陳新軍　鄭若龍　李偉章　錢(qián)惠東　蔣文龍　魏峰　徐卓文　張華

214400東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科

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·臨床研究·

基于手機(jī)微信群通訊方式對(duì)基層急性心肌梗死救治模式的探討

陳新軍鄭若龍李偉章錢(qián)惠東蔣文龍魏峰徐卓文張華

214400東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的探討利用手機(jī)微信群開(kāi)展急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者24 h急救“綠色通道”救治模式的作用。方法2014年建立江蘇省江陰市STEMI救治微信群，將全市50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)院的近200名醫(yī)師通過(guò)手機(jī)微信群建立相互聯(lián)系，在遇有懷疑急性心肌梗死(AMI)患者時(shí)，第一時(shí)間上傳相關(guān)資料至江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科AMI救治組，明確AMI診斷及再灌注方案，并記錄患者就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間、入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院天數(shù)、住院期間患者生存狀況、心功能等，并與之前(2013年)同期STEMI患者的救治情況及生存狀況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果2014年江陰市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共收治發(fā)病在24 h之內(nèi)的STEMI患者190例，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)172例，急診溶栓4例，其余14例因患者原因未行上述治療；相比2013年，STEMI患者178例，行急診PCI 154例，急診溶栓4例，其余20例因患者原因未行上述治療。自2014年開(kāi)通手機(jī)微信群和快速轉(zhuǎn)診系統(tǒng)后，患者就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間由2013年的(128.6±33.9)min縮短至2014年的(102.3±21.4)min(P<0.01)；入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間由2013年的(76.5±18.3)min縮短至2014年的(62.3±13.8)min(P<0.01)；住院天數(shù)由2013年的(8.8±2.4)d縮短至2014年的(7.1±1.9)d(P=0.045)；2013年住院期間發(fā)生心血管事件22例，2014年發(fā)生12例(P=0.045)。結(jié)論手機(jī)微信群可快速傳遞心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等重要信息，有利于上級(jí)醫(yī)院快速會(huì)診及下級(jí)醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)診，能有效縮短患者就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間，改善患者預(yù)后，提高患者生存率。該方法為AMI患者的救治提供了一種新模式。

【關(guān)鍵詞】微信群；急性ST段抬高型心肌梗死；救治模式；預(yù)后

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬急危重癥，病死率極高，盡早再灌注治療可挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，減少心力衰竭發(fā)生，降低住院病死率。目前已有較多研究者在探索提供早期再灌注的模式，如“中國(guó)急性心肌梗死規(guī)范化救治項(xiàng)目”、“區(qū)域聯(lián)動(dòng)”模式、“綠色通道”模式等。我們將手機(jī)微信群應(yīng)用于AMI的早期診斷、快速轉(zhuǎn)診及急救“綠色通道”服務(wù)，大大縮短了AMI患者從發(fā)病到球囊擴(kuò)張的時(shí)間。

1對(duì)象和方法

1.1患者入選

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)入選2013—2014年所有在江陰市醫(yī)院就診的符合急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，發(fā)病時(shí)間<24 h的患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病時(shí)間>24 h，合并嚴(yán)重肝腎腦疾病、嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重貧血、活動(dòng)性出血、全身衰竭及腫瘤晚期等。

1.1.3急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)指征胸痛發(fā)病12 h內(nèi)伴持續(xù)ST段抬高，或新發(fā)生的完全性左束支阻滯；發(fā)病>12 h仍有胸痛或不適和持續(xù)ST段抬高，或新發(fā)生的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或合并心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；發(fā)病12～24 h已無(wú)明顯癥狀但有持續(xù)ST段抬高，或新發(fā)生的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或高危患者[3]，患者均簽署急診PCI知情同意書(shū)。

1.1.4溶栓指征胸痛發(fā)病12 h內(nèi)伴持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生的完全性左束支阻滯，年齡<75歲，無(wú)溶栓禁忌證，拒絕行急診PCI的患者[1]，均選擇注射用阿替普酶(勃林格殷格翰公司提供，藥品生產(chǎn)批號(hào)：301873、406405)溶栓，患者均簽署選擇溶栓治療同意書(shū)。

1.1.5未行急診PCI或溶栓治療有急診PCI或溶栓指征但患者及家屬拒絕行相應(yīng)治療，均簽署拒絕急診PCI及溶栓知情同意書(shū)。

1.2基于手機(jī)微信群的AMI救治模式建立

2014年1月由江陰市人民醫(yī)院院長(zhǎng)及心內(nèi)科主任組織召開(kāi)了“江陰市急性心肌梗死救治”微信群項(xiàng)目工作會(huì)議，在移動(dòng)公司的技術(shù)支持下，現(xiàn)場(chǎng)將全市50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)院的內(nèi)科、門(mén)診、心電圖及住院部的近200名醫(yī)師全部納入微信群，并對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使每位醫(yī)生熟練掌握該群的使用方法及工作流程，流程見(jiàn)圖1。

1.3治療方法

1.3.1一般治療所有患者均在首診醫(yī)院給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量口服，并根據(jù)病情予他汀類藥物、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等治療。

1.3.2再灌注治療所有急診PCI手術(shù)均在江陰市人民醫(yī)院進(jìn)行，在患者到達(dá)我院急診室后再次確定診斷，簽署知情同意書(shū)后，直接送至導(dǎo)管室行急診PCI[4]；選擇溶栓治療的立即予注射用阿替普酶50～100 mg進(jìn)行溶栓；拒絕急診PCI或溶栓治療的在簽署相關(guān)文書(shū)后收入心臟監(jiān)護(hù)病房予以藥物治療。

1.4相關(guān)定義和觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：發(fā)病-就診時(shí)間，轉(zhuǎn)診時(shí)間，再灌注方式，就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間，入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間，病變部位，支架置入部位及枚數(shù)，住院天數(shù)，住院費(fèi)用，住院期間患者心功能，住院期間再次心肌梗死、心原性休克、急性心力衰竭、心臟驟停、死亡等心血管事件。

就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間指患者發(fā)病后到第一家醫(yī)院就診至開(kāi)始球囊擴(kuò)張的時(shí)間；入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間指到達(dá)我院門(mén)診或急診至開(kāi)始球囊擴(kuò)張的時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1　“江陰市急性心肌梗死救治”微信群使用方法和工作流程

2結(jié)果

2.1患者一般情況

2013年，在我市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的STEMI患者共178例，男性109例，女性69例，年齡32～86歲，平均(56.7±16.9)歲，前壁心肌梗死90例，側(cè)壁心肌梗死34例，下壁心肌梗死54例；其中154例行急診PCI，4例予溶栓治療，另有20例因患者原因未行上述治療，早期再灌注治療率為88.8%(158例/178例)。2014年采用基于手機(jī)微信群的AMI救治模式后，在我市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的急性STEMI患者共190例，男性111例，女性79例，年齡30～92歲，平均(58.3±18.7)歲，前壁心肌梗死95例，側(cè)壁心肌梗死40例，下壁心肌梗死55例；其中172例行急診PCI，4例予溶栓治療，另有14例因患者原因未行上述治療，早期再灌注治療率為92.6%(176例/190例)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者總體手術(shù)情況比較

采用基于手機(jī)微信群的AMI救治模式前后兩年間，男性患者比例、既往基礎(chǔ)疾病、心肌梗死部位及急診PCI比例、手術(shù)成功率、支架置入枚數(shù)、手術(shù)成功率、溶栓比例等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1、2。

2.3兩組患者住院總體情況

2013年患者住院天數(shù)為(8.8±2.4)d，2014年為(7.1±1.9)d(P=0.047)； 2013年cTnI達(dá)峰值時(shí)間為(16.4±2.5)h，2014年為(13.2±2.2)h(P<0.01)，見(jiàn)表1?；颊邚氖自\醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院時(shí)間2014年為(46.8±14.2)min，而2013年為(65.4±24.8)min(t=3.135，P=0.001)。

表1　兩組患者一般情況及救治情況比較

注：cTn I：心肌肌鈣蛋白I ；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑

表2　兩組患者手術(shù)情況比較

注：LM：左冠狀動(dòng)脈主干；LAD：左冠狀動(dòng)脈前降支；LCX：左冠狀動(dòng)脈回旋支；RCA：右側(cè)冠狀動(dòng)脈；急診PCI時(shí)，僅處理罪犯血管；與常規(guī)救治模式比較，aP>0.05

2.4兩組患者手術(shù)再灌注時(shí)間

患者首診-球囊擴(kuò)張時(shí)間2014年為(102.3±21.4)min，而2013年為(128.6±33.9)min(t=3.141，P=0.001)，2014年入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間為(62.3±13.8)min，而2013年為(76.5±18.3)min(t=3.102，P=0.002)。

2.5兩組患者住院期間心血管事件

2013年178例STEMI患者住院期間發(fā)生心血管事件22例(12.4%)，其中再梗死2例，心原性休克5例，急性心力衰竭7例，心臟驟停2例，死亡6例；而2014年190例STEMI患者住院期間發(fā)生心血管事件12例(6.3%)，其中再梗死1例，心原性休克2例，急性心力衰竭4例，心臟驟停2例，死亡3例(χ2=4.003，P=0.045)。

3討論

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，盡早行再灌注治療能有效降低AMI患者的死亡率，是AMI患者治療的首要原則[5]。無(wú)論是選擇溶栓治療還是PCI治療，都應(yīng)把縮短發(fā)病至再灌注的時(shí)間作為首要的考慮因素[6]，但即使在大城市，目前的達(dá)標(biāo)率也不能令人滿意，北京地區(qū)的早期再灌注率為50.3%[7]。

由于AMI發(fā)病的表現(xiàn)形式并不完全一致、早期癥狀不典型，基層醫(yī)院醫(yī)生的診斷水平、救治條件亦存在差異，往往導(dǎo)致誤診漏診。本研究旨在探討在我市建立AMI救治的手機(jī)微信群開(kāi)展AMI的及時(shí)診斷、雙向轉(zhuǎn)診及24 h急救“綠色通道”的這一救治模式后，與原救治模式相比在縮短就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間、入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間和住院時(shí)間以及降低心血管事件發(fā)生率等方面的作用。

2014年，江陰市人民醫(yī)院與江陰市50家醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同建立了“江陰市急性心肌梗死救治”手機(jī)微信群這一AMI救治模式，使患者到達(dá)急診室后10～20 min即可轉(zhuǎn)至數(shù)字減影血管造影成像(digital subtraction angiography，DSA)室開(kāi)始急診PCI，與之前模式相比可減少手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士到達(dá)急診室及DSA的時(shí)間，同時(shí)由于患者的基本信息已通過(guò)手機(jī)微信群快速傳遞，患者從就診到明確診斷及治療方案的時(shí)間大大縮短，減少了患者從就診至轉(zhuǎn)診的時(shí)間，這些措施均為患者的快速診斷、快速轉(zhuǎn)診、早期服用抗血小板藥物、縮短就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間及入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間提供了便利，因而在本研究中，采用這一救治模式改善了患者預(yù)后。

目前我國(guó)STEMI指南均強(qiáng)調(diào)了AMI的救治模式為“急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室”，我國(guó)STEMI患者入門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間已明顯縮短，但STEMI患者的總體預(yù)后并未改善[8]。原因之一可能是因?yàn)槭自\-球囊擴(kuò)張時(shí)間并未明顯縮短。很多患者首次就診于基層醫(yī)院，因其醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的差異，未能及時(shí)明確診斷并予以轉(zhuǎn)診，影響了發(fā)病-球囊擴(kuò)張的時(shí)間。嚴(yán)金川等[9]開(kāi)展了“無(wú)縫鏈接”救治模式對(duì)急性心肌梗死患者療效及預(yù)后的影響研究，表明該模式能保證STEMI患者及時(shí)就診，明顯縮短患者救治時(shí)間，縮短患者“門(mén)-球時(shí)間”，改善患者心功能。

我們的資料提示，2013年發(fā)病24 h內(nèi)就診的STEMI患者再灌注率為88.8%，2014年為92.6%，均明顯高于國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院及大城市水平。我市自2006年開(kāi)展急診PCI以來(lái)，AMI的救治流程日漸合理，急診PCI技術(shù)日臻成熟，年急診PCI例數(shù)近200例，成功率達(dá)98%以上，我院全年24 h為AMI患者開(kāi)通搶救“綠色通道”，所有發(fā)病24 h內(nèi)、有急診PCI指征的STEMI患者，只要患者及家屬有急診PCI意愿的均進(jìn)行了急診PCI治療，因此我市AMI患者的急診PCI比例極高。現(xiàn)代通信技術(shù)的發(fā)展為AMI的快速診治提供了便利條件，手機(jī)微信群具有能快速傳遞圖片、可隨時(shí)隨地獲取圖片信息、可多人同時(shí)閱讀信息、幾乎無(wú)任何附加費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，尤其適合心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員快速早期診斷AMI，有利于基礎(chǔ)醫(yī)院及時(shí)轉(zhuǎn)診，因而能有效縮短救治-球囊擴(kuò)張時(shí)間，進(jìn)而改善STEMI患者預(yù)后。

總之，在一定區(qū)域內(nèi)建立急診及內(nèi)科醫(yī)師的手機(jī)微信群，建立STEMI的快速診斷、及時(shí)轉(zhuǎn)診及急診PCI的“綠色通道”這一心肌梗死的救治模式，能有效縮短患者首診-球囊擴(kuò)張時(shí)間，大大改善患者預(yù)后，最終提高患者生存率，該模式經(jīng)濟(jì)、快速、高效，為區(qū)域內(nèi)AMI患者的救治提供了一種新的模式，值得在其他地區(qū)推廣應(yīng)用。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：譚瀟)

Effect of mobile phone micromessage (WeChat) group on the treatment and prognosis of acute myocardial infarction in primary hospitals

ChenXinjun，ZhengRuolong，LiWeizhang，QianHuidong，JiangWenlong，WeiFeng，XuZhuowen，ZhangHua

DepartmentofCardiology，JiangyinPeople′sHospital，theAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity，Jiangyin214400，China

【Abstract】Objective To discuss the effect of WeChat group on first-aid treatment and prognosis in acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) in primary hospitals. Methods The mobile phone WeChat STEMI group was established in 2014 in Jiangyin City，Jiangsu Province included the city′s 50 community health care centers and hospitals with nearly two hundred physicians.The informations of STEMI patients were uploaded to the first aid groups of people′s hospital of Jiangyin City at the first time.The time of visit-balloon，door-to-balloon time，the median length of hospital stay，heart function and survival condition of patients during hospitalization were compared with the data before and after the WeChat group established. Results One hundred and ninety STEMI patients were included in 2014.Of which 172 accepted primary percutaneous coronary intervention (PCI) and 4 patients treated with thrombolytic therapy.Fourteen STEMI patients refused to primary PCI or thrombolytic therapy.One hundred and seventy-eight STEMI patients were admitted in 2013，of which 154 accepted primary PCI，four with thrombolytic therapy and twenty patients refused to primary PCI or thrombolytic therapy.The time of visit-balloon，door-to-balloon time，median length of hospital stay were significantly shortened after the WeChat group established (P=0.045).Twenty two cases in 2013 and 12 cases in 2014 occurred cardiovascular events (P=0.045). Conclusions The mobile phone WeChat group can improve early diagnosis，reperfusion therapy and prognosis of STEMI patients.The method for the treatment of patients with AMI provides a new model.

【Key words】Mobile phone micromessage group；Acute ST segment elevation myocardial infarction；Emergency treatment model；Prognosis

(收稿日期:2015- 09-10)

Corresponding author:Chen Xinjun，Email: chenxinjunz@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.010

通訊作者：陳新軍，電子信箱：chenxinjunz@sina.com