淺析保險欺詐問題及相關(guān)對策

李勝楠

摘 要：隨著保險事業(yè)的蓬勃發(fā)展，保險欺詐現(xiàn)象也日益增多，特別是車險和醫(yī)療保險，反欺詐形勢日益嚴(yán)峻。保險欺詐行為不僅直接侵害了消費者利益和保險機構(gòu)效益，而且間接提高了保險產(chǎn)品和保險服務(wù)價格，破壞了市場秩序，嚴(yán)重危害了保險業(yè)健康發(fā)展與誠信建設(shè)。本文介紹了國內(nèi)外反欺詐研究現(xiàn)狀，并針對我國分析了欺詐成因，借鑒國外的反欺詐措施提出幾點建議。

關(guān)鍵詞： 保險欺詐 反欺詐 成因與對策

保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，虛構(gòu)保險標(biāo)的、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大事故損失、故意制造保險事故，蒙騙保險公司，騙取保險金的行為。2014年5月，中國保險協(xié)會根據(jù)案件情節(jié)、作案手段等多種因素考量，公布了十起保險欺詐典型案例：殺妻騙保，虛構(gòu)保險事故騙保，采用“偷梁換柱”騙保，故意自殘騙保，偽造交通事故騙?！侄沃嗔钊擞|目驚心。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，保險公司因被欺詐而支付的賠款占保費收入的比例平均為10%至30%，有的甚至高達50%，嚴(yán)重損害了保險公司的收益。而保險公司的通常做法是提高保費建立騙保償付準(zhǔn)備金，最后利益受損的是所有投保人，影響了保險行業(yè)健康和可持續(xù)發(fā)展，所以加大保險欺詐治理制度勢在必行。本文從現(xiàn)有研究出發(fā)，分析保險欺詐的成因，最后給出幾點建議。

一、國內(nèi)外保險欺詐研究現(xiàn)狀

1.國際保險反欺詐研究。國際上對保險欺詐行為的研究比較多，在實證研究上采用回歸分析、Logit和Probit模型分析等多種統(tǒng)計和計量方法確定保險欺詐的識別因子，代入到相應(yīng)的識別模型，根據(jù)具體險種做欺詐識別分析，雖做不到完全識別，但是為保險公司提供了重要的判定工具。比如Picard 和Caudill 分別使用了optimal audit strategy 和logit模型識別保險欺詐。好多學(xué)者還確定了多種保險欺詐測量方法，而理論研究方面，研究主要集中在信息不對稱與道德風(fēng)險兩個重要方面，并從法律、心理學(xué)、信息經(jīng)濟學(xué)、宏觀因素等多個視角進行分析原因及對策。如Arrow 和Botch 關(guān)于信息不對稱和道德風(fēng)險引起保險欺詐的理論被廣泛研究。英國ABI還定期發(fā)布保險欺詐現(xiàn)狀報告，其調(diào)查顯示人們對不誠實行為的容忍度增大，認為夸大保險索賠的應(yīng)該的。調(diào)查還表示40%的人具有在法律和保險條約之間的灰色空間投機的心理。

2.國內(nèi)保險反欺詐研究。相反，國內(nèi)對保險欺詐的研究起步較晚，研究工具也很單一，鮮有實證分析。而且偏法律視角，忽略了其他原因。研究僅限于定性描述，研究議題也基本集中在保險欺詐的成因、表現(xiàn)、特征與防范上。當(dāng)然這種現(xiàn)狀也是由多方面原因造成的。首先來說，保險公司為了公司名譽，很少揭露保險欺詐事件，這就造成了數(shù)據(jù)的匱乏。其次，中國到了1998年才建立了保監(jiān)會，在此之前并沒有專門機構(gòu)來統(tǒng)計欺詐數(shù)據(jù)。而且，保險研究大多重視宏觀問題，包括保險公司對于保險欺詐也并不深究。在現(xiàn)有研究中，學(xué)者們提出的保險欺詐原因主要包括社會對保險欺詐現(xiàn)象的不作為，投保方的誠信問題，保險公司內(nèi)部經(jīng)營管理問題以及法律的不完善等。衛(wèi)新江、唐紅祥等多位學(xué)者提出了進行社會性防范，提高消費者的誠信與法律意識，健全反保險欺詐法律法規(guī)，成立專門的反欺詐監(jiān)督和懲治機構(gòu)、轉(zhuǎn)變保險公司內(nèi)部經(jīng)營模式等等。

二、保險欺詐成因分析

除了上述研究中已提到的保險欺詐原因，本文對保險欺詐這一博弈行為進行了分析（如下圖），從而試提了幾條成因。

如圖，在保險欺詐這一行為中，主體為投保人與保險人，通常還會涉及中介代理機構(gòu)或者公司的員工。三者都以獲得利益為目的，將保險合同中涉及的保額、保費等利益進行瓜分。投保人的手段通常就是隱瞞一些關(guān)鍵事實或者故意擬造保險事故進行騙保，而保險人為了維護自己的利益則選擇核保與理賠前的嚴(yán)格審查。中間人則可以選擇和投保人合謀或者忠誠于公司，前者能獲得違規(guī)收益，后者能獲得公司的獎金（事實中不一定如此）。對于投保人來說，法律與相關(guān)監(jiān)管機構(gòu)對其監(jiān)管不嚴(yán)，騙保成功可獲得巨額收益，失敗也不會有太大損失，所以大多數(shù)消費者都會有夸大損失、隱瞞真相的心理傾向，或者說投機心理。而對于保險人來說，嚴(yán)格審查代表著高額的人力成本與時間成本，所以審查的程度則是核查成本與減少騙保率的權(quán)衡。其次就是中間人，其素質(zhì)與道德水平，公司對其的薪酬與獎勵制度都影響了其選擇與投保人合伙騙保的概率。

以上分析，揭示了三條重大原因：

1.監(jiān)管機構(gòu)或立法對騙保懲治不足。以《刑法》第一百九十八條為例，該法例列舉了5項騙保行為進行罰金、有期徒刑等懲罰。但并未聲明騙保未遂被發(fā)現(xiàn)的、除該5項之外的騙保行為的懲治措施。而且該法條針對于數(shù)額較大的、情節(jié)嚴(yán)重的進行懲罰，那么多少算作數(shù)額較大，數(shù)額較小的又該作何處置?？梢娢覈⒎ǖ牟煌晟茣褂行闹恕般@漏子”。若法律懲罰程度足以震懾投保人，可以阻止部分投保人跨越雷池。

2.保險人對審查成本之高望而卻步。嚴(yán)格的審查需要耗費大量的人力與時間，相比于減少騙保帶來的損失，保險人為此付出的費用會使其降低對審查的力度。所以問題的關(guān)鍵在于降低審查成本，可以從產(chǎn)品研發(fā)入手，合理設(shè)置免賠額?；蛘卟捎靡恍┬录夹g(shù)，類似國外研究的高級保險欺詐識別和分析技術(shù)，進行數(shù)據(jù)挖掘、測量投保人的信用風(fēng)險等。

3.保險公司對員工或代理人的選拔、薪酬績效制度還有待提高。員工、個體代理人的文化水平、道德素質(zhì)、職業(yè)修養(yǎng)在入職時若能嚴(yán)格把關(guān)，會大量減少其與投保人合謀的幾率。提高員工們的薪酬與獎勵，也有助于建立一個良好的企業(yè)團隊和企業(yè)文化氛圍。

三、保險反欺詐措施

根據(jù)上述成因，本文建議完善立法關(guān)于保險詐騙行為的監(jiān)督與懲罰、鼓勵保險公司開發(fā)新產(chǎn)品采用新技術(shù)、提高員工與個體代理人的選拔與薪酬績效制度等。另外，結(jié)合國外措施，還提出以下三點建議：

1.保險公司聯(lián)合銀行、執(zhí)法與監(jiān)管等部門，一起抵制保險詐騙的發(fā)生?？梢越柚y行與公安部門的數(shù)據(jù)庫查詢投保人的信用情況與道德狀況。加大反欺詐的宣傳，將欺詐行為進行黑名單儲存并共享，在全國建立完備的數(shù)據(jù)庫。

2.發(fā)展商業(yè)反欺詐調(diào)查機構(gòu)。類似會計事務(wù)所能夠提供審計服務(wù)一樣，保險公司也可以將審查業(yè)務(wù)外包給具有相關(guān)信息優(yōu)勢的機構(gòu)，支付一定的費用，進行資源的合理配置。

3.加強保險公司之間、行業(yè)之間的信息共享，交流與分享研究成果與實戰(zhàn)經(jīng)驗，提高整體行業(yè)反欺詐水平。同時，加強公司與學(xué)術(shù)界的聯(lián)系，行業(yè)為學(xué)術(shù)界提供數(shù)據(jù)，學(xué)者們?yōu)樾袠I(yè)提供對策。

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