應(yīng)性反應(yīng)，稱之為應(yīng)急反應(yīng)。短時間內(nèi)患者機體內(nèi)環(huán)境可發(fā)生明顯變化，內(nèi)源性兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、醛固酮等分泌增多，引起外周循環(huán)阻力增加、血管容積減小、靜脈回心血量增多、心臟做功增加、器官灌注異常，這是全麻蘇醒拔管引起血流動力學(xué)波動的根本原因。正常人血漿中的糖皮質(zhì)激素主要為Cor，循環(huán)血液中的NE主要來自腎上腺髓質(zhì)，是反應(yīng)腎上腺髓質(zhì)功能的重要指標。

紀茗馨等[9]研究認為，原發(fā)性高血壓全麻患者圍拔管期給予烏拉地爾0.25～0.5 mg/kg可抑制拔管后BIS增加，說明烏拉地爾可能具有抑制機體對傷害性刺激所引起的交感神經(jīng)興奮作用。但陳新民等[8]研究認為，小劑量艾司洛爾或烏拉地爾在全麻拔管期間能有效地抑制拔管期心率增快和血壓升高反應(yīng)，降低氧耗，預(yù)防心肌缺血，對心腦血管患者有利，但不能阻止拔管時交感神經(jīng)活性增強。陳潔梅[10]研究認為，在高血壓患者圍拔管期，應(yīng)用烏拉地爾0.4 mg/kg雖可抑制血壓增高，但并不能有效地抑制心率增快反應(yīng)，對血漿皮質(zhì)醇、泌乳素無影響，說明該藥只是單純抑制心血管反應(yīng)，對應(yīng)激反應(yīng)無抑制作用。本研究3組患者在各時間點BIS值、拔管前后的t1、t5時間點的血漿NE、Cor濃度組間比較無明顯差異，證明烏拉地爾對BIS及血漿NE、Cor濃度的變化無明顯影響。另外，3組患者t1和t5時間點BIS值和血漿NE、Cor濃度變化有正相關(guān)性，但BIS是監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度的指標，反應(yīng)的是大腦皮層電活動，而應(yīng)激反應(yīng)的中樞位于皮層下。故BIS能否真實動態(tài)地反映拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)仍存在爭議。

綜上所述，全麻患者拔管前預(yù)先靜注烏拉地爾可以有效減小血流動力學(xué)的波動，但對BIS及應(yīng)激、應(yīng)急反應(yīng)無明顯影響。本研究中選取測定NE、Cor濃度的時間點較少，對拔管過程中NE、Cor濃度的變化觀察缺乏整體性、不完善。另外，與其他研究的差異也可能與病例選擇、麻醉方法不同有關(guān)系，存在局限性，今后應(yīng)進一步加強相關(guān)研究。

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[收稿日期]2015-09-17

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1230-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.031

[通信作者]白玉瑋，E-mail:baiyuwei888@sina.com