丁錦麗，楊菁，趙萌，張怡

·論著·

hCG日血清孕酮水平與直徑≥14 mm卵泡數(shù)比值與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系

丁錦麗，楊菁，趙萌，張怡

【摘要】目的：評(píng)價(jià)人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日血清孕酮水平與B型超聲（B超）下直徑≥14 mm的卵泡數(shù)比值（progesterone-to-follicle index，PFI）與體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療結(jié)局的關(guān)系。方法：回顧性分析2013年1月—2013年8月于我院行IVF助孕的384個(gè)IVF周期的患者資料，根據(jù)妊娠結(jié)局的不同分組比較組間hCG日孕酮、PFI等資料，再根據(jù)hCG日PFI將研究對(duì)象分為3組：PFI＜0.05為A組，0.05～0.10為B組，PFI≥0.10為C組，比較組間的一般資料和臨床結(jié)局。結(jié)果：妊娠組hCG日孕酮水平以及PFI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B組hCG日雌二醇（E2）水平均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組hCG日孕酮水平低于B、C組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的種植率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：hCG日高PFI可能預(yù)測(cè)不良IVF-ET種植結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】孕酮；卵泡；種植結(jié)局

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：13-16）

影響體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結(jié)局的因素有很多，其中胚胎質(zhì)量及胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性是決定性因素之一。有研究認(rèn)為人絨毛膜促性腺激素（hCG）日血清孕酮水平可以預(yù)測(cè)IVF結(jié)局，孕酮水平升高的患者妊娠率有所下降，但是各項(xiàng)研究對(duì)于孕酮水平升高的界值尚無一致觀點(diǎn)[1-3]。血清激素水平尤其是雌二醇（estradiol，E2）、孕酮對(duì)于胚胎成功著床非常關(guān)鍵，有學(xué)者甚至認(rèn)為孕酮分泌異?？赡軐?dǎo)致不孕[4]。血清激素水平及卵泡生長(zhǎng)情況是決定IVF-ET中促排卵用藥的關(guān)鍵因素，hCG日孕酮水平與E2水平及成熟卵泡數(shù)呈正相關(guān)[5]。有研究表明，hCG 日E2水平值與B型超聲（B超）下直徑＞14 mm的卵泡數(shù)比值能夠預(yù)測(cè)IVF結(jié)局[6]。因此，本研究擬通過分析IVF周期中hCG日孕酮水平與B超下直徑≥14 mm卵泡數(shù)的比值（progesterone-to-follicle index，PFI）與IVF結(jié)局的關(guān)系，評(píng)價(jià)PFI在預(yù)測(cè)IVF結(jié)局中的價(jià)值，為臨床尋求最佳hCG注射時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2013年1月—2013年8月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET助孕治療患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①移植第3天優(yōu)質(zhì)胚胎；②hCG日陰道超聲監(jiān)測(cè)直徑≥14 mm卵泡數(shù)3～20枚；③基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）＜15 IU/L；④降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案超促排卵；⑤基礎(chǔ)孕酮＜3 nmol/L，hCG日孕酮＜10 nmol/L。研究共納入384個(gè)IVF周期的資料。女方年齡20～42歲，不孕時(shí)間1～18年。不孕原因包括輸卵管疾病、排卵障礙等女性因素，男方因素及不明原因不孕。

1.2治療方法

1.2.1超促排卵方案采用我院生殖醫(yī)學(xué)中心常規(guī)使用的降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案超促排卵。月經(jīng)周期第18～21天開始皮下注射促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑[達(dá)必佳，輝凌制藥有限公司，瑞士]0.1 mg/d，下次月經(jīng)第5～7天開始皮下注射重組FSH（果納芬，默克雪蘭諾有限公司，德國(guó)）75～300 U，同時(shí)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm時(shí)肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素（樂寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）75～150 U/d，陰道超聲發(fā)現(xiàn)3個(gè)以上直徑≥18 mm的卵泡時(shí)，肌內(nèi)注射8 000～10 000 U hCG（雪蘭諾，默克雪蘭諾有限公司，瑞士），36 h后在陰道超聲下采卵。根據(jù)男方精子質(zhì)量決定受精方式，即胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）或自然受精。具體參考我中心用藥方案[6]。

1.2.2ET根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)對(duì)D3胚胎進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)包含6個(gè)以上均勻一致的卵裂球且細(xì)胞碎片小于20%的胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎[7]。根據(jù)患者年齡及胚胎情況決定移植胚胎數(shù)，一般＜35歲患者移植2枚胚胎，≥35歲患者移植3枚胚胎。

1.2.3激素水平測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清E2、孕酮及FSH水平。

1.3觀察指標(biāo)本項(xiàng)研究收集并分析了患者的年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月經(jīng)第2～3天基礎(chǔ)FSH水平、hCG日E2和孕酮水平、hCG日卵泡數(shù)、移植胚胎數(shù)等資料。胚胎種植率定義為超聲可見孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；臨床妊娠率定義為臨床妊娠例數(shù)/總周期數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同妊娠結(jié)局患者一般資料比較本項(xiàng)研究共納入384個(gè)周期，205個(gè)周期獲得臨床妊娠（妊娠組），179個(gè)周期妊娠失?。▽?duì)照組）。2組患者BMI、基礎(chǔ)FSH、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)及降調(diào)藥物使用情況等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。妊娠組年齡、hCG日孕酮水平及PFI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2不同PFI患者的一般資料比較由于妊娠組與對(duì)照組hCG日PFI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，進(jìn)一步按PFI對(duì)患者進(jìn)行分組：PFI＜0.05為A組（98個(gè)周期），0.05～0.10為B組（175個(gè)周期），PFI≥0.10為C組（111個(gè)周期）。3組年齡、不孕時(shí)間、BMI、基礎(chǔ)FSH及不孕原因組成、不孕類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B組hCG日E2水平均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組hCG日孕酮水平低于B、C組，且B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3不同PFI患者的臨床結(jié)局比較3組移植第3天的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間臨床妊娠率存在降低趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.09），3組胚胎種植率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A組顯著高于C組（P＜0.05）。見表3。

表1　2組一般資料比較

3　討論

近年來輔助生殖技術(shù)雖然在我國(guó)發(fā)展迅速，但臨床妊娠率僅約30%～40%，活產(chǎn)率約25%。同步發(fā)育的子宮內(nèi)膜和優(yōu)質(zhì)胚胎是獲得臨床妊娠的關(guān)鍵，因此，作為可能影響子宮內(nèi)膜容受性及胚胎質(zhì)量的因素之一，hCG注射時(shí)間的選擇極為重要。血清激素水平及卵泡發(fā)育情況不僅影響超促排卵的用藥情況，也影響著hCG的注射時(shí)間。

孕酮由卵泡膜黃體細(xì)胞和卵巢顆粒黃體細(xì)胞生成及分泌，發(fā)揮負(fù)反饋調(diào)節(jié)垂體的作用。血清孕酮在早卵泡期處于較低水平，在LH峰出現(xiàn)前12～24 h開始逐漸升高。排卵前孕酮協(xié)助LH峰出現(xiàn)，同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜在E2的作用下由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)變，為胚胎成功著床提供有利條件[8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，hCG日E2水平與卵泡數(shù)比值能夠預(yù)測(cè)IVF結(jié)局[6]。Shufaro等[9]研究了8 649個(gè)使用GnRH激動(dòng)劑/拮抗劑的IVF周期患者的PFI與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，結(jié)果表明高PFI對(duì)妊娠結(jié)局有不利影響。

本項(xiàng)研究共納入384個(gè)長(zhǎng)方案超促排卵后移植D3優(yōu)質(zhì)胚胎的周期。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，妊娠組患者年齡低于對(duì)照組，這與高齡對(duì)婦女妊娠結(jié)局有不良影響的結(jié)論相符；妊娠組的hCG日孕酮水平、PFI均顯著降低，這與學(xué)者認(rèn)為的hCG日孕酮水平可能影響IVF結(jié)局的結(jié)論一致[2-3]。根據(jù)hCG日PFI的不同再將患者進(jìn)行分組，結(jié)果表明PFI＜0.05組的種植率顯著高于PFI≥0.10組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。與Shufaro等[9]高PFI對(duì)妊娠結(jié)局有不利影響的研究結(jié)論一致。因此認(rèn)為，hCG日高PFI對(duì)胚胎種植存在不利影響。關(guān)于高PFI對(duì)臨床妊娠率的影響，本研究結(jié)果組間臨床妊娠率存在降低趨勢(shì)，但差異并不明顯（P=0.09）。在本項(xiàng)研究納入的384個(gè)周期中，僅9個(gè)周期行單胚胎移植，推測(cè)大部分周期的多胚胎移植（2～3枚）逆轉(zhuǎn)了高PFI對(duì)臨床妊娠率的不利影響。當(dāng)然，這一假設(shè)需要更大樣本量的單胚胎移植周期進(jìn)行深入研究。

表2　不同PFI患者的一般資料比較

表3　不同PFI患者的臨床結(jié)局

Shufaro等[9]認(rèn)為血清孕酮的升高可能有兩個(gè)原因：一是募集卵泡分泌的孕酮增加，二是募集的卵泡數(shù)增加（每個(gè)卵泡分泌的孕酮沒有改變）。卵泡分泌孕酮增加是卵泡發(fā)育或成熟中斷的結(jié)果，從而減少了妊娠的可能，而募集卵泡數(shù)的增加對(duì)卵泡發(fā)育沒有影響，因而因募集卵泡數(shù)增加而增加的血清孕酮對(duì)妊娠結(jié)局沒有不利影響。PFI更高的患者每個(gè)卵泡分泌的孕酮更高，這個(gè)假設(shè)能夠解釋為什么高PFI的患者種植率及臨床妊娠率顯著降低。

關(guān)于孕酮升高對(duì)IVF結(jié)局的影響，學(xué)者進(jìn)行了大量研究。Melo等[10]認(rèn)為卵泡晚期孕酮水平升高對(duì)卵母細(xì)胞的質(zhì)量、受精率、卵裂率以及胚胎質(zhì)量都沒有影響。Bosch等[11]認(rèn)為由于在超促排卵過程中，血清中的孕酮是發(fā)育接近成熟卵泡分泌的孕酮的累加，因此血清孕酮水平可能與妊娠結(jié)局并不相關(guān)[12]，但也有學(xué)者認(rèn)為孕酮可能通過影響子宮內(nèi)膜的容受性而影響妊娠結(jié)局[11，13]。有研究發(fā)現(xiàn)，孕酮水平升高與子宮內(nèi)膜較早出現(xiàn)胞飲突有關(guān)，而胞飲突的出現(xiàn)依賴于孕酮的存在，且胞飲突的數(shù)量與IVF胚胎的種植率密切相關(guān)[14]，因此，血清孕酮過早上升導(dǎo)致子宮內(nèi)膜胞飲突過早出現(xiàn)，縮短了子宮內(nèi)膜的著床窗，從而降低了胚胎成功著床的機(jī)會(huì)，降低患者的種植率和臨床妊娠率。也有研究表明，血清孕酮水平也會(huì)影響子宮內(nèi)膜基因的表達(dá)，從而影響妊娠結(jié)局[13]。

學(xué)者對(duì)hCG日孕酮水平與卵巢反應(yīng)性的關(guān)系觀點(diǎn)不同。Fanchin等[15]認(rèn)為，孕酮＞2.85 nmol/L對(duì)卵巢反應(yīng)正常者的妊娠率沒有影響，但會(huì)顯著降低卵巢反應(yīng)低下者的妊娠率，可能的原因是超促排卵中卵巢反應(yīng)性較好者更可能獲得優(yōu)質(zhì)的卵母細(xì)胞和胚胎，而這恰好彌補(bǔ)了因孕酮升高導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜容受性下降給IVF結(jié)局帶來的不利影響。但徐蓓等[16]認(rèn)為不論卵巢反應(yīng)性如何，孕酮升高均會(huì)影響新鮮周期的妊娠率。本項(xiàng)研究納入的均為hCG日直徑≥14 mm的卵泡數(shù)介于3～20個(gè)的患者，未對(duì)采卵數(shù)進(jìn)行分組分析。

本研究選擇≥14 mm的卵泡作為研究對(duì)象，是因?yàn)檫@些卵泡參與分泌孕酮，而且晚卵泡期的卵泡數(shù)還能用于預(yù)測(cè)hCG注射時(shí)機(jī)[9]。本研究結(jié)果表明，高PFI患者的種植率更低。因此，臨床中PFI可用于預(yù)測(cè)IVF患者的種植結(jié)局，但關(guān)于高PFI對(duì)臨床妊娠率的影響還需要更大樣本及更深入的單胚胎移植周期的研究，同時(shí)，還需對(duì)PFI是否能預(yù)測(cè)囊胚移植患者的種植結(jié)局進(jìn)行探索。另外，高PFI對(duì)IVF種植結(jié)局的不利影響機(jī)制還需要更大樣本及更深入的研究。

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[本文編輯王昕]

Pregnancy Outcome of IVF-ET Related to the Progesterone-to-follicle Index on hCG Day

DING Jin-li，YANG Jing，ZHAO Meng，ZHANG Yi.
Reproductive Medical Center，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China
Corresponding author：YANG Jing，E-mail：dryangqing@hotmail.com

【Abstract】Objective：To investigate the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer（IVFET）related to the progesterone-to-follicle index（PFI）, which is the ratio of serum progesterone level to the number of follicle with diameter≥14 mm on the day of hCG administration in IVF cycles. Methods：A retrospective analysis was performed on the data of 384 IVF cycles between January 2013 and August 2013. The level of progesterone and PFI were compared between pregnancy patients and non-pregnancy patients. 384 cycles were divided into three groups according to PFI, group A with PFI＜0.05, group B with PFI 0.05-0.10, and group C with PFI≥0.10. The basic information and pregnancy outcome were analyzed. Results：The level of progesterone and PFI in the pregnant group were significantly lower than those in the non-pregnant group（P＜0．05）. The levels of estradiol in the group A and the group B were significantly higher than that in the group C（P＜0．05）. The level of progesterone in the group A was significantly lower than those in the group B and the group C, while the level of progesterone in the group B was significantly lower than that in the group C（P＜0．05）. The implantation rate in the group A was significantly higher than that in the group C（P＜0．05）. Conclusions：The higher PFI on the hCG day may predict adverse implantation outcome of IVF-ET.

【Keywords】Progesterone；Ovarian follicle；Implantation outcome

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81370767，81401276）

作者單位：430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

通信作者：楊菁，E-mail：dryangqing@hotmail.com

收稿日期：（2015-06-08）