何海榮孫祥宙陳勝才周 劍梁志輝鐘芳年

1. 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院泌尿外科（廣東佛山 528325）；

2. 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

完全腹膜外路徑在腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

何海榮1*孫祥宙2陳勝才1周 劍1梁志輝1鐘芳年1

1. 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院泌尿外科（廣東佛山 528325）；

2. 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

目的探討完全經(jīng)腹膜外路徑腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的可行性。方法2010年4月至2016年9月，硬膜外麻醉或全麻下采用手指鈍性分離建立空間，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張（VC）78例。結(jié)果78例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間（60.1±30.5）min，術(shù)中出血量（10.2±6.2）mL，術(shù)后住院時間（3.5±1.2）d，術(shù)中、術(shù)后基本無并發(fā)癥，腹壁無明顯手術(shù)瘢痕。結(jié)論完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是安全、有效的手術(shù)方法，操作空間較常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更小，難度更大，但其較常規(guī)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更加微創(chuàng)，不干擾腹腔，無腹腔內(nèi)并發(fā)癥，為微創(chuàng)外科時代腹腔鏡下治療VC提供了新的手術(shù)路徑。

腹腔鏡; 精索靜脈曲張; 結(jié)扎術(shù)

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)根據(jù)手術(shù)入路不同,可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑，其中經(jīng)腹腔路徑占絕大多數(shù)，該路徑主動進(jìn)入腹腔，對腹腔臟器有一定干擾，存在增加腹腔內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2010年4月至2016年9月我院采用完全經(jīng)腹膜外腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張（varicocele, VC）78例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組78例，年齡11~52歲，平均28.2歲。左側(cè)病變42例，雙側(cè)病變36例，病史2個月~4年。精索靜脈曲張分為3度：（1）輕度（6例），進(jìn)行增加腹壓試驗(yàn)（valsava試驗(yàn)）可發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，而一般檢查無曲張靜脈；（2）中度（54例），站立時可看到精索周圍及附睪旁的曲張靜脈，平臥后曲張靜脈消失；（3）重度（18例），精索周圍、附睪以及陰囊均有明顯的曲張靜脈，平臥后曲張的靜脈消失緩慢，有時需擠壓后曲張靜脈才大部分或全部消失。因陰囊墜脹不適、不規(guī)則團(tuán)塊就診28例，以不育癥就診39例，體檢發(fā)現(xiàn)11例。彩色多普勒超聲檢查有血液返流（平靜呼吸時蔓狀靜脈內(nèi)徑超過2mm），均排除繼發(fā)性VC。有7例同時存在左側(cè)腹股溝斜疝。

二、手術(shù)方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，持硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥位，頭高腳低15~30°左右，抬高術(shù)側(cè)10~20°左右，取臍旁弧形切口約1.0~1.5cm，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，置入10mm Trocar,進(jìn)入腹直肌后鞘前間隙，縫合切口兩側(cè)，減少切口漏氣，氣體壓力維持10~14mmHg，置入腹腔鏡向患側(cè)腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，另兩個5mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入，分離出腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)鄰近的重要解剖標(biāo)志，包括腹壁下血管、cooper韌帶、髂恥束、精索、輸精管、髂血管等，在內(nèi)環(huán)上方可見輸精管及其伴隨的血管束，找到精索血管束，在與輸精管分叉上方約1.5~2.0cm處血管束辨別、游離睪丸動脈（圖1），用Hem-O-lok或絲線將游離出睪丸動脈的其余血管束組織集束結(jié)扎后將遠(yuǎn)端切斷（圖2），擠壓陰囊將精索靜脈內(nèi)淤積血液排出，剪除1.0cm組織送病理檢查，結(jié)扎遠(yuǎn)側(cè)殘端血管束（圖3），檢查無遺漏的精索靜脈及無出血后結(jié)束該側(cè)手術(shù)，如果雙側(cè)患病，在同一切口用同樣方法及步驟處理對側(cè)，檢查無出血，消除氣壓，拔管，關(guān)閉切口。

三、隨訪

術(shù)后隨訪3~18個月，隨訪內(nèi)容包括切口愈合情況，有無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)睪丸有無萎縮，精液質(zhì)量是否改善以及配偶受孕情況。

圖1 游離出睪丸動脈

圖2 結(jié)扎靜脈血管束

圖3 切斷靜脈血管束

結(jié) 果

本組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間（60.1±30.5）min，術(shù)中出血量（10.2±6.2）mL，術(shù)后住院時間（3.5±1.2）d，4例出現(xiàn)腹膜小裂傷，均出現(xiàn)在開展手術(shù)初期，7例出現(xiàn)陰囊及皮下氣腫，24h內(nèi)自行吸收，6例出現(xiàn)皮下血腫及血清腫，其中1例1周穿刺抽液，其他血腫及血清腫自行吸收。無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢拔出導(dǎo)尿管，麻醉清醒后可下床活動，出院時所有患者癥狀全部消失，腹壁無明顯手術(shù)瘢痕，查體示曲張的靜脈明顯減少或消失。隨訪3~18個月所有患者曲張靜脈體征消失，無睪丸萎縮，24例不育癥患者術(shù)后精液分析較術(shù)前明顯改善，15例患者的配偶在術(shù)后18個月內(nèi)成功妊娠。

討 論

一、腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)路徑

VC是青壯年男性常見病之一，在男性中發(fā)病率為10%~15%，其中左側(cè)占70%~90%，雙側(cè)占10%~30%，它可影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，是男性不育常見病因。目前其傳統(tǒng)治療方法主要有經(jīng)腹腔或腹膜后高位結(jié)扎術(shù)、精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、栓塞療法等。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)得到了普遍推廣。根據(jù)手術(shù)入路不同，腹腔鏡方法可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑，目前國內(nèi)以經(jīng)腹腔路徑為主。經(jīng)腹腔路徑優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野直觀，手術(shù)操作空間開闊，解剖標(biāo)志易辨認(rèn)，技術(shù)難度相對較低，學(xué)習(xí)曲線短，可同時處理雙側(cè)精索靜脈。但該路徑主動進(jìn)入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，不僅增加CO2氣腹引起的并發(fā)癥，同時由于在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，不可避免地增加腹腔內(nèi)臟器損傷、血性腹膜炎、腹腔感染、粘連性腸梗阻、戳口疝等潛在的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于精索外可能存在有與精索內(nèi)靜脈伴行的異位靜脈在近內(nèi)環(huán)處才匯入精索，經(jīng)腹腔路徑由于切開分離腹膜范圍較小，一般1.0~2.0cm，沒有分離顯露內(nèi)環(huán)及其周圍結(jié)構(gòu)，或顯露不充分，極易漏扎異位精索靜脈，增加術(shù)后復(fù)發(fā)概率。而完全腹膜外路徑則充分顯露恥骨肌孔[1]，包括內(nèi)環(huán)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)，視野廣闊清晰，術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，避免漏扎，本組11例很容易發(fā)現(xiàn)精索外的異位伴行靜脈及纖細(xì)的靜脈叢，防止漏扎，降低復(fù)發(fā)率。

經(jīng)腹膜后途徑是由印度學(xué)者Gaur等[2]于1994年首先應(yīng)用于臨床，國內(nèi)少有報(bào)道[3]，該手術(shù)路徑克服了經(jīng)腹腔路徑的缺點(diǎn)，但本路徑需在腰部腹膜后建立操作空間，患者側(cè)臥位時腹腔鏡下精索靜脈曲張不明顯，尋找困難。另外腰部腹膜后路徑手術(shù)解剖空間難以建立，組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜，容易進(jìn)入腎周脂肪囊或輸尿管周圍間隙。還有腹膜后路徑只能進(jìn)行單側(cè)手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，特別是腹腔鏡下對腹壁局部解剖認(rèn)識的不斷提高，我們探索出一種全新的手術(shù)路徑——前入路完全經(jīng)腹膜外路徑。本路徑是應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械，采用食指鈍性分離法，在臍旁經(jīng)皮經(jīng)腹膜前間隙在腹腔鏡直視下進(jìn)行分離解剖，完全經(jīng)過腹膜外間隙進(jìn)入腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)處，從而建立手術(shù)操作空間。新的路徑將經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑理念有機(jī)地結(jié)合，避免兩者缺點(diǎn)，同時又具有匯聚不經(jīng)過腹腔、又能同時處理雙側(cè)病變的優(yōu)點(diǎn)。

二、完全腹膜外路徑的技術(shù)要點(diǎn)

完全經(jīng)腹膜外路徑改變了常規(guī)手術(shù)入路，是一種從腹直肌后鞘進(jìn)入腹膜前間隙的簡單較快方法。本方法需要分離出Ritzius間隙和Bogros間隙[4]，術(shù)中采用常規(guī)腹腔鏡器械，在臍旁切口利用手指分離可以很清晰地進(jìn)入腹直肌后鞘前層次，不用水囊擴(kuò)張分離，直視下鈍性分離即可建立良好的操作空間，如果間隙建立正確可見間隙遠(yuǎn)端和左右側(cè)為白色疏松結(jié)締組織（圖4），沿此間隙，緊貼腹膜與腹膜外疏松組織（腹橫筋膜）之間鈍性分離。此間隙血管較少，就算遇到細(xì)小血管，腹腔鏡下也可清晰看到，電凝后再切斷，基本可達(dá)到不出血。初學(xué)者分離腹膜外空間可適當(dāng)擴(kuò)大、拓寬，甚至可以擴(kuò)大到與經(jīng)腹腔路徑相當(dāng)大小的操作空間，充分顯露恥骨肌孔。技術(shù)熟練后，可將腹膜外操作空間縮小，甚至只分離成一條向內(nèi)環(huán)延伸的隧道狀操作空間，也可以順利完成手術(shù)操作。

圖4 腹膜前間隙

三、正確辨認(rèn)重要解剖標(biāo)志

本路徑是在腹膜外潛在的間隙內(nèi)進(jìn)行分離，尋找準(zhǔn)確的手術(shù)間隙是建立正常腹膜外“氣腹”的關(guān)鍵。腹橫筋膜是雙層結(jié)構(gòu)，腹壁下血管行走于這兩層之間。完全腹膜外手術(shù)路徑所要建立的空間就是存在于兩層腹橫筋膜之間[5]，腹橫筋膜前層在腹股溝韌帶后上方增厚形成髂恥束并構(gòu)成內(nèi)環(huán)口，后層的一部分延續(xù)為精索內(nèi)筋膜，其余部分同髂恥束融合。手術(shù)中須避免層次過淺導(dǎo)致出血及皮下氣腫增加，過深則會撕裂腹膜。因此要以恥骨疏韌帶作為標(biāo)記和起點(diǎn)，該韌帶在腹腔鏡下呈堅(jiān)韌白色向正中走行，止于恥骨結(jié)節(jié)，腹腔鏡下使用分離器械更容易感覺到，分開其淺面的腹膜后即可見一條閃亮的白色組織正是這束堅(jiān)固的韌帶（圖5），由此韌帶為標(biāo)志，向外上方分離可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外側(cè)可以找到精索及內(nèi)環(huán)口，由此逐步分離出整個需要的腹膜外間隙。我們的體會是腹壁下血管的確認(rèn)有助于尋找精索及內(nèi)環(huán)口，顯露和識別腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志（圖6），例如腹膜前間隙、恥骨梳韌帶（cooper韌帶）、髂恥束、輸精管、生殖血管、腹壁下血管、聯(lián)合腱、內(nèi)環(huán)口、Hessum三角、股環(huán)等是手術(shù)成功、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。當(dāng)技術(shù)成熟后不必全部顯露重要解剖標(biāo)志, 術(shù)中只需暴露精索靜脈，無需完全游離出恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束等結(jié)構(gòu)[6]。

圖5 恥骨疏韌帶及周圍組織結(jié)構(gòu)

圖6 內(nèi)環(huán)及周圍組織結(jié)構(gòu)

四、需要注意的問題

1. 腹膜穿孔問題：由于操作空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)層次不易辨清，并且為縱向操作，器械置入部位集中而相互干擾，在開展此路徑手術(shù)初期可有較高腹膜分破率，本組腹膜撕裂發(fā)生率達(dá)5.1%，基本發(fā)生在開展手術(shù)初期。在初期我們也采用切開腹白線進(jìn)入腹膜外間隙方法[7]，但有較高腹膜分破率，中后期經(jīng)過改良經(jīng)腹直肌后鞘前進(jìn)入[8]，基本無腹膜破裂。腹膜出現(xiàn)撕裂后會造成氣體進(jìn)入腹腔，引起短暫操作空間變小，此時可不急于修補(bǔ)破裂孔，隨著氣體進(jìn)入，腹腔內(nèi)壓力不斷升高，腹膜內(nèi)外壓力很快可以達(dá)到平衡，視野可重新擴(kuò)大而不影響手術(shù)操作，待分離完全后再修補(bǔ)裂口。注意正確的解剖層次，盡可能直視下在腹膜外疏松筋膜中分離是預(yù)防腹膜破裂的關(guān)鍵。

2. “危險(xiǎn)三角”保護(hù)問題：手術(shù)時注意恥骨疏韌帶平面下方區(qū)域的保護(hù)，特別是須注意輸精管和精索血管之間的空隙，有髂外動靜脈和股神經(jīng)穿過，稱為“危險(xiǎn)三角”或“死亡三角”[9]。

3. 麻醉問題：由于不進(jìn)入腹腔，不存在氣腹限制膈肌運(yùn)動影響呼吸因素，除早期手術(shù)采用氣管插管全麻外，中后期操作熟練、手術(shù)時間明顯縮短后，基本采用硬膜外麻醉，與全麻相比術(shù)后恢復(fù)更快，費(fèi)用更少，同時避免了氣管插管造成的損傷。

4. 血腫或血清腫問題：血腫或血清腫是術(shù)后并發(fā)癥之一，本組發(fā)生率達(dá)7.7%，主要與術(shù)者操作不熟練有關(guān)，血腫的預(yù)防在于操作細(xì)膩和止血徹底，盡可能直視下分離，分離過程中遇到小血管應(yīng)先電凝后再切斷，絕大多數(shù)血腫均屬術(shù)后較輕微并發(fā)癥，無需特殊處理，多能自行吸收，極少部分患者需穿刺抽液。

5. 手術(shù)適應(yīng)證：病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為能耐受手術(shù)麻醉，無下腹部破壞腹膜前間隙手術(shù)史及皮膚潰爛感染者均可進(jìn)行本路徑術(shù)式。

6. 術(shù)中修補(bǔ)同時存在的腹股溝疝問題：本路徑可以充分顯露恥骨肌孔，平鋪?zhàn)銐虼笱a(bǔ)片可以很好地封蓋恥骨肌孔，用于修補(bǔ)合并的腹股溝疝[5]，本組7例患者合并左側(cè)腹股溝疝在術(shù)中同時行左側(cè)腹股溝疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪1年精索靜脈曲張及腹股溝疝均未復(fù)發(fā)。

7. 微創(chuàng)問題：此手術(shù)路徑不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不存在腹腔內(nèi)的并發(fā)癥，術(shù)后胃腸道反應(yīng)少，疼痛輕，CO2潴留反應(yīng)輕，患者能早期下床活動，縮短了住院時間，更有利于患者的康復(fù)，突出了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，具有經(jīng)腹腔可行雙側(cè)手術(shù)和腹膜外不干擾腹腔兩種路徑共同優(yōu)點(diǎn)。本人經(jīng)驗(yàn)是在熟練進(jìn)行經(jīng)腹腔路徑后，可以很快過渡到完全腹膜外路徑，實(shí)際上一旦經(jīng)過了完全腹膜外路徑的學(xué)習(xí)曲線，完全腹膜外路徑在手術(shù)操作上較經(jīng)腹腔路徑更加易于進(jìn)行，這為微創(chuàng)外科時代腹腔鏡下治療精索靜脈曲張?zhí)峁┝诵碌氖中g(shù)路徑。

1 陳雙, 周軍. 腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ). 嶺南現(xiàn)代臨床外科 2009; 9(4): 244-245

2 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic varicocelectomy. J Urol 1994; 151(4): 895-897

3 邱樹堅(jiān), 金景平. 精索靜脈曲張腹膜后結(jié)扎腹腔鏡與開放手術(shù)治療的臨床對比. 中國醫(yī)藥指南 2014; 12(26): 221-222

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9 鄭民華. 普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范與指南. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 69-76

（2016-10-25收稿）

Application of complete extraperitoneal path in laparoscopic ligation of spermatic vein high

He Hairong1*, Sun Xiangzhou2, Chen Shengcai1, Zhou Jian1, Liang Zhihui1, Zhong Fangnian1
1. Department of Urology, Affiliated Xingtan Hospital of the First People's Hospital, Shunde District, Foshan 528325, Guangdong, China; 2. Urology Surgical Department, First Affliated Hospital, Sun Yat-sen University

He Hairong, E-mail: hehairong05@126.com

ObjectiveTo study the feasibility of complete extraperitoneal path in aparoscopic ligation of spermatic vein high.MethodsApril 2010 - September 2016, using a finger blunt dissection to establish space under epidural anesthesia or general anesthesia, extraperitoneal path in aparoscopic ligation of spermatic vein high were applied to treat 78 patients with varicocele.ResultsOperations for 78 cases were successful and no conversion to open surgery. Operative time was (60.1±30.5) min, blood loss (10.2±6.2) ml, postoperative hospital stay (3.5±1.2) d. There were no postoperative complications and no surgical abdominal scar.ConclusionComplete extraperitoneal laparoscopic varicocele high ligation is safe and effective surgical methods, and it shows more diffcult in operation of space and surgical mode than the conventional laparoscopic varicocele high ligation, but it has minimal invasiveness, no effect on abdominal cavity, no intraabdominal complications. Minimally invasive surgical treatment of varicocele under laparoscopic provide new operation path.

laparoscops; varicocele; ligation

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.11.006

R 697.24

*通訊作者，E-mail: hehairong05@126.com