王泰娜 徐 斌 鄒 華 季大璽 劉志紅 龔德華

離心/膜分離組合式雙重血漿置換治療的臨床初步應(yīng)用

王泰娜 徐 斌 鄒 華 季大璽 劉志紅 龔德華

目的：建立一種離心式與膜式血漿分離技術(shù)組合的新型雙重血漿置換(DFPP)模式，通過(guò)前瞻、非隨機(jī)對(duì)照研究與膜式DFPP比較，觀察其臨床治療的有效性、安全性及優(yōu)勢(shì)。 方法：入選因抗腎小球基膜(GBM)抗體或抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)介導(dǎo)疾病需行DFPP的患者，分為兩組：已有中心靜脈導(dǎo)管及可充分抗凝者接受膜式DFPP，其余患者接受組合式DFPP。前者采用血漿分離器MPS07分離血漿，后者采用血細(xì)胞分離機(jī)分離血漿，兩組均經(jīng)二級(jí)血漿成分分離器 EC20W進(jìn)行再處理。單次治療處理1.5倍血漿量，每次補(bǔ)充35～45g人血白蛋白。 結(jié)果：入選32例患者(男性15例)，膜式DFPP組14例，組合式DFPP組18例。共行DFPP 79次，其中膜式DFPP 27次。膜式及組合式DFPP對(duì)IgG、IgA、IgM的下降率無(wú)差別；白蛋白補(bǔ)充量及治療后血清白蛋白的下降率亦無(wú)明顯差別；血小板下降率兩者相似(P=0.114)；但膜式DFPP致病抗體的下降率顯著低于組合式DFPP[(25.62%±11.67%)vs(36.78%±16.44%)，P=0.043]。膜式DFPP組治療中血流量顯著高于組合式DFPP組(P<0.001)；組合式DFPP低分子肝素使用量明顯少于膜式DFPP(P<0.001)；組合式DFPP沒(méi)有增加分離器凝血、溶血、破膜等不良反應(yīng)。 結(jié)論：離心/膜分離組合式DFPP除明顯技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括血流量要求低、抗凝需求低外，還具有更好的致病性抗體清除效果，其對(duì)血小板的影響與傳統(tǒng)DFPP并無(wú)差別，不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較好的應(yīng)用前景。

致病抗體 血細(xì)胞分離機(jī) 雙重血漿置換 血細(xì)胞 不良反應(yīng)

目前雙重血漿置換(DFPP)均采用膜式血漿分離技術(shù)，實(shí)際上是通過(guò)空心纖維濾器進(jìn)行血漿濾過(guò)[1-4]，但是空心纖維濾器中存在明顯的血液濃縮現(xiàn)象，要求一定的跨膜壓(TMP)[5]，膜式血漿分離的技術(shù)特點(diǎn)決定了其在臨床應(yīng)用中可能存在困難，如高血流量需行中心靜脈置管才能滿足治療需要，而導(dǎo)管的可能帶來(lái)一系列相關(guān)并發(fā)癥[2,6]；由于血漿分離器相對(duì)脆弱，增加了溶血的發(fā)生[7-8]；一些接受DFPP患者由于本身存在活動(dòng)性出血或其他因素導(dǎo)致全身抗凝禁忌(如咯血，DFPP導(dǎo)致凝血因子缺乏及低凝狀態(tài)，腎穿刺前后)而無(wú)法充分抗凝。

另一種血漿分離技術(shù)是離心式血漿分離：利用血液中血細(xì)胞與血漿成分比重的差異，通過(guò)離心使之分層并分離血漿。這種技術(shù)分離血漿充分，血流量要求低，凝血風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)抗凝需求小，枸櫞酸體外循環(huán)抗凝(ACD-A液)即可滿足，另外離心式血漿分離避免了破膜、溶血等技術(shù)并發(fā)癥。

但是，目前離心式分離技術(shù)還僅用于血細(xì)胞分離及血漿置換(PE)等相對(duì)簡(jiǎn)單的治療模式，復(fù)雜性治療模式如DFPP中應(yīng)用離心式分離技術(shù)國(guó)際上還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。顯然，DFPP如能采用離心方法先進(jìn)行血漿分離，再利用成分血漿分離器對(duì)血漿白蛋白及小分子血漿成分進(jìn)行再分離及回收，將可很大程度避免上述膜式DFPP存在的問(wèn)題，使之能更好地應(yīng)用于臨床。

因此，本研究通過(guò)前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照研究，臨床驗(yàn)證離心/膜分離組合式新型雙重血漿置換的可行性、有效性、安全性及優(yōu)勢(shì)，為此項(xiàng)新技術(shù)今后臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 2013年9月至2014年12月期間因致病抗體[抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)或抗腎小球基膜(GBM)抗體]所致疾病在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院血液凈化中心行DFPP治療的患者，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲；難以糾正的低血壓；活動(dòng)性感染、免疫缺陷合并乙型或丙型病毒性肝炎；嚴(yán)重心腦血管疾病或存在其他不適宜行DFPP的情況。

分組方法 患者入選后分為兩組，一組采用傳統(tǒng)膜式DFPP治療(膜式組)，一組采用離心/膜分離組合式DFPP治療(組合組)，分組標(biāo)準(zhǔn)為：可充分抗凝且已有中心靜脈導(dǎo)管的患者分至膜式DFPP組，不能充分抗凝或DFPP前無(wú)中心靜脈導(dǎo)管的患者分配至組合式DFPP組。

DFPP方法

膜式DFPP[9]所有患者均采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管，DFPP采用血液凈化裝置IQ21(Ltd，日本)，血漿分離器MPS07(面積0.68m2,最大孔徑0.5 μm)作一級(jí)濾器，血漿成分分離器EC20W(面積2.0m2,孔徑0.01 μm)作二級(jí)濾器，體外循環(huán)連接示意圖見(jiàn)圖1，使用低分子肝素抗凝，使活化凝血時(shí)間延長(zhǎng)1倍以上。具體步驟如下:(1)治療開(kāi)始時(shí)，全血以100～120 ml/min的速度流經(jīng)一級(jí)濾器，濾過(guò)血漿以20～30 ml/min速度進(jìn)入二級(jí)濾器再次濾過(guò)，第二次濾出液回輸至體內(nèi)，被截留的血漿成分以60 ml/min速度在二級(jí)濾器中不斷再循環(huán)；(2)當(dāng)二級(jí)濾器前壓力逐步升至150～160 mmHg時(shí)，停止分離血漿，采用生理鹽水800 ml沖洗二級(jí)濾器，使二級(jí)濾器中滯留血漿成分進(jìn)一步濾過(guò)回輸體內(nèi)；(3)最后二級(jí)濾器中仍殘留的血漿成分棄之。這一過(guò)程即為一個(gè)循環(huán)，結(jié)束后繼續(xù)分離及處理血漿，開(kāi)始下一循環(huán)，直至處理血漿達(dá)1.5倍血漿容量時(shí)即結(jié)束治療。整個(gè)過(guò)程中共補(bǔ)充人體白蛋白35～45g(圖1)。

圖1 膜式雙重血漿置換示意圖

離心/膜分離組合式DFPP 血管通路為外周密閉式靜脈留置針或中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管，采用雙針、連續(xù)性Spectra血細(xì)胞分離機(jī)(Gambro BCT,Inc.美國(guó))進(jìn)行血漿分離，百特BM11單泵進(jìn)行血漿再循環(huán)，抗凝劑為ACD-A液或聯(lián)合小劑量低分子肝素(ACD-A液與血液的輸入速度比為1∶ 15～20)，分離機(jī)轉(zhuǎn)速2 000～2 400 r/min，血流量30～50 ml/min，血漿分離速度20～30 ml/min，被截留的血漿成分滯留在二級(jí)濾器中不斷再循環(huán)，再循環(huán)流量為60 ml/min。具體步驟同膜式DFPP，聯(lián)接示意圖及治療實(shí)景見(jiàn)圖2、3。

圖2 離心/膜分離組合式雙重血漿置換示意圖

圖3 離心/膜分離組合式雙重血漿置換實(shí)景圖

檢測(cè)項(xiàng)目及方法

標(biāo)本采集 患者首次DFPP時(shí)在治療前、治療開(kāi)始30 min及治療結(jié)束后5 min內(nèi)，留取血液、分離血漿及廢漿送檢，檢測(cè)項(xiàng)目包括血漿蛋白，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，血常規(guī)及自身抗體ANCA及抗GBM抗體。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血清抗GBM抗體和ANCA(抗MPO抗體和抗PR3抗體)分別采用相應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測(cè)。

計(jì)算公式 血漿容量(PV)=血容量(BV)×[1-HCT]；

(公式1)

BV(男)=0.366 9×(H)3+0.032 9×W+0.604 1

BV(女)=0.356 1×(H)3+0.330 8×W+0.183 3

H為身高(m)，W為體重(kg),HCT為紅細(xì)胞比容。

單次治療下降百分率=(1-治療后濃度/治療前濃度)×100%

(公式2)

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示。兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，治療前后比較選用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

患者基線特征 共納入32例患者，其中男性15例，平均年齡49.13±14.30歲。ANCA相關(guān)血管炎患者21例，抗GBM抗體介導(dǎo)疾病患者11例，治療前平均血清肌酐(SCr)(507.4±238.7) μmol/L，合并腎外損害5例(咯血3例，反復(fù)發(fā)熱1例，關(guān)節(jié)痛1例)。患者進(jìn)入膜式DFPP組14例，組合式DFPP組18例，共行DFPP 79次，其中膜式DFPP 27次，治療過(guò)程順利，無(wú)一例患者出現(xiàn)治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者基線比較除年齡及血小板計(jì)數(shù)差別明顯外，余均無(wú)差別(表1)。

表1 兩組患者一般資料

DFPP：雙重血漿置換；GBM：腎小球基膜；ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體

兩組DFPP技術(shù)參數(shù)比較 兩組DFPP治療中的技術(shù)參數(shù)設(shè)置見(jiàn)表2。組合式DFPP組有5例患者采用外周靜脈直接穿刺建立血管通路，而膜式DFPP組則均使用中心靜脈導(dǎo)管；組合式DFPP組血流量及抗凝劑用量遠(yuǎn)低于膜式DFPP組，組合式DFPP組有出血傾向的4例患者單用ACD-A液抗凝，且無(wú)凝血事件發(fā)生。

表2 兩組患者雙重血漿置換(DFPP)技術(shù)參數(shù)比較

兩種DFPP方式治療效果的比較

單次治療血漿白蛋白下降率 兩種DFPP模式治療前后體重變化無(wú)差異(P=0.166)，在白蛋白補(bǔ)充無(wú)差異的情況下，治療前后白蛋白無(wú)顯著變化(P=0.1)，白蛋白下降率及免疫球蛋白下降率亦無(wú)差別 (表3)。

單次治療對(duì)致病抗體影響 組合式DFPP組致病抗體下降率為(36.78%±16.44%)，顯著高于膜式DFPP組(25.62%±11.67%) (P=0.04)；統(tǒng)計(jì)兩種模式分別對(duì)ANCA及抗GBM抗體的下降率，雖然無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但組合式DFPP下降率均高于膜式DFPP(表3)。

兩種DFPP模式對(duì)血細(xì)胞的影響 組合式DFPP治療后血小板下降率與膜式DFPP無(wú)差異，紅細(xì)胞及血紅蛋白變化兩組亦無(wú)差別(P>0.05)，但是治療前后膜式DFPP白細(xì)胞變化率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組合式DFPP；兩種治療方式治療前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平均無(wú)差別(表4)。

表3 兩種DFPP模式對(duì)血漿蛋白水平的影響

#與治療前比較P<0.05；DFPP：雙重血漿置換；GBM：腎小球基膜；ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體

表4 兩種DEPP模式治療前后血常規(guī)變化

DFPP：雙重血漿置換；#與治療前組間比較P<0.05；*組間比較P<0.05

兩組DFPP治療中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在79次DFPP治療中，組合式DFPP治療中無(wú)溶血、破膜的發(fā)生，膜式DFPP溶血/破膜發(fā)生率為14.81%；組合式DFPP治療有1例次因低鈣發(fā)生四肢抽搐(經(jīng)處理后好轉(zhuǎn))，兩組患者治療中均無(wú)嚴(yán)重出血事件發(fā)生。

討 論

傳統(tǒng)膜式DFPP由于其技術(shù)本身的特點(diǎn)及一些高發(fā)的并發(fā)癥，一定程度上限制了其在臨床的推廣應(yīng)用。本文通過(guò)前瞻性對(duì)照研究，認(rèn)為采用離心/膜分離技術(shù)組合新型DFPP治療模式在臨床是可行的，且較傳統(tǒng)膜式DFPP具有一些技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

組合式DFPP的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及臨床意義 采用離心式血漿分離方式可最大限度將血漿與血細(xì)胞分開(kāi)從而獲得更高的血漿流量，低血流量要求可避免不必要的中心靜脈導(dǎo)管留置，本文組合式DFPP組中5例患者采用外周靜脈直接穿刺而未采取留置中心靜脈導(dǎo)管。避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如穿刺損傷、血管血栓栓塞及狹窄、導(dǎo)管相關(guān)感染等[2,10-14]。低血流量也使體外循環(huán)壓力明顯降低，這對(duì)于一些特殊情況下的DFPP治療有益，本單位曾報(bào)道一例法樂(lè)氏四聯(lián)癥導(dǎo)致嚴(yán)重紅細(xì)胞增多患者采用膜式血漿分離由于溶血、破膜導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行，最終采用離心式血漿分離而順利完成治療的病例[15]。

組合式DFPP對(duì)系統(tǒng)性抗凝的需求也明顯降低，本研究在組合式DFPP組采用ACD-A液聯(lián)合小劑量低分子肝素的方法抗凝，類似我們前期報(bào)道連續(xù)性腎臟替代治療中抗凝方法，主要目的是為了進(jìn)一步減少枸櫞酸用量、避免相關(guān)并發(fā)癥如低鈣相關(guān)癥狀的發(fā)生。

組合式DFPP清除致病性抗體的效率 理論上而言，組合式DFPP與膜式DFPP清除致病性抗體應(yīng)無(wú)明顯差異，膜式DFPP致病性抗體的下降率此前報(bào)道在處理2倍血漿容量下為(31.1%±14.0%)，本研究處理1.5倍血漿容量時(shí)為(25.62%±11.67%)，與此前結(jié)果相當(dāng)。令人驚訝的是組合式DFPP致病性抗體下降率明顯高于膜式DFPP。組合式DFPP優(yōu)于膜式DFPP的具體原因尚不明確，其中一個(gè)可能原因?yàn)樵陔x心力作用下，相同密度物質(zhì)更易聚集在一起，因此自身抗體聚集后形成分子量更大的多聚體從而更易被二級(jí)血漿成分分離器截留而清除。

組合式DFPP對(duì)血細(xì)胞的影響 采用離心式血漿分離人們所擔(dān)心的是對(duì)血小板的影響。由于血細(xì)胞中血小板密度相對(duì)較小，難于沉淀，易懸浮于血漿層而被清除。既往有研究認(rèn)為血漿和血細(xì)胞之間的分離是不徹底的[16-17]。在McCullough等[18]的研究中，治療后血小板下降33%，而膜式血漿置換后血小板下降15%。在本研究中，結(jié)果顯示組合式DFPP治療后血小板下降率為17%，略高于膜式DFPP組(9.05%)，但差異不顯著。值得注意的是，膜式DFPP組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高， DFPP治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高是否與分離器膜材料對(duì)其的激活效應(yīng)不得而知[19]，但組合式DFPP組對(duì)其影響小對(duì)患者更有利。

小結(jié):將離心及膜分離技術(shù)組合建新型DFPP模式臨床可行，具有明顯技術(shù)優(yōu)勢(shì)，包括血流量要求低、系統(tǒng)性抗凝需求低、技術(shù)并發(fā)癥少，且具有與膜式DFPP相當(dāng)?shù)拿庖咔虻鞍浊宄?，但?duì)致病性抗體的清除效應(yīng)更高，對(duì)白細(xì)胞水平影響更小，同時(shí)不良反應(yīng)少，具有在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價(jià)值。然而，本研究尚存在一定不足，本文雖是前瞻性研究，但分組未隨機(jī)進(jìn)行，而是根據(jù)是否有中心靜脈置管及是否能耐受充分抗凝進(jìn)行分組，因此可能會(huì)存在選擇偏倚而影響研究結(jié)果；同時(shí)本研究更多從技術(shù)層面及短期臨床效應(yīng)來(lái)比較兩種方式的不同以證實(shí)組合式DFPP的優(yōu)勢(shì)，今后還需從臨床角度來(lái)分析兩者對(duì)改善患者總體預(yù)后及腎臟預(yù)后是否存在差異。我們發(fā)現(xiàn)組合式DFPP清除致病性抗體效率高于膜式DFPP，但還需更多研究來(lái)對(duì)產(chǎn)生這一現(xiàn)象的機(jī)制進(jìn)行闡述。

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(本文編輯 律 舟)

Preliminary clinical application of centrifuge/membrane hybrid double filtration plasmapheresis

WANGTaina,XUBin,ZOUHua,JIDaxi,LIUZhihong，GONGDehua

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Correspondingauthor:GONGDehua(E-mail:gong_doctor@126.com)

T Objective：To establish a new mode of double filtration plasmapheresis (DFPP) combining centrifugal/membranous plasma separation techniques, and to evaluate its efficacy, safety and advantages compared with the traditional membranous DFPP (M-DFPP) through a prospective, nonrandomized controlled study. Methodology：Patients requiring DFPP treatment were screened for enrollment. They received DFPP due to renal diseases associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) or anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody. After enrollment, patients who already had central venous catheter and had no contraindications for adequate systemic anticoagulant were assigned to receive M-DFPP, and the others were assigned to receive centrifuge/membrane hybrid DFPP (C/M-hybrid DFPP). For M-DFPP, plasma was separated by a plasma separator MPS07, and passed through a fractional plasma separator EC20W for a second filtration; while for C/M-hybrid DFPP, plasma was separated by a centrifugal apheresis system and was secondly filtrated through a EC20W filter, which was the same as in M-DFPP. For one session of DFPP, up to 1.5 fold of the total plasma volume was processed, with a supplement of 35～45g human albumin. Results：32 patients (15 males) were divided into 14 in M-DFPP and 18 in C/M-hybrid DFPP. A total of 79 sessions of DFPP were performed, with 27 sessions of M-DFPP and 52 sessions of C/M-hybrid DFPP. There was no significant difference between M-DFPP and C/M-hybrid DFPP in the regards of reduction ratio of IgG，IgA, IgM, as well as the amount of supplemented human albumin, reduction ratio of serum albumin and platelets counts [(9.05%±11.89%)vs(17.00%±14.91%)，P=0.114]. While for the reduction ratio of the titer of autoimmune antibodies, C/M-hybrid DFPP was higher than M-DFPP[(36.78%±16.44%)vs. 25.62%±11.67%),P=0.043]. The blood flow rate in M-DFPP was significantly higher than that in C/M-hybrid DFPP [(118.21±8.68) ml/minvs. (35.29±4.14) ml/min,P<0.001]. The dosage of LMWH in C/M-hybrid DFPP was much lower than that in M-DFPP. C/M-hybrid DFPP did not increase the incidence of adverse reactions. Conclusion：Compared with M-DFPP, C/M-hybrid DFPP had not only some apparent technical superiorities including lower requirements of blood flow rate and systemic anticoagulation, but also higher efficacy for removal of pathogenic autoimmune antibodies. Besides to these, its effect on platelet count was similar with M-DFPP, and avoided the technical complications associated with M-DFPP like hemolysis.

autoimmune antibody blood cell separator double filtration plasmapheresis blood cell side effect

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.007

國(guó)家自然科學(xué)基金(81170708)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)碩士研究生(王泰娜)，國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

龔德華(E-mail:gong_doctor@126.com)

2015-10-08

? 2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有