高秀霞，侯海燕，陳亞瓊，陳曉，陳俊

·綜述·

盆腔粘連對(duì)輸卵管復(fù)通術(shù)及妊娠結(jié)局的影響

高秀霞，侯海燕，陳亞瓊，陳曉，陳俊

【摘要】目的：探討盆腔粘連對(duì)輸卵管近端阻塞和遠(yuǎn)端閉鎖復(fù)通術(shù)及妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇1 038例因輸卵管性不孕接受宮-腹腔鏡聯(lián)合復(fù)通手術(shù)的患者，根據(jù)手術(shù)探查是否有盆腔粘連分為盆腔粘連組738例，對(duì)照組300例，分析2組患者輸卵管近端阻塞率、遠(yuǎn)端閉鎖復(fù)通率和妊娠結(jié)局。結(jié)果：盆腔粘連組輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖率較對(duì)照組高（42.3% vs. 14.5%，P=0.000，OR=4.32，95%CI：3.02～6.17），2組輸卵管近端阻塞率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是盆腔粘連組輸卵管近端阻塞復(fù)通率低于對(duì)照組（59.3% vs. 75.5%，P= 0.005，OR=0.47，95%CI：0.28～0.80），2組輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖的復(fù)通率相似（84.2% vs. 86.0%，P＞0.05）。盆腔粘連組宮內(nèi)妊娠率低于對(duì)照組（22.6% vs. 39.6%，P＜0.001，OR=0.444，95%CI：0.282～0.698），而術(shù)后異位妊娠率高于對(duì)照組（7.2% vs. 2.7%，P=0.02），尤其是Ⅲ度粘連患者異位妊娠率較對(duì)照組高（12.0% vs. 2.7%，P= 0.01，OR=4.62，95%CI：1.29～16.50）。對(duì)于單純遠(yuǎn)端輸卵管閉鎖和合并近端遠(yuǎn)端輸卵管病變的患者來(lái)說(shuō)，復(fù)通術(shù)后2年仍未妊娠的患者合并盆腔粘連的比例高于成功獲得宮內(nèi)妊娠者（94.4% vs. 82.1%，91.8% vs. 67.3%，P＜0.05），但是在單純輸卵管近端阻塞患者中未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。結(jié)論：盆腔粘連降低了輸卵管近端阻塞的復(fù)通率，同時(shí)降低輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖患者復(fù)通術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，并增加術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】盆腔炎性疾??；不育，女（雌）性；輸卵管阻塞；腹腔鏡；宮腔鏡

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：25-28）

輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一，盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）等疾病可波及輸卵管，引發(fā)輸卵管病變，造成管壁變形、管腔阻塞，影響受孕，上述疾病還可導(dǎo)致不同程度的盆腔粘連，使病情更加復(fù)雜[1]。近年來(lái)宮腔鏡-腹腔鏡（宮-腹腔鏡）聯(lián)合手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于輸卵管性不孕的診療中，宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不僅可以判斷輸卵管是否通暢、是否合并存在盆腔粘連，還可同時(shí)進(jìn)行輸卵管疏通手術(shù)以及盆腔粘連的分解[2]。本研究分析了1 038例因輸卵管性不孕在中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院（我院）接受宮-腹腔鏡聯(lián)合復(fù)通術(shù)患者的臨床資料，探討盆腔粘連對(duì)輸卵管近端阻塞和遠(yuǎn)端閉鎖復(fù)通術(shù)效果及妊娠結(jié)局的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2010年2月—2013年2月因輸卵管性不孕于我院行宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管再通術(shù)的1 038例患者，排除男性因素、排卵障礙、子宮病變及免疫性因素所致不孕。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)探查結(jié)果，738例患者合并有不同程度的盆腔粘連作為盆腔粘連組，年齡20～40歲，平均（30.98±3.93）歲，其中原發(fā)不孕158例，繼發(fā)不孕580例，不孕時(shí)間1～18年，中位不孕時(shí)間5（3，7）年。300例腹腔鏡術(shù)中未發(fā)現(xiàn)盆腔粘連的患者作為對(duì)照組，年齡21～40歲，平均（30.99±4.11）歲，其中原發(fā)不孕106例，繼發(fā)不孕194例，不孕時(shí)間1～18年，中位不孕時(shí)間5 （3，6）年。

1.2方法

1.2.1患者病史采集所有患者術(shù)前均進(jìn)行病史采集，包括基本信息、月經(jīng)史、生育史、宮腔手術(shù)史和既往史（盆腔炎病史、結(jié)核和闌尾炎病史）等，信息錄入ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整理、校對(duì)。

1.2.2宮腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中全面探查患者子宮腔、盆腔情況，對(duì)腹腔鏡下盆腔粘連和輸卵管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)探查情況實(shí)施盆腔粘連松解術(shù)，對(duì)粘連扭曲的輸卵管恢復(fù)其解剖位置，對(duì)積水或閉鎖的傘端進(jìn)行造口整形，恢復(fù)輸卵管通暢度；根據(jù)宮腔鏡下輸卵管通液情況，對(duì)近端堵塞的輸卵管進(jìn)行導(dǎo)絲介入術(shù)。對(duì)盆腔、子宮直腸陷凹、輸卵管傘端等部位使用幾丁糖或防粘連膜預(yù)防術(shù)后再次粘連。全部手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.3盆腔粘連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年加拿大評(píng)分組指定的盆腔粘連評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)中盆腔粘連程度進(jìn)行分級(jí)[3]。Ⅰ級(jí)：輸卵管傘端輕度粘連，分離后功能好，盆腔疏松粘連和（或）無(wú)血管性粘連；Ⅱ級(jí)：輸卵管傘端輕度粘連，分離后功能可，盆腔致密和（或）血管性粘連；Ⅲ級(jí)：輸卵管傘端重度粘連，需要造口，盆腔致密和（或）血管性粘連，可勉強(qiáng)手術(shù)；Ⅳ級(jí)：輸卵管粘連嚴(yán)重?zé)o功能，組織之間粘合，無(wú)法手術(shù)。738例合并盆腔粘連的患者中，Ⅰ度粘連146例，Ⅱ度粘連442例，Ⅲ度粘連150例，無(wú)Ⅳ度粘連者。

1.2.4術(shù)后隨訪由經(jīng)培訓(xùn)人員進(jìn)行術(shù)后隨訪，1次/月。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后是否有腹痛等其他不適，是否妊娠，判定宮內(nèi)妊娠（超聲見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊者）或異位妊娠（B型超聲、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療證實(shí)），是否自然流產(chǎn)等，術(shù)后2年未妊娠者停止隨訪，按未妊娠統(tǒng)計(jì)，術(shù)后2年內(nèi)妊娠患者隨訪至妊娠終止，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間2年10個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù)信息導(dǎo)入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（百分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。定性資料用百分率表示，組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)計(jì)算OR值及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　2組患者基本情況比較?。ɡ?/p>

2　結(jié)果

2.12組患者基本情況比較2組患者在年齡、家庭收入比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），2組患者受教育程度、職業(yè)分布、不孕時(shí)間、不孕類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，盆腔粘連組患者擁有高中及高中以上學(xué)歷的比例相對(duì)較低。同樣，盆腔粘連組體力勞動(dòng)者、高危職業(yè)者和自由職業(yè)者的比例相對(duì)較高。不孕時(shí)間7年以上和繼發(fā)不孕患者的比例在盆腔粘連組相對(duì)較高。見(jiàn)表1。

2.22組患者輸卵管復(fù)通率比較在宮-腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，盆腔粘連組輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖率較對(duì)照組高（P=0.000，OR=4.32，95%CI：3.02～6.17）。2組輸卵管遠(yuǎn)端造口后復(fù)通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅲ度粘連患者輸卵管通而不暢率較對(duì)照組低（P=0.010，OR=0.18，95%CI：0.04～0.80）。2組患者近端阻塞率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)近端阻塞的患者介入導(dǎo)絲后，盆腔粘連組的近端阻塞復(fù)通率較對(duì)照組低（P=0.005，OR=0.47，95%CI：0.28～0.80），Ⅲ度粘連組近端阻塞復(fù)通率較對(duì)照組低（P=0.002，OR=0.34，95%CI：0.17～0.67）。見(jiàn)表2。

表2　2組患者輸卵管復(fù)通率比較　例（%）

2.32組患者宮-腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局比較在1 038例患者中，30例患者因術(shù)后雙側(cè)輸卵管仍堵塞或者一側(cè)堵塞一側(cè)通而不暢，予以排除未納入統(tǒng)計(jì)，另外68例（6.6%）患者在隨訪過(guò)程中因不同原因失訪或拒訪。940例患者完成了2年隨訪，盆腔粘連組718例，對(duì)照組222例。2組患者總?cè)焉锫什町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，OR=0.563，95%CI：0.365～0.867）。與對(duì)照組比較，盆腔粘連組正常宮內(nèi)妊娠率低（P＜0.001，OR=0.444，95%CI：0.282～0.698），而自然流產(chǎn)率也相對(duì)較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.567）。盆腔粘連組異位妊娠率較高（P=0.02）。尤其是Ⅲ度粘連患者異位妊娠率較對(duì)照組高（P=0.01，OR= 4.62，95%CI：1.29～16.50）。見(jiàn)表3。

表3　2組患者宮腹腔鏡術(shù)后妊娠結(jié)局比較　例（%）

2.42組患者輸卵管單一與復(fù)雜病變的比較根據(jù)輸卵管阻塞部位不同，940例患者中258例為單純輸卵管近端阻塞，292例為單純輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖，而390例合并有近端及遠(yuǎn)端的輸卵管病變。單純輸卵管近端堵塞患者中不同妊娠結(jié)局患者盆腔粘連的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而與未妊娠組相比，單純輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖及輸卵管近端遠(yuǎn)端均有病變的正常宮內(nèi)妊娠患者盆腔粘連的發(fā)生率相對(duì)較低（94.4% vs. 82.1%，91.8% vs. 67.3%，P＜0.05），術(shù)后發(fā)生自然流產(chǎn)和異位妊娠的患者與未妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠的患者相比，盆腔粘連的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4　2組患者輸卵管單一與復(fù)雜病變情況下不同妊娠結(jié)局中盆腔粘連發(fā)生率的比較

3　討論

盆腔因素約占女性不孕病因的35%，包括輸卵管異常、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）、結(jié)核性盆腔炎等疾病，其中與盆腔粘連有關(guān)的輸卵管功能及結(jié)構(gòu)的破壞尤為多見(jiàn)[4]，既往人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔操作也是導(dǎo)致盆腔粘連并進(jìn)而造成輸卵管堵塞的危險(xiǎn)因素之一[5]。宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是目前有效治療輸卵管性不孕的手段之一[6]，該方法不僅可以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能影響受孕的其他因素，如盆腔EMs、盆腔粘連、內(nèi)生殖器先天發(fā)育異常及輸卵管卵巢相對(duì)位置異常等，而且可以利用導(dǎo)絲介入技術(shù)和輸卵管遠(yuǎn)端造口技術(shù)恢復(fù)70%～80%輸卵管的通暢度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)1 038例因輸卵管性不孕在我院接受宮-腹腔鏡聯(lián)合復(fù)通手術(shù)的患者中，有738例（71.0%）合并盆腔粘連。盆腔粘連組輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖率較對(duì)照組高，其發(fā)生遠(yuǎn)端閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)粘連組的4.32倍，且盆腔粘連程度越重，輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖的發(fā)生率越高。輸卵管近端阻塞經(jīng)導(dǎo)絲介入治療后，合并盆腔粘連者輸卵管復(fù)通率較低，其中Ⅲ度粘連者復(fù)通率最低?？赡芘c盆腔粘連的內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致輸卵管近端堵塞程度不同，近端導(dǎo)絲介入困難，而遠(yuǎn)端閉鎖造口復(fù)通相對(duì)容易有關(guān)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，盆腔粘連組正常宮內(nèi)妊娠的比例較低，但是異位妊娠的發(fā)生率較高，尤其是Ⅲ度盆腔粘連的患者，其發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的4.62倍。對(duì)于單純遠(yuǎn)端輸卵管閉鎖和合并近端遠(yuǎn)端輸卵管疾病患者來(lái)說(shuō)，復(fù)通術(shù)后2年仍未妊娠的患者合并盆腔粘連的比例高于成功獲得宮內(nèi)妊娠者。說(shuō)明近端遠(yuǎn)端都有問(wèn)題的輸卵管損傷嚴(yán)重，這往往與盆腔的內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)，而內(nèi)環(huán)境的長(zhǎng)期異常，逐漸形成盆腔粘連。綜上所述，盆腔粘連與輸卵管性不孕患者復(fù)通手術(shù)效果及妊娠結(jié)局有關(guān)，其可以降低輸卵管近端阻塞的手術(shù)復(fù)通率，同時(shí)降低輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖患者復(fù)通術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，并增加異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

盆腔炎癥、EMs、盆腔結(jié)核及盆腔手術(shù)等因素可引發(fā)腹膜、盆腔器官漿膜的局部炎癥反應(yīng)，造成小血管通透性增高，多量含有纖維蛋白的滲出液覆蓋在病變組織器官表面，形成纖維樣物，并與周圍組織粘合，從而形成疏松或致密的盆腔組織粘連[8-9]。粘連帶可以造成輸卵管扭曲、閉鎖，影響輸卵管傘端拾卵及受精卵的運(yùn)送，從而引發(fā)女性不孕。在輸卵管性不通患者的診療中，應(yīng)充分考慮到合并盆腔粘連的可能性，如常規(guī)疏通術(shù)效果不佳，可行腹腔鏡手術(shù)探查，手術(shù)治療輸卵管病變的同時(shí)盡可能分解盆腔組織粘連，恢復(fù)盆腔器官解剖位置，因盆腔粘連在分解術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能，應(yīng)積極采取各種措施預(yù)防粘連再次發(fā)生。針對(duì)盆腔粘連的發(fā)生機(jī)制，目前一些抗粘連藥物及材料已用于臨床，其基本機(jī)制包括減少局部炎癥反應(yīng)，抑制膠原合成，促進(jìn)纖維蛋白溶解或在組織周圍形成一層隔離屏障。常用藥物如幾丁糖，是一種醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)，具有局部止血作用，還可以抑制纖維蛋白束形成，從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織粘連。常用的防粘連材料有各種膜、膠及固體膜，可覆蓋在創(chuàng)面表面，達(dá)到生物隔離作用，應(yīng)用時(shí)不需要縫合，并可根據(jù)要求進(jìn)行形狀的剪裁[10]。除術(shù)中注意手術(shù)技巧，減少損傷及應(yīng)用各種防粘連藥物、材料外，術(shù)后還應(yīng)常規(guī)鼓勵(lì)患者及早翻身活動(dòng)，預(yù)防粘連。部分研究者在輸卵管復(fù)通術(shù)后定期行輸卵管通液術(shù)鞏固手術(shù)效果，并積極指導(dǎo)受孕，以期盡早得到理想的妊娠結(jié)局[11]。

鑒于盆腔粘連對(duì)女性不孕、輸卵管復(fù)通手術(shù)及妊娠結(jié)局的不良影響，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)育齡女性加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)正確避孕，降低人工流產(chǎn)率及盆腔感染率，積極治療盆腔炎癥及EMs，從而有效降低盆腔粘連及輸卵管性不孕的發(fā)病率。

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[本文編輯王琳]

Impact of Pelvic Adhesion on the Fallopian Tube Recanalisation and Pregnancy Outcomes

GAO Xiu-

xia，HOU Hai -yan，CHEN Ya -qiong，CHEN Xiao，CHEN Jun.
Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital，Logistics University of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China
Corresponding author：CHEN Ya-qiong，E-mail：chenyq82@hotmail.com

【Abstract】Objective：To explore the impact of pelvic adhesion on the fallopian tube recanalisation and the pregnancy outcomes of proximal and distal tubal surgery. Methods：The clinical data were collected from 1 038 patients who received hysteroscopic/laparoscopic examination and treatment in our hospital due to infertility. Those patients were divided into two groups according to the degree and scope of pelvic adhesion, the pelvic adhesion group included 738 cases and the control group included 300 cases without pelvic adhesion. The rates of proximal salpingemphraxis and distal fallopian tube recanalisation, and pregnancy outcomes, were analysed.

Results：The incidence of distal tubal atresia in the pelvic adhesion group was higher than that in the control group（42.3% vs. 14.5%, P=0.000, OR=4.32, 95%CI：3.02-6.17）. There was no significant difference in the rate of proximal obstruction between the two groups（P＞0.05）. However, the rate of proximal tubal recanalisation in the pelvic adhesion group was lower than that in the control group（59.3% vs. 75.5%, P=0.005, OR=0.47, 95%CI: 0.28-0.80）. There was no significant difference in the rate of distal tubal recanalisation between the two groups （84.2% vs. 86.0%, P＞0.05）. The intrauterine pregnancy rate was lower in the pelvic adhesions group than that in the control group（22.6% vs. 39.6%, P＜0.001, OR=0.444, 95%CI: 0.282-0.698), while the incidence of postoperative ectopic pregnancy was higher in the pelvic adhesions group（7.2% vs. 2.7%, P=0.02）, especially in patients with degreeⅢadhesions（12.0% vs. 2.7%, P=0.01, OR=4.62, 95%CI: 1.29-16.50）. The incidence of pelvic adhesions was lower in patients who got intrauterine pregnant after distal tube occlusion only and proximal combined with distal surgery than that in patients who did not get pregnant（94.9% vs. 82.1%, 91.8% vs. 67.3%, P＜0.05). Conclusions：Pelvic adhesions reduce the rate of proximal tubal recanalisation, and the rate of intrauterine pregnancy in postoperative patients with distal salpingemphraxis. Pelvic adhesions also increase the long-term risk of ectopic pregnancy in those postoperative patients.

【Keywords】Pelvic inflammatory disease；Infertility，female；Fallopian tube obstruction；Laparoscopes；Hysteroscopes

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81402691）

作者單位：300162天津，中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

通信作者：陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com

收稿日期：（2015-08-06）