Prolift術(shù)對(duì)盆腔器官脫垂患者盆底肌力的影響

龔瑤，王建軍，李懷芳，童曉文

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Prolift術(shù)對(duì)盆腔器官脫垂患者盆底肌力的影響

龔瑤，王建軍，李懷芳，童曉文

【摘要】目的：評(píng)估Prolift手術(shù)前后盆腔器官脫垂（POP）患者盆底肌力的變化情況。方法：選擇2011年3月—2013年4月于上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院入院治療的POPⅡ～Ⅳ度的患者37例，采用指檢法和表面肌電圖法測量并評(píng)價(jià)Prolift手術(shù)前后患者盆底肌力的變化情況，并與盆底功能正常者進(jìn)行比較。結(jié)果：Prolift手術(shù)可有效改善患者的POP狀態(tài)，術(shù)后36例患者POP-Q分度明顯降低，達(dá)到解剖復(fù)位；術(shù)后6個(gè)月盆底肌力的Oxford分級(jí)、盆底肌最大收縮電壓和收縮持續(xù)時(shí)間均較術(shù)前有明顯提高（P=0.000），但均低于盆底功能正常者（P=0.000）。結(jié)論：Prolift手術(shù)可恢復(fù)盆腔器官的解剖結(jié)構(gòu)，一定程度上可加強(qiáng)盆底肌力。

【關(guān)鍵詞】骨盆；脫垂；骨盆底；肌力；直腸指檢；肌電描記術(shù)；修復(fù)外科手術(shù)

作者單位：400016重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（龔瑤）；同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科（王建軍，李懷芳，童曉文）

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：116-118）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆底功能障礙性疾病的一種表現(xiàn)形式，包括子宮脫垂、陰道前后壁膨出及陰道穹窿脫垂等。隨著人口老齡化，POP的發(fā)病率逐年升高，極大地影響女性的生活質(zhì)量。Prolift術(shù)是盆底重建的重要術(shù)式之一。近年P(guān)rolift在改善POP患者器官脫垂?fàn)顟B(tài)，提高患者生活質(zhì)量方面的研究屢有報(bào)道，但缺乏Prolift在改善盆底肌力方面的研究。本研究采用指檢法和表面肌電圖法測量并評(píng)價(jià)Prolift手術(shù)前后患者盆底肌力的變化情況，并與盆底功能正常者進(jìn)行比較，探討網(wǎng)片植入后對(duì)盆底肌力的影響，旨在了解盆底重建手術(shù)的療效，以期對(duì)于新的網(wǎng)片或其他替代材料有借鑒作用。

1　對(duì)象與方法

1.1患者選擇及隨訪選擇2011年3月—2013年4月在上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院入院治療的年齡18歲以上的Ⅱ～Ⅳ度POP患者37例為研究組，其中20例接受全盆底Prolift術(shù)，10例接受前盆底Prolift術(shù)，7例接受后盆底Prolift術(shù)。選擇同期入院手術(shù)（術(shù)前評(píng)估考慮附件區(qū)良性病變，行一側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)）的非POP患者30例為對(duì)照組，患者無盆腔器官脫垂的相關(guān)表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性泌尿系統(tǒng)或盆腔感染者；有全子宮切除病史或者入院接受全子宮切除術(shù)者；惡性腫瘤患者。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、陰道分娩次數(shù)及月經(jīng)情況分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月均采用POP-Q分度法對(duì)POP患者進(jìn)行盆腔器官脫垂分度。術(shù)后任何1次POP分度為Ⅱ～Ⅳ度均為治療失??；術(shù)后2次隨訪均為0～Ⅰ度則判定為治療成功。Prolift手術(shù)方式按Fatton等[1]的描述進(jìn)行，由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

表12　組患者一般情況

1.2盆底肌力測定本研究使用經(jīng)陰道指檢法和表面肌電圖法2種方法測定盆底肌力。分別在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測定盆底肌力。經(jīng)陰道指檢法：測試者將食指和中指放入陰道內(nèi)，讓受試者收縮肛門來確定盆底肌肉的位置，囑受試者用最大用力收縮肛門，采用改良Oxford分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)[2]，見表2。陰道內(nèi)表面肌電圖測量法由芬蘭MEGA公司（MEGA Electronics Ltd.，F(xiàn)inland）生產(chǎn)的Feminscan電刺激生物反饋治療儀完成測量，由陰道探頭、連接電纜和電腦主機(jī)構(gòu)成。將陰道探頭置入受試者陰道內(nèi)，囑受試者用最大用力收縮肛門，儀器記錄收縮的持續(xù)時(shí)間和收縮壓，間接反映盆底肌力。指檢法及肌電圖測量分別由同一個(gè)醫(yī)師完成，測量3次，取最大值。

表2　改良Oxford分級(jí)系統(tǒng)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)；定性資料采用卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率法。盆底肌力Oxford評(píng)級(jí)比較采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)

2.1研究組手術(shù)效果根據(jù)POP-Q分度法，研究組37例患者中Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，Ⅳ度15例。其中4例并發(fā)壓力性尿失禁。術(shù)中無膀胱或直腸穿孔發(fā)生。3例術(shù)中穿透陰道壁。36例（97.3%）患者治療成功，術(shù)后2次隨訪POP-Q均為0～Ⅰ度。1例治療失敗，該例患者術(shù)前POP-QⅣ度，術(shù)后1個(gè)月為Ⅰ度，術(shù)后6個(gè)月為Ⅱ度并伴有脫垂癥狀。37例患者隨訪未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕，4例患者新發(fā)壓力性尿失禁，但因癥狀不明顯未接受進(jìn)一步手術(shù)治療。

2.22組盆底肌力比較

2.2.1經(jīng)陰道指檢法研究組術(shù)前盆底肌力Oxford評(píng)級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000）。研究組術(shù)后6個(gè)月盆底肌力Oxford評(píng)級(jí)較術(shù)前有明顯提高（P=0.000），但仍明顯低于對(duì)照組（P=0.000），見表3。

表32　組患者盆底肌力Oxford評(píng)級(jí)情況（例）

2.2.2表面肌電圖法研究組術(shù)后6個(gè)月盆底肌肉的收縮持續(xù)時(shí)間、最大收縮電壓較術(shù)前有明顯提高，但明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000），見表4。

表42　組盆底肌力表面肌電圖測定結(jié)果[M（P25，P75）]

3　討論

3.1POP患者盆底肌力降低及術(shù)后肌力恢復(fù)的機(jī)制盆底肌起著承托盆腔臟器的作用。妊娠、慢性咳嗽等可導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，使盆底肌長期處于一種超負(fù)荷的刺激狀態(tài)中，若這種收縮力超過其最大自主收縮力的30%時(shí)，營養(yǎng)肌肉的血管就會(huì)被壓迫，導(dǎo)致肌組織缺血、萎縮、盆底肌無力，進(jìn)而出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病[3]。后者包括壓力性尿失禁、慢性盆腔痛和POP等。研究表明，POP患者活檢標(biāo)本中肌肉組織含量較低，肌纖維密度降低，排列稀疏，被豐富的纖維結(jié)締組織充填、取代，間質(zhì)內(nèi)有炎癥細(xì)胞浸潤，神經(jīng)數(shù)量減少[4-5]。目前臨床用于治療POP的網(wǎng)片懸吊手術(shù)核心是恢復(fù)脫垂盆底的解剖結(jié)構(gòu)。解剖復(fù)位后，對(duì)盆底肌肉的壓力負(fù)荷減輕，肌肉局部血液循環(huán)得到改善，有利于盆底肌纖維的修復(fù)、再生以及受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，并促進(jìn)肌肉力量和功能的恢復(fù)[6]。

3.2手術(shù)效果評(píng)價(jià)Prolift手術(shù)是網(wǎng)片懸吊術(shù)的代表，該手術(shù)可改善POP患者器官脫垂?fàn)顟B(tài)，提高患者生活質(zhì)量[7]。近年P(guān)rolift等經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的并發(fā)癥引起重視，美國食品和藥物管理局（FDA）已對(duì)相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行特殊通告。本研究的手術(shù)操作在國內(nèi)專家共識(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥[8]。本研究共有37例患者接受Prolift手術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，治愈36例，治愈率97.3%，術(shù)中未發(fā)生膀胱、直腸損傷，術(shù)后未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕。

3.3術(shù)后肌力評(píng)估方法及特點(diǎn)臨床常用術(shù)后POP-Q分度的變化和生活質(zhì)量的改善來評(píng)估POP的手術(shù)效果，手術(shù)前后盆底肌力測定有助于更客觀地了解手術(shù)效果。肛提肌的測量方法主要有陰道指檢法，表面肌電圖法和陰道內(nèi)壓力測定法（在陰道內(nèi)放置水囊，連通體外測壓計(jì)，直接測量陰道內(nèi)壓力）。

經(jīng)陰道指檢測定肛提肌力量采用改良Oxford分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，操作簡單、迅捷，但較為主觀，存在測量偏倚。本研究中指檢肌力測定由同一位資深醫(yī)師完成，該醫(yī)師未被告知試驗(yàn)分組情況，降低了試驗(yàn)的主觀偏倚，但Oxford肌力評(píng)級(jí)是一項(xiàng)主觀測量，偏倚難以完全消除[9]。表面肌電圖法是從人體表面或腔道通過電極紀(jì)錄神經(jīng)肌肉活動(dòng)時(shí)發(fā)放的生物電信號(hào)，能定量反映肌肉活動(dòng)的局部疲勞程度，運(yùn)動(dòng)單元興奮傳導(dǎo)速度及肌力水平等[6]。需要指出的是，表面肌電圖測量的是肌肉肌電活動(dòng)，不是對(duì)肌肉力量的直接測量，并且只有當(dāng)探頭處于陰道內(nèi)較佳的位置時(shí)，方可較為準(zhǔn)確地測出盆底肌力。實(shí)際操作中，由于患者體型、陰道長短、盆底肌群位置的差異，很難保證探頭測量的最佳位置，這在一定程度上造成測量偏倚。本研究中，表面肌電圖的測量由同一位醫(yī)師進(jìn)行，調(diào)整探頭在陰道內(nèi)的位置，測量3次，取最大值進(jìn)行比較，盡量減少測量偏倚。

研究表明，在評(píng)估女性盆底肌力時(shí)，2種方式的測量結(jié)果明顯相關(guān)[10]。目前臨床采用表面肌電圖進(jìn)行盆底肌力測量的研究較少。Resende等[11]通過表面肌電圖法比較初孕婦和未產(chǎn)婦盆底肌力的大小，發(fā)現(xiàn)孕晚期的盆底肌力及電活動(dòng)均低于未產(chǎn)婦。本研究采用陰道指檢法和表面肌電圖法測定盆底肌力的結(jié)果顯示，POP患者術(shù)前、術(shù)后的Oxford肌力評(píng)級(jí)均低于非POP患者，提示POP患者盆底肌力較差，手術(shù)也不能使肌力恢復(fù)到正常水平。研究組中術(shù)后6個(gè)月患者盆底肌力較術(shù)前有明顯提高，說明Prolift手術(shù)可改善POP患者盆底肌力。

綜上，本研究使用陰道指檢法和表面肌電圖法測量POP患者手術(shù)前后盆底肌力，以此來評(píng)估盆底懸吊術(shù)的手術(shù)效果，是一種很好的嘗試。但2種測量方法均有待改進(jìn)，操作簡便、不易受干擾、結(jié)果可靠的測量方法才能滿足臨床所需。

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[本文編輯秦娟]

The Effect of the Prolift Procedure on the Pelvic Floor Muscle Strength in POP Patients

GONG Yao，WANG Jian-jun，LI Huai-fang，TONG Xiao-wen.Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China（GONG Yao）；Department of Obstetrics and Gynecology，Tongji Hospital Affiliated Tongji University，Shanghai 200092，China（WANG Jian-jun，LI Huai-fang，TONG Xiao-wen）
Corresponding author：TONG Xiao-wen，E-mail：xiaowen_tong@yahoo.com

【Abstract】Objective：Toevaluatethechangeofthepelvicfloormuscle（PFM）strengthinpatientswithpelvicorganprolapse (POP)before and after the Prolift procedure.Methods:The study recruited 37 POP patients with stageⅡ-Ⅳunder POP-quantification from March 2011 to April 2013 in Tongji Hospital Affiliated Tongji University.The PFM strength was measured by digital examination and surface electromyography(SEMG)to evaluate the changes of PFM strength in patients before and after surgery,and compare with patients with normal pelvic floor function.Results:Prolift surgery can effectively improve the patient′s state of pelvic organ prolapse.There are a total of 36 postoperative POP patients whose POP-Q index decreased,and reached anatomical reduction.After the 6 months′follow-up,the Oxford degree of PFM,pelvic floor muscles maximum voltage and duration of the muscle contractions increased significantly in the Prolift group(P=0.000),but lower than patients with normal pelvic floor function(P=0.000）.Conclusions:The Prolift procedure could restore the pelvic anatomy and partly improve the PFM strength.

【Keywords】Pelvis；Prolapse；Pelvic floor；Muscle strength；Digital rectal examination；Electromyography；Reconstructive surgical procedures

通信作者：童曉文，E-mail：xiaowen_tong@yahoo.com

收稿日期：（2015-06-29）