志強(qiáng) 譯

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邊境牧羊犬皮膚葡萄膜炎綜合征的診治

志強(qiáng) 譯

一、病史

一只3歲齡體重為17.2 kg的去勢雄性雜種邊境牧羊犬因突然出現(xiàn)雙側(cè)性青光眼，且積極藥物治療沒有療效，而入院治療，我們對(duì)該犬進(jìn)行了評(píng)估。1個(gè)月以前在該犬首次發(fā)現(xiàn)雙眼眼瞼痙攣和第三眼瞼脹出，7 d后發(fā)現(xiàn)視覺受損，當(dāng)?shù)孬F醫(yī)最初確診為青光眼，并使用藥物（局部點(diǎn)眼給予噻嗎洛爾、多佐胺、拉坦前列素、潑尼松龍，口服醋甲唑胺、卡洛芬和氨氯地平）進(jìn)行了治療。送本院評(píng)估時(shí)，仍在使用上述藥物進(jìn)行治療。在開始治療幾天后，鼻表面皮膚開始出現(xiàn)紅斑和結(jié)痂。CBC和血清生化分析檢查結(jié)果無異常，心絲蟲抗原ELISA和布氏疏螺旋體（Borrelia burgdorferi）、粒細(xì)胞無形體（Anaplasma hagocytophilum）和犬埃里希體（Ehrlichia canis）的ELISA結(jié)果均為陰性。

二、臨床檢查結(jié)果

經(jīng)過身體檢查，發(fā)現(xiàn)該犬鼻表面、吻部和眼周皮膚存在明顯脫毛、褪色和潰瘍病變（圖1）。鼻梁部也附著有結(jié)痂，胸部外側(cè)和后膝關(guān)節(jié)頭側(cè)多處均可見較厚的結(jié)痂?？谇粰z查可見硬腭糜爛。眼部檢查可見雙側(cè)全葡萄膜炎、青光眼（每只眼內(nèi)壓均為35 mmHg，正常參考范圍為10～20 mmHg）、全漿液性視網(wǎng)膜脫離和失明。

在進(jìn)行皮膚活檢之前，刮去胸部發(fā)病部位結(jié)痂，可見胸部病變?cè)诙嘣钚酝耆訝€（僅影響著色部位）皮膚的著色部位周圍存在紅斑構(gòu)成的邊（圖1）。從吻部、唇緣和胸部側(cè)面采集11個(gè)直徑為8毫米的穿刺活檢樣品，置于中性緩沖10%福爾馬林內(nèi)固定，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行組織學(xué)檢查。硬腭部病變未進(jìn)行活檢。

圖1　雜種邊境牧羊犬面部（A）及胸部局部脫毛左側(cè)面（B）照片，該犬因突然發(fā)生青光眼并于1～2周后出現(xiàn)皮膚病變而入院治療。拍照時(shí)（大約出現(xiàn)眼部癥狀35天后）從發(fā)病部位采集皮膚活檢樣品。A：注意鼻表面及其周圍皮膚潰瘍和褪色，以及吻部背側(cè)面附著厚厚的結(jié)痂。B：注意胸部左側(cè)部分刮毛部位，可見多灶性完全糜爛，僅影響著色部位，著色和褪色皮膚交界處可見紅斑。

三、組織學(xué)檢查

活檢樣品經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在肉芽腫性苔蘚樣皮炎，伴有大片較大巨噬細(xì)胞浸潤，混有少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞，形成一寬帶，位于上皮之下，少數(shù)幾處真皮與表皮界限模糊（圖2）。在有毛部位皮膚的活檢樣品中，這些浸潤物通常會(huì)包裹住毛囊以及附屬腺體。巨噬細(xì)胞內(nèi)含有細(xì)小的顆粒狀黑色素（圖3）。上皮存在輕微棘皮癥并含有散布的壞死細(xì)胞，這是存在棘細(xì)胞層水腫和表面結(jié)痂的糜爛部位。

四、形態(tài)學(xué)檢查和病例總結(jié)

1.形態(tài)學(xué)診斷。肉芽腫性苔蘚樣皮炎和毛囊周炎，伴有組織細(xì)胞內(nèi)細(xì)小黑色素顆粒沉著。

2.病例總結(jié)。最終診斷為犬皮膚葡萄膜炎綜合征。

圖2　從圖1中犬吻部采集的活檢樣品切片的顯微照片。褪色部位可見較寬的炎性細(xì)胞（主要為組織細(xì)胞）組成的苔蘚樣帶。HE染色，橫線長度為250微米。

圖3　圖2中活檢樣品切片放大圖，注意圖中較大組織細(xì)胞占多數(shù)，其中一些含有細(xì)小黑色素顆粒（箭頭所示）。HE染色，橫線長度為50微米。

五、討論

本病例中犬面部褪色性和潰瘍性病變的鑒別診斷包括：犬皮膚葡萄膜炎綜合征、盤狀紅斑狼瘡、全身性紅斑狼瘡、落葉型天皰瘡、紅斑型天皰瘡和皮膚型淋巴瘤。對(duì)于吻部、胸部和后膝關(guān)節(jié)處病變，還要考慮皮膚真菌病和膿皮病。根據(jù)葡萄膜炎和褪色性潰瘍性面部及黏膜和皮膚病變，高度懷疑為皮膚葡萄膜炎綜合征。在本病例中，皮膚病變異常嚴(yán)重，同時(shí)累及軀干皮膚。硬腭處病變可能是同一病變進(jìn)程的一部分，因?yàn)樵谄渌つw葡萄膜炎綜合征患犬中也發(fā)現(xiàn)了類似的口腔病變，但本病例中的犬，未采集硬腭病變活組織檢查樣品進(jìn)行組織學(xué)確診。

犬的皮膚葡萄膜炎綜合征的特征為雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎，伴有白發(fā)癥和白斑病，同時(shí)由于該病與人類的Vogt-Koyanagi-Harada綜合征類似，因此又被稱為Vogt-Koyanagi-Harada樣綜合征。有證據(jù)表明，人類和犬的這種疾病均是由于對(duì)黑色素抗原成分的自身免疫造成的，尤其是酪氨酸酶及其相關(guān)蛋白。在本病例中，該病的黑素細(xì)胞特異性靶向性在胸部受影響皮膚部位非常明顯，病變僅限于褪色部位，且均為紅斑邊所環(huán)繞。

近一項(xiàng)研究結(jié)果表明，在皮膚葡萄膜炎綜合征患犬，皮膚病變會(huì)被T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（輔助T細(xì)胞1相關(guān)免疫）所浸潤，而B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（輔助T細(xì)胞2相關(guān)免疫）會(huì)造成眼部病變。一般認(rèn)為該病具有遺傳性，雖然幾篇關(guān)于多種犬發(fā)病的報(bào)道，但該病多見于秋田犬、薩摩耶犬、西伯利亞哈士奇犬和阿拉斯加雪橇犬。此外，并未見存在性別差異的相關(guān)報(bào)道。

眼科癥狀通常先于皮膚癥狀出現(xiàn)，包括葡萄膜炎（前葡萄膜炎或全葡萄膜炎），伴有青光眼、白內(nèi)障、大皰性視網(wǎng)膜脫離和失明等繼發(fā)癥狀。皮膚病變主要影響面部（吻部背側(cè)面、眼眶周圍、鼻表面和唇部），可出現(xiàn)伴有不同程度紅斑、潰瘍和結(jié)痂的白發(fā)癥和白斑病。病變還可出現(xiàn)在陰囊和陰門、足墊或耳廓和口腔內(nèi)，但罕見全身性發(fā)病。和人類的Vogt-Koyanagi-Harada綜合征不同，犬的中樞神經(jīng)癥狀即為罕見，據(jù)我們所知，目前尚無皮膚葡萄膜炎患犬表現(xiàn)出聽力癥狀的報(bào)道。

皮膚葡萄膜炎綜合征的診斷主要是根據(jù)特征描述和特征性臨床癥狀。皮膚病變樣品的組織學(xué)檢查也有助于診斷，組織病理學(xué)特點(diǎn)包括伴有含細(xì)小顆粒狀黑色素巨噬細(xì)胞浸潤組織細(xì)胞炎癥主導(dǎo)的苔蘚樣皮炎。類似炎癥偶爾也會(huì)涉及皮膚附屬物，如在本病例中的犬。在慢性炎癥患犬中，皮膚炎癥可能較為輕微，表皮可能僅含有少量或無黑色素。主要治療方法為給予皮質(zhì)激素類口服免疫抑制劑，通常與硫唑嘌呤合用。在一篇報(bào)道中，一只皮膚葡萄膜炎綜合征患犬，對(duì)硫唑嘌呤不耐受，因此使用了環(huán)胞多肽，并成功治愈了該皮膚病變。另外，在眼部使用皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥和阿托品可用于控制葡萄膜炎；如果繼發(fā)青光眼，必須采取措施降低眼壓（局部使用和口服碳酸酐酶抑制劑，并局部使用腎上腺素受體頡頏劑）。一般來說，皮膚葡萄膜炎綜合征患犬的皮膚病變預(yù)后良好，但視力的長期預(yù)后不良。

在采集皮膚活檢樣品之后，給予本病例中的犬潑尼松（劑量為1.7 mg/kg，口服，每24小時(shí)1次，連用兩周）進(jìn)行治療，兩周后降低潑尼松劑量（劑量為1.2 mg/kg，口服，每24小時(shí)1次），以最大限度降低不良反應(yīng)，同時(shí)開始給予硫唑嘌呤（劑量為2.2 mg/kg，口服，每24小時(shí)1次，連用兩周，之后2.2 mg/kg，口服，每48小時(shí)1次）。開具用于眼部疾病的其他藥物包括：醋甲唑胺（4.3 mg/kg，口服，每8小時(shí)1次）、0.5%噻嗎洛爾溶液（雙眼，每8小時(shí)1次）、2%多左胺溶液（雙眼，每6小時(shí)1次）、0.03%氟比洛芬溶液（雙眼，每6小時(shí)1次）和1%潑尼松龍混懸液（雙眼，每6小時(shí)1次）?？紤]到對(duì)視神經(jīng)乳頭的保護(hù)作用（通過改善眼動(dòng)脈血流和降低血管阻力），繼續(xù)給予氨氯地平。

自口服潑尼松開始兩周后復(fù)查，結(jié)果顯示，前葡萄膜炎已有緩解，同時(shí)繼發(fā)性青光眼也得到了很好的控制（右眼眼壓10 mmHg，左眼眼壓13 mmHg），視網(wǎng)膜已完全重新附著，視力已經(jīng)恢復(fù)，且皮膚病變已有明顯改善，部分發(fā)病部位已經(jīng)重新長出被毛，并在此沉著色素。5周后復(fù)查，皮膚病變已痊愈。雖然仍呈陽性反應(yīng)，但眼部疾病繼續(xù)有所好轉(zhuǎn)。10周后復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)出現(xiàn)萎縮，很顯然繼發(fā)性青光眼對(duì)積極藥物治療的療效不佳。同時(shí)，皮膚病變?nèi)岳^續(xù)好轉(zhuǎn)。