包皮環(huán)扎術(shù)與一次性包皮環(huán)切縫合器使用的年齡選擇

張 彬山東省泰安市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（泰安 271000）

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包皮環(huán)扎術(shù)與一次性包皮環(huán)切縫合器使用的年齡選擇

張 彬
山東省泰安市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（泰安 271000）

包莖和包皮過長是男性泌尿外科常見的包皮發(fā)育異常性疾病，去除過長包皮能有效的解決包莖和包皮過長[1]。目前比較成熟的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)扎術(shù)和一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)對手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度要求較高，手術(shù)時間長，出血多，操作繁瑣，創(chuàng)面不美觀；包皮環(huán)扎術(shù)和一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)是最近幾年興起的包皮切除手術(shù)方式，因其操作簡單易于掌握，手術(shù)時間短，不出血或僅有少量出血，創(chuàng)面美觀等優(yōu)點而漸漸被大多數(shù)臨床外科醫(yī)師及患者接受，針對兩種手術(shù)方式與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)比較的文章有很多，對兩種手術(shù)的優(yōu)缺點也描述詳盡，然而基于其優(yōu)缺點為患者提供經(jīng)濟、適宜的手術(shù)方式所進行的患者年齡的選擇卻鮮有提及。作者通過對兩種手術(shù)方式在不同年齡段患者應(yīng)用后的數(shù)據(jù)比較，嘗試對兩種手術(shù)方式的年齡選擇進行劃分，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

本院2014年1～10月門診收治的包莖或包皮過長的患者共186例，根據(jù)患者及家屬意愿行包皮環(huán)扎術(shù)或一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)治療。包皮環(huán)扎術(shù)采用的是宏圖HK型環(huán)扎去除包皮專用器械，生產(chǎn)許可證：滬食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000324號；生產(chǎn)注冊證：滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第2090572號；產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/滬3601-09-2008；市場價格在100元人民幣以內(nèi)。后者采用的是狼和牌一次性包皮環(huán)切縫合器，專利號：200920241688.7；注冊證號：贛食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2660084號（更）；市場價格在1000元以上。

二、手術(shù)方法

（一）包皮環(huán)扎術(shù)

（二）一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)

1.包皮環(huán)切縫合器型號的選擇：利用一次性包皮環(huán)切縫合器配套的陰莖周徑套孔，有12～36五種型號，測量方法同前。

2.手術(shù)步驟：消毒與麻醉方法同包皮環(huán)扎術(shù)。確定麻醉效果后，用止血鉗于包皮內(nèi)外板交界處提起包皮，將鐘形陰莖頭罩罩在陰莖頭上，罩緣與冠狀溝平行，固定、去除多余包皮并套入縫合器，調(diào)緊調(diào)節(jié)旋鈕，確認(rèn)切緣位置良好、包皮系帶松弛后取下保險扣，用力握合縫合器擊發(fā)手柄，觀察切緣情況，檢查鈦釘釘合效果并確定無出血后，用無菌紗布略加壓包扎結(jié)束手術(shù)。

3.術(shù)后處理：術(shù)后最好口服2～3d抗生素，不需要口服止痛藥，5～7d后可以淋浴。 2周內(nèi)避免劇烈運動?？p釘大約在15～20d自行脫落，偶有長時間不脫落的可手工拆除。

三、統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用x±s表示。兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

門診局麻下手術(shù)186例，最終拿到完整資料共169例。包皮環(huán)扎術(shù)122例，18歲以下67例，定為A組，18歲以上55例，定為B組；一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)47例，18歲以下4例，定為C組，18歲以上43例，定為D組。手術(shù)時間方面，四組間無明顯差異；術(shù)后疼痛持續(xù)時間方面，A組和C、D組間無顯著差異，B組和A、C、D組間有顯著差異；愈合時間方面，A組和C、D組間無顯著差異，B組和A、C、D組間有顯著差異；手術(shù)費用方面，A、B組間和C、D組間無顯著差異，A、B組和C、D組間有顯著差異，見表1至表4。

表1　 手術(shù)時間比較

表2　 手術(shù)費用比較

表3　 術(shù)后疼痛持續(xù)時間比較

表4　 愈合時間比較

討 論

包莖和包皮過長是男性泌尿外科常見的包皮發(fā)育異常疾病，包皮環(huán)切術(shù)是其有效治療方法[2,3]。這些年來，針對包莖和包皮過長對男性發(fā)育的影響、治療與否、治療方式以及治療所帶來的社會、心理、宗教信仰等問題的爭論一直沒有停止過。弗洛伊德認(rèn)為，男性性器官的完整性、神秘性、不可侵犯性是男性角色在社會環(huán)境中維護心理健康的必要保證。然而，世界衛(wèi)生組織卻在其報告中明確提出了包皮環(huán)切術(shù)對人類有較多益處[4-7]。

世界衛(wèi)生組織2007年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示全球約12億男性因為宗教文化、醫(yī)學(xué)要求、個人衛(wèi)生等原因進行了包皮環(huán)切術(shù)[8-12]。包皮環(huán)切術(shù)是一項非常安全的手術(shù)，并發(fā)癥很少，特別是在嬰幼兒期實施更加安全[14]。早在2007年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署即推薦包皮環(huán)切術(shù)作為一項降低HIV經(jīng)性傳播的措施[12]。

2008年WHO公布背部切開法、袖套法和鑷子引導(dǎo)法作為局麻下成年男性包皮環(huán)切術(shù)的三種手術(shù)方法[13,15]，而在國內(nèi)，目前比較成熟的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)扎術(shù)和一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)。

傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，手術(shù)時間長，需切斷淺筋膜表面的陰莖背淺靜脈和淋巴管，術(shù)中出血較多，淋巴回流障礙，導(dǎo)致術(shù)后包皮水腫明顯。術(shù)中保留系帶長短不易控制，易造成術(shù)后系帶過短，陰莖勃起時陰莖頭下屈，出現(xiàn)痛性勃起；或術(shù)后系帶過長，水腫臃腫明顯[14,16]。而袖套法包皮環(huán)切術(shù)保留了包皮內(nèi)外板間組織，出血和術(shù)后水腫較前減輕，但手術(shù)時間較長。包皮環(huán)扎術(shù)是商環(huán)法等手術(shù)方法的變通，是利用了切割線與套扎環(huán)之間對包皮內(nèi)外板形成的壓力阻斷遠(yuǎn)端包皮血供，繼而使遠(yuǎn)端包皮壞死脫落，在這個過程中內(nèi)外板創(chuàng)面完成愈合。同時，由于套扎環(huán)的支撐，敞開了冠狀溝與包皮內(nèi)板間間隙，減少了包皮垢與分泌物的蓄積，減小了術(shù)后創(chuàng)面的感染風(fēng)險。而且，切割線與套扎環(huán)卡壓的是正常皮膚或黏膜組織，術(shù)后沒有新鮮創(chuàng)面存在，不需要包扎，沒有特殊情況也不需要到醫(yī)院復(fù)診，降低了患者及家長的護理難度。套扎器械市場價格在100元人民幣以內(nèi)，避免了過多的增加患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是，由于套扎環(huán)的型號是根據(jù)未勃起狀態(tài)下陰莖粗度選擇的，故當(dāng)陰莖勃起時套扎環(huán)對陰莖頭有明顯的卡壓限制。另外，由于勃起時陰莖長度的增加，套扎環(huán)被動的向遠(yuǎn)端移動，牽扯切割線處包皮，產(chǎn)生疼痛，并可能影響內(nèi)外板的愈合。勃起越劇烈，持續(xù)時間越長，頻率越高，上述不良感覺及對內(nèi)外板愈合的影響越重。一次性包皮環(huán)切縫合器是借鑒了訂書機的原理設(shè)計的。器械的吻（縫）合部位像訂書機一樣裝有“n”形縫釘，推力作用下，縫合器在切除包皮的同時“n”形釘穿過內(nèi)外板彎曲成“B”形，將包皮內(nèi)外板縫合在一起。由于切割和縫合在一個動作下一次性完成，避免了邊切邊縫造成的活動性出血，也節(jié)約了大量的時間，減輕了患者的痛苦。但是，該術(shù)式有新鮮創(chuàng)面存在，作者術(shù)中遇到過吻合后出現(xiàn)活動性出血及局部縫合不良的情況，術(shù)后需要包扎，需要定時門診換藥，增加了患者及家屬的護理難度。對于年齡較小的患者，上述操作尤其困難，而且對患者心理造成了不良的影響。另外，包扎時吻合釘對陰莖或陰莖頭的卡壓也增加了患者的不適。而且，一套一次性包皮環(huán)切縫合器市場價格在1 000元人民幣以上，大大增加了患者及家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

隨著社會經(jīng)濟和精神文明的發(fā)展，國民對醫(yī)療質(zhì)量、價格及服務(wù)的要求越來越高。能否為包莖或包皮過長人群選擇易接受、痛苦小、經(jīng)濟實惠的手術(shù)方式成為我們需要面對的問題。結(jié)合包皮環(huán)扎術(shù)和一次性包皮環(huán)切縫合器的特點，我們術(shù)前需要根據(jù)患者年齡判斷患者是否進入性欲旺盛期，即術(shù)后是否會出現(xiàn)頻繁的陰莖勃起。若患者術(shù)后沒有頻繁勃起，則包皮環(huán)扎術(shù)比較合適；若患者處在性欲旺盛期，則一次性包皮環(huán)切縫合器更加適宜。

有充分的證據(jù)證明血漿睪酮水平在20歲開始進入頂峰，睪酮對性欲的影響最大；一般而言，男性在18～25歲時性欲最高漲[17]；世界衛(wèi)生組織也規(guī)定男性青春期年齡為10～19歲。根據(jù)上述資料，本作者選取18歲為臨界點，對接受包皮環(huán)扎術(shù)和一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)患者進行劃分，就手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、愈合時間及手術(shù)花費情況進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間上沒有差異；愈合時間和疼痛持續(xù)時間方面，18歲以上環(huán)扎組較其他各組時間明顯延長，且該延長有統(tǒng)計學(xué)意義；而手術(shù)花費方面，一次性包皮環(huán)切縫合器組明顯高于包皮環(huán)扎術(shù)組，有統(tǒng)計學(xué)意義。分析認(rèn)為，18歲已經(jīng)到了青春期的末期，而青春期是人類性成熟的過程。過了18歲，男性已經(jīng)漸漸進入性成熟期，陰莖勃起變得頻繁，包皮環(huán)扎術(shù)后患者的頻繁勃起會因為套扎環(huán)對陰莖頭的限制以及切割線處包皮的被動牽拉造成患者的慢性持續(xù)性疼痛，并影響內(nèi)外板的愈合；低齡患者由于陰莖勃起頻率低且強度弱，故術(shù)后疼痛持續(xù)時間及愈合時間未受陰莖勃起的明顯影響，但接受一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)，由于高企的縫合器費用，增加了患者家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且年齡越小的患者對換藥的恐懼越明顯，增加了家長的護理難度及醫(yī)師的操作風(fēng)險，而且對患兒的心理產(chǎn)生不良的影響。

綜合以上各因素，針對包莖和包皮過長患者，18歲以下青少年采用包皮環(huán)扎術(shù)較好，而18歲以上成年人更適合于采用一次性包皮環(huán)切縫合器。

關(guān)鍵詞年齡;包皮環(huán)切術(shù),男性;包莖

參考文獻

1 Morris BJ,Gray RH,Castellsague X,et al.The strong protective effect of circumcision against cancer of the penis.Adv Urol 2011;2011:812368

2 李云龍,黃旭元,李巧星,等.新型一次性包皮環(huán)切吻合器治療包皮過長和包莖25例分析.中國男科學(xué)雜志2014;28(4):46-49

3 黃澄如,主編.實用小兒泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:356-357

4 李子然,李學(xué)松.關(guān)于包皮環(huán)切術(shù)的爭議.中華臨床醫(yī)師雜志·電子版 2012;6(18):140-143

5 Morris BJ,Wamai RG.Biological basis for the protective effect conferred by male circumcision against HIV infection.Int J STD AIDS 2012;23 (3):153-159

6 Auvert B,Talijaard D,Lagarde E,et al.Randomized,controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk:The ANRS 1265 triall.PLoS Med 2005;2(11):e298

7 Bailey RC,Moses S,Parker CB,et a1.Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu,Kenya:Arandomized controlled trial.Lancet 2007;369(9562):643-656

8 Gray RH,Kigozi G,Serwadda D,et a1.Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai,Uganda:Arandomize dtrial.Lancet 2007;369:657-666

9 Giuliano AR,Lazcano E,Villa LL,et a1.Circumcision and sexual behavior:factors independently associated with human papillomavirus detection among men in the HIM study.Int J Cancer 2009;124(6):1251-1257

10 Weiss HA.Male circumcision as a preventive measure against HIV and other sexually transmitted diseases.Curr Opin Infect Dis 2007;20 (1):66-72

11 Bruni L,Diaz M,Castellsagué X,et a1.Cervical human papilla-mavirus prevalence in 5 continents:Meta-analysis of 1 million women with normal cytological fi ndings.J Infect Dis 2010;202(12):1789-1799

12 World Health Organization/UNAIDS.Male circumcision:Global trends and determinants of prevalenc,safety and acceptability.http://apps.who.int/iris/bitstream /10665/43749/1/9789241596169_eng.pdf.World Health Organization,Geneva,2007

13 Angulo JC,Garcia-Diez M.Male genital representation in Paleo-lithic art:Erection and circumcision before history.Urology 2009;74(1):10-14

14 Morris BJ,Waskett JH,Banerjee J,et a1.A‘Snip’in time:What is the best age to circumcise.BMC Pediatr 2012;12:20

15 Tim H,Emmanuel O,Orange F,et a1.Manual for circumcision under local anesthesia.Version 3.1.Geneva:Department of Reproductive Health and Research,WHO,2009;16-31

16 Krill AJ,Palmer LS,Palmer JS.Complications of circumcision.Scientifi cWorld Journal 2011;11(3):2458-2468

17 陳在賢,主編.實用男科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:408-409

（2015-08-18收稿）

1.包皮環(huán)扎器型號的選擇：利用產(chǎn)品標(biāo)配的陰莖周徑套孔，孔徑有8～33號共25種型號。測量時，將患者自然狀態(tài)下未勃起的陰莖套入適當(dāng)孔徑，并調(diào)整套孔方向與冠狀溝重合，以套孔與包皮完全接觸或偏大一號優(yōu)先選套，選擇相應(yīng)的環(huán)扎器。

2.手術(shù)步驟：碘伏常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，對于包莖患者先行包皮擴張分離術(shù)，充分顯露冠狀溝。鋪無菌洞巾，采用1%鹽酸利多卡因環(huán)形注射包皮中段及包皮系帶內(nèi)外板交界處皮下，行神經(jīng)阻滯麻醉。確定麻醉效果后，用止血鉗于包皮內(nèi)外板交界處提起包皮，將套扎環(huán)放于包皮與陰莖頭之間，缺口對準(zhǔn)包皮系帶，使環(huán)下緣盡量接近冠狀溝并與之平行，確定其位置良好后專用彈力切割線纏繞綁扎包皮于套扎環(huán)上，檢查無異常后去除多余包皮，陰莖頭涂抹紅霉素軟膏后結(jié)束手術(shù)，不需要包扎。

3.術(shù)后處理：術(shù)后不需要應(yīng)用抗生素，也不需要口服止痛藥，不影響淋浴，但洗完澡后最好碘伏棉棒蘸拭一下切割線處包皮，2周內(nèi)避免劇烈運動。套扎環(huán)大概在2周左右自行脫落，部分病人在20d左右包皮背側(cè)仍有少量組織與套扎環(huán)連接，可考慮手工拆除；對于套扎環(huán)取下后創(chuàng)面愈合欠佳的給予可吸收線縫合。

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.010

中圖分類號R 699.8