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      血液透析濾過(guò)中前稀釋和后稀釋的選擇

      2016-06-01 12:20:11龔德華
      腎臟病與透析腎移植雜志 2016年4期
      關(guān)鍵詞:溶質(zhì)濾器透析液

      龔德華

      血液透析濾過(guò)中前稀釋和后稀釋的選擇

      龔德華

      血液透析濾過(guò) 前稀釋 后稀釋

      一般認(rèn)為血液透析濾過(guò)(HDF)是目前最佳血液凈化模式,該模式結(jié)合透析與濾過(guò)兩種方式,具有彌散清除小分子、對(duì)流清除中大分子溶質(zhì)的優(yōu)點(diǎn),既可用于急危患者的連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),又可用于終末期腎病(ESRD)的維持性治療。HDF根據(jù)其置換液產(chǎn)生及輸入方式的不同存在多種模式,如前稀釋模式、后稀釋模式、混合稀釋模式及中間稀釋模式;還包括一些特殊形式的HDF,如利用內(nèi)超濾現(xiàn)象實(shí)現(xiàn)的HDF(推拉式HDF)、雙濾器無(wú)置換液HDF及加入吸附柱對(duì)濾過(guò)液吸附后再輸入的HDF(HFR)。目前,臨床使用最廣泛且一般online-HDF機(jī)器都能實(shí)現(xiàn)的為前、后稀釋兩種模式,臨床醫(yī)師該如何選擇這兩種模式?CRRT由于治療劑量本身較小,不同模式之間清除率差別不大,臨床更棘手的問(wèn)題是濾器凝血,而前稀釋具有一定優(yōu)勢(shì),因此多選擇前稀釋模式;而維持性透析治療不管置換液流量還是透析液流量都遠(yuǎn)大于CRRT,且一般患者能接受充分抗凝,從而濾器凝血問(wèn)題已不是困擾臨床的棘手問(wèn)題,因此溶質(zhì)清除率的差異就成為選擇前、后稀釋必需考慮的重要因素。

      目前基于臨床研究所取得有關(guān)于HDF劑量的共識(shí)認(rèn)為,單次治療置換劑量>18~20L才有明顯臨床療效,但尚缺乏比較HDF前、后稀釋模式的研究,因此目前探討該問(wèn)題只能基于臨床經(jīng)驗(yàn)及理論推論。對(duì)于后稀釋模式,在透析基礎(chǔ)上增加的超濾率,會(huì)增加所有溶質(zhì)的清除率,但分子量不同溶質(zhì)清除率增加幅度也會(huì)不同。小分子溶質(zhì)因透析清除率已很高,接近200~300 ml/min,在此基礎(chǔ)上增加超濾所帶來(lái)的清除率增加值相對(duì)較小,總清除率增加幅度不大;而中大分子溶質(zhì)由于透析清除率很低(20~30 ml/min),增加超濾所帶來(lái)的清除率增加值可>100 ml/min,因而總清除率增加幅度較大。HDF總清除率通常要遠(yuǎn)低于單獨(dú)透析模式下的清除率與單獨(dú)濾過(guò)模式下的清除率之和,主要在于兩者之間的相互影響:在超濾存在時(shí),由于含溶質(zhì)的超濾液大量進(jìn)入透析液,使透析液中溶質(zhì)濃度升高,血液/透析液溶質(zhì)濃度梯度差降低,從而彌散清除率下降;同樣由于彌散清除的存在,降低了濾器血液中溶質(zhì)濃度,從而超濾出來(lái)的液體中溶質(zhì)濃度亦下降,對(duì)流清除率也下降;但需注意的是,總清除率總是大于單純彌散清除率或?qū)α髑宄剩丛谕肝龌A(chǔ)上增加超濾最終帶來(lái)了總清除率的增加。在后稀釋HDF模式中,小分子溶質(zhì)的總清除率可用公式K總=KD0+TrQuf來(lái)表示,其中KD0為在同樣透析液流量下無(wú)濾過(guò)時(shí)的清除率,Quf為超濾率,Tr則為超濾率帶來(lái)清除率增加的系數(shù),一般在0.43~0.46。

      在前稀釋情況下,由于稀釋效應(yīng)的存在,血液進(jìn)入濾器時(shí)溶質(zhì)濃度顯著降低,導(dǎo)致彌散清除率和對(duì)流清除率都顯著下降,因此總清除率的變化變得更為復(fù)雜。稀釋效應(yīng)導(dǎo)致不同溶質(zhì)分子彌散清除率的下降百分比是相同的,這個(gè)百分比取決于血流量與置換量,用公式表示為Qr/(Qw+Qr),Qr、Qw分別為前稀釋置換液輸入速度及血液水或血漿水流速(對(duì)于尿素等細(xì)胞內(nèi)外自由移動(dòng)分子而言為全血水流速,流速包括血漿水及紅細(xì)胞內(nèi)水,對(duì)于主要存在于細(xì)胞外或內(nèi)外移動(dòng)較慢分子而言,流速則主要為血漿水流速)。對(duì)于小分子溶質(zhì)而言,由于其彌散清除率基數(shù)較大,因此清除率下降絕對(duì)值亦較大,假以稀釋效應(yīng)導(dǎo)致彌散清除率下降20%來(lái)計(jì),加上超濾對(duì)彌散的影響,總下降60~100 ml/min,而20%稀釋效應(yīng)對(duì)應(yīng)的超濾帶來(lái)的清除率增加值則低于此值,因此總清除率反而下降;對(duì)中大分子溶質(zhì)而言,由于其彌散清除率基數(shù)較小(30~40 ml/min),同樣比例稀釋效應(yīng)及超濾所帶來(lái)的彌散清除率下降絕對(duì)值亦較小,可能僅6~10 ml/min,而此時(shí)超濾所帶來(lái)的清除率增加可能達(dá)60~80 ml/min,因此總清除率增加??傊?,小分子溶質(zhì)隨著輸入速度增加總清除率下降;隨著分子量增加這種下降效應(yīng)變小;而分子量到一定程度后,溶質(zhì)總清除率出現(xiàn)先輕度下降后上升的情況;而分子量更大的溶質(zhì),總清除率則隨置換量增加而逐步上升。

      了解了在透析基礎(chǔ)上通過(guò)前稀釋或后稀釋方式增加濾過(guò)對(duì)溶質(zhì)清除率的影響后,再進(jìn)行兩者間清除率的直接比較就更能說(shuō)明問(wèn)題。2007年一項(xiàng)研究顯示,在其他條件相同的情況下,隨著置換液流量增加,尿素清除率在后稀釋模式下逐步增加,而前稀釋則逐步下降,說(shuō)明對(duì)小分子而言,隨著置換量增加,前、后稀釋清除率差別越來(lái)越大;而β2微球蛋白清除率隨著置換速度增加,前、后稀釋兩種模式都增加,但后稀釋遠(yuǎn)大于前稀釋。一般來(lái)說(shuō),前稀釋HDF要達(dá)到與后稀釋相當(dāng)?shù)闹写蠓肿尤苜|(zhì)清除率水平,置換量需達(dá)后者的2倍以上,如后稀釋置換量18~20 L/4h,前稀釋需達(dá)35~40 L/4h,但此時(shí)前稀釋HDF的小分子溶質(zhì)清除率則遠(yuǎn)低于后者,甚至低于單純透析。此外,增大置換量>40L,且不論其資源消耗的增加,對(duì)于聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液裝置來(lái)說(shuō)亦面臨較大壓力,因?yàn)椴还苁俏竭€是膜過(guò)濾方式產(chǎn)生置換液,隨著產(chǎn)生液體量速度的增加,清除液體中混雜物質(zhì)(如內(nèi)毒素及其片斷)的能力可能達(dá)到飽和,產(chǎn)生的置換液質(zhì)量可能下降,這也是值得臨床關(guān)注的問(wèn)題;即使液體質(zhì)量未下降,輸入量增加后液體中殘留的一些有害物質(zhì)進(jìn)入血液中量亦明顯增加。當(dāng)然,前稀釋方式可能也存在一定臨床益處,有人認(rèn)為稀釋效應(yīng)降低血液中溶質(zhì)濃度后有利于血液細(xì)胞內(nèi)毒素的移出及清除,同時(shí)稀釋效應(yīng)降低血膜接觸及相應(yīng)反應(yīng),有利于改善生物相容性,但這些效應(yīng)的實(shí)際意義還有待研究。

      雖然目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)比較前、后稀釋HDF的優(yōu)劣,但從HDF與血液透析比較的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)置換量需達(dá)到18~20L才有差異來(lái)看,可能兩者之間清除率及其他方面的差異很難達(dá)到顯著影響臨床預(yù)后的程度。從臨床實(shí)踐來(lái)看,由于后稀釋受制于濾過(guò)分?jǐn)?shù)及血液濃縮程度,對(duì)血流量要求高,一般血流量<300 ml/min的患者難以滿足置換量20L的需求,而前稀釋置換量設(shè)置受限小,因此臨床上選擇前稀釋HDF的較多,但實(shí)際上在血流量不足情況下前稀釋HDF即使設(shè)置較高置換量(如40~50L),如前文所述,由于稀釋效應(yīng)的存在,所帶來(lái)的清除率增加有限,可能只是滿足了醫(yī)師和患者的某種心理需求。

      總而言之,筆者認(rèn)為HDF中還是以后稀釋模式為佳。

      (本文編輯 溢 行)

      10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.012

      南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京,210016)(龔德華:主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心血液凈化中心主任)

      2016-03-23

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