整形保乳術與常規(guī)保乳術在早期乳腺癌治療中的比較分析

唐瑋　劉劍侖　楊華偉　蔣奕　韋薇

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整形保乳術與常規(guī)保乳術在早期乳腺癌治療中的比較分析

唐瑋劉劍侖楊華偉蔣奕韋薇

摘要目的：探討整形保乳術在早期乳腺癌治療中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2011年1月至2013年12月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院行整形保乳術組（67例）與常規(guī)保乳術組（117例）的乳腺癌患者臨床病理資料，比較兩組的術后并發(fā)癥、美容效果滿意度、切除組織重量、手術切緣及二次擴切手術率。結果：整形保乳術組發(fā)生血清腫10例、血腫3例、切口愈合不良2例，常規(guī)保乳術組發(fā)生血清腫57例、血腫17例、切口愈合不良14例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。整形保乳術組美容效果滿意度優(yōu)于常規(guī)保乳術組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。整形保乳術組的切除組織重量、最小手術切緣及最大手術切緣均優(yōu)于常規(guī)保乳術組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者二次擴切手術率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：整形保乳術不僅能有效保證保乳手術切緣，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，而且能獲得更好的美容效果滿意度，是一種安全有效的保乳手術方式。

關鍵詞乳腺癌保乳術整形保乳術手術切緣并發(fā)癥

作者單位：廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)（南寧市530021）

乳腺癌保乳術（breast conserving surgery，BCS）結合術后輔助放射治療已成為早期乳腺癌的標準治療方案，其局部和區(qū)域控制率、遠期生存率與全乳房切除術相似［1］。相對于全乳切除術，保乳術能夠維持乳房的基本外形，提高患者的生存質(zhì)量，而對于腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)及腫瘤體積超過乳房體積10%～20%患者，常規(guī)保乳術因不能有效維持乳房外形，導致這些患者喪失保乳術機會［2］。研究表明，28.3%患者在行保乳術后并未獲得滿意的乳房外形［3］。足夠的手術切緣與良好的術后乳房外形成為限制保乳術廣泛應用的主要矛盾。整形保乳術（oncoplastic breast conserving surgery，OBCS）可通過整形外科技術重塑、替換或重排非癌腺體組織，在保證安全切緣的前提下提高乳房的術后美容效果［4］。本研究將深入探討整形保乳術在早期乳腺癌患者治療中的可行性及安全性。

1　材料與方法

1.1病例選擇

收集2011年1月至2013年12月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治并行保乳術的乳腺癌患者臨床資料，分為整形保乳術組（67例）和常規(guī)保乳術組（117例），年齡為32～76歲，中位年齡為50歲。入組患者術前均經(jīng)病理確診為浸潤性導管癌或?qū)Ч茉话?，且病灶直徑均可測量，所有手術均為同一外科醫(yī)生團隊完成。切緣陽性患者需接受二次擴切手術以取得陰性切緣。兩組患者均未接受對側(cè)乳房對稱性手術。

1.2方法

1.2.1手術方法整形保乳術組根據(jù)腫瘤的具體部位選擇手術方式（表1、圖1）。通過直接縫合腺體、乳房重新塑形、乳房懸吊固定，以及旋轉(zhuǎn)、提拉等方式實現(xiàn)乳腺組織填充，同時將偏移的乳頭乳暈復合體移至中央位置；或者通過非乳腺組織替代，包括遠處組織或臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修補手術缺損（圖2，3）。常規(guī)保乳術（standard breast conserving surgery，SBCS）組采用美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）推薦的切口方案。當腫瘤位于乳頭平面以上時，沿Langer線于腫瘤表面皮膚行弧形切口；當腫瘤位于乳頭平面或乳頭平面以下時則行放射狀切口。手術殘腔不予縫合，允許血清及纖維蛋白滲出填充殘腔，以維持乳房外形。

表1　整形保乳術式的選擇Table 1 Selection of oncoplastic breast-conserving surgery

?圖1　整形保乳術式的選擇Figure 1　Selection of oncoplastic breast-conserving surgery

圖2　倒“T”式腫瘤切除乳房成形術Figure 2 Inverted-T mammaplasty

圖3　下方蒂皮瓣乳房成形術Figure 3 Inferior pedicle mammaplasty

1.2.2切緣判斷兩組保乳術標本切除后利用縫線標記方位，切緣染色后石蠟切片病理學檢查。

1.2.3術后患者乳房美容效果滿意度調(diào)查方法通過問卷調(diào)查的形式對患者進行乳房美容效果滿意度調(diào)查。調(diào)查問卷參考基督教聯(lián)合醫(yī)院及中國香港養(yǎng)和醫(yī)院的一項關于整形保乳手術美容效果研究制定［5］。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料均服從正態(tài)分布，采用t檢驗進行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1腫瘤特征及手術方式

兩組患者的年齡分布、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤分期、腋窩手術方式差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

2.2術后并發(fā)癥比較

常規(guī)保乳術組的血清腫、血腫、切口愈合不良發(fā)生率高于整形保乳術組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者的術區(qū)感染、切口裂開、脂肪壞死、皮膚退縮發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

2.3切除標本重量及切緣情況比較

整形保乳術組的切除組織重量、最小手術切緣及最大手術切緣均大于常規(guī)保乳手組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表4）。因切緣陽性接受二次擴切手術，整形保乳術組2例，常規(guī)保乳術組10例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術切緣＜5 mm的整形保乳術組為6例，常規(guī)保乳術組為55例，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2　67例整形保乳術組與117例常規(guī)保乳術組的臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

表3　67例整形保乳術組與117例常規(guī)保乳術組患者的術后并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complication between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

表4　67例整形保乳術組與117例常規(guī)保乳術組患者切除標本重量及手術切緣比較Table 4　Comparison of specimen weight and margins between the OBCS（67 cases）and SBCS（117 cases）groups

2.4術后美容效果及乳房外形滿意度比較

在患者乳房外形滿意度問卷調(diào)查中，所有行整形保乳術的患者均認為不需要再次行乳房外形修復或乳房重建術，其中對術后乳房外形非常滿意44例、滿意18例、一般5例、不滿意0。常規(guī)保乳術組中有96.6%（113/117）的患者認為不需要再次行乳房外形修復或乳房重建術，其中對術后乳房外形非常滿意36例、滿意57例、一般20例、不滿意4例。整形保乳術組術后滿意度優(yōu)于常規(guī)保乳術組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.025）。

3　討論

常規(guī)保乳術為獲得良好的術后美容效果，術中不予縫合手術殘腔，血清及纖維蛋白滲出填充后導致殘腔內(nèi)壓力升高，增加切口張力，影響切口愈合。術后各種并發(fā)癥的發(fā)生將導致輔助治療不同程度的延遲。本研究結果顯示，整形保乳術血清腫及血腫的發(fā)生率顯著低于常規(guī)保乳術組。整形外科技術利用非癌腺體的重排修復了手術殘腔，血清腫及血腫發(fā)生率低，從而更有利于切口的愈合，與Losken等［6］的研究結論相似。

目前，保乳術的安全切緣范圍仍有爭議，安全切緣的界定主要依靠各國醫(yī)學組織的共識和協(xié)議。本研究結果顯示，手術切緣＞10 mm在整形保乳術較常規(guī)保乳術更易獲得。研究報道，整形保乳術切緣存在較大的差異，多項研究的陽性標準為腫瘤侵犯染色切緣，陽性切緣率為0～26.2%［7-10］，但安全切緣為2 mm，切緣陽性率為8.0%～16.6%［11-12］。Giacalone等［10］將5 mm作為安全切緣標準，整形保乳術組更易獲得陰性切緣，這與本研究結果相似。Hamdi等［13］將126例常規(guī)保乳術和乳房象限切除術與26例整形保乳術進行了對比。整形保乳術中的患者更年輕且具有更大的腫瘤體積，但所有患者的手術切緣均＞2 mm，常規(guī)保乳術中20%患者的手術切緣＜2 mm。雖然整形外科技術的應用獲得了更大的切除體積，但兩組的切緣差異并無統(tǒng)計學意義。乳房象限切除術較常規(guī)保乳術能獲得更寬的手術切緣，但其術后乳房外形較差，因此不作為常規(guī)保乳術式。該研究將乳房象限切除術納入對照組，未將常規(guī)保乳術與整形保乳術進行直接比較，因此未能客觀體現(xiàn)整形保乳術在手術切緣上的優(yōu)越性。本研究彌補了上述缺陷并取得陽性結果，整形保乳術相對常規(guī)保乳術能獲得更寬的最小切緣及最大切緣，但因切緣陽性行二次擴切手術差異無統(tǒng)計學意義。

對于手術切緣陽性的患者，是否適合行二次擴切手術目前仍有爭議。因此，整形保乳術如未獲得陰性切緣應推薦全乳房切除術。根據(jù)本研究的經(jīng)驗，由首次的手術團隊在短期內(nèi)行二次擴切手術仍能準確復原腺體瓣的原始位置并準確定位切緣，二次擴切手術仍是可行的治療方案。對于患者的中央?yún)^(qū)腫瘤行倒“T”式腫瘤切除乳房成形術，因皮膚為倒“T”形手術切口，再次行全乳房切除術可能導致皮瓣壞死的風險增加。

本研究由于隨訪時間短，目前尚未出現(xiàn)局部復發(fā)的病例。Clough等［7］研究結果顯示，行整形保乳術后的乳腺癌患者的5年局部復發(fā)率為9.4%、生存率為95.7%，Rietjens等［8］研究中整形保乳術后的5年局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率分別為3%及13%、中位隨訪74個月的總生存率為92.5%。因此，整形保乳術是一種安全有效的保乳術式。

有研究報道，在乳房體積較小的亞洲女性中，采用整形保乳術治療早期乳腺癌可獲得較好的乳房美容效果和較高的患者滿意度［5］。本研究也得出年齡較輕的患者更為傾向于接受整形保乳手術的結論。對于腫瘤體積較大的患者，一方面建議行有效的新輔助治療，待腫瘤縮小再行保乳治療；另一方面，一些位置特殊的腫瘤或者乳房體積較大、乳房下垂的患者也較為適合考慮整形保乳術。常規(guī)保乳術不予縫合手術殘腔，主要依靠血清及纖維蛋白的滲出填充殘腔，短期美容效果良好。但患者行全乳放療后，術區(qū)皮膚塌陷明顯，乳房外形不能得到有效維持。整形外科技術通過術區(qū)周圍的非癌腺體組織及脂肪組織修復殘腔，能夠獲得更好的術后外形。雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術及“?”式腫瘤切除乳房成形術，利用乳暈與乳房皮膚的顏色交界處作為手術切口，使得手術疤痕更為隱蔽，提高了術后美容效果。

整形保乳術是一種安全有效的保乳手術方式。相對于常規(guī)的保乳術而言，整形保乳術不僅能夠獲得滿意的術后乳房外形，而且能夠獲得更寬的手術切緣。這一優(yōu)勢擴大了保乳術的適應證，使得體積較大及腫瘤位于中央?yún)^(qū)的乳腺癌患者重新獲得保乳機會。雖然整形保乳術的手術時間較長，但能有效避免后續(xù)的治療延遲。隨著整形保乳術的進一步發(fā)展及完善，將會有更多的乳腺癌患者從中獲益。

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（2016-01-08收稿）

（2016-03-16修回）

（編輯：張抿校對：武斌）

唐瑋專業(yè)方向為乳腺腫瘤的基礎研究及臨床治療。

E-mail：21805195@qq.com

Clinical comparative study of oncoplastic and standard breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer

Wei TANG，Jianlun LIU，Huawei YANG，Yi JIANG，Wei WEI

Correspondence to: Jianlun LIU；E-mail: jianlunliu@hotmail.com

Department of Breast Surgery，Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 540021，China

AbstractObjective: To assess the efficacy and safety of oncoplastic breast-conserving surgery（OBCS）in the treatment of early breast cancer.Methods: The clinicopathological data of breast cancer patients who were treated with OBCS（67 cases）and standard breastconserving surgery（SBCS；117 cases）in Affiliated Cancer Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed.Postoperative complication，specimen weight，margins，and surgery re-excision rate between the two groups were compared.Results: Seroma（14.9%versus 48.7%，P＜0.001），hematoma（4.5%versus 14.5%，P=0.035），and poor wound healing（3.0%versus 11.9%，P=0.036）were more common in the SBCS group than in the OBCS group.The patient satisfaction in the OBCS group was statistically higher than in the SBCS group（P＜0.05）.Compared with standard surgery，oncoplastic techniques can be employed for significantly larger tumors （25.04 mm versus 21.14 mm，P＜0.001）.OBCS resulted in higher mean specimen weights（92.24 g versus 57.44 g，P＜0.001），wider clear nearest margins（12.04 mm versus 9.58 mm，P＜0.001），and wider furthest margins（24.16 mm versus 15.24 mm，P＜0.001）.No statistical increase was observed in further surgery re-excision of margins.Conclusion: OBCS is more successful than standard wide local excision in treating larger tumors and obtaining wider radial margins.Oncoplastic approach showed no increase in postoperative complication rate.The postoperative complication was excellent.OBCS is a safe and effective procedure for early breast cancer.

Keywords:breast cancer，breast-conserving surgery，oncoplastic breast-conserving surgery，radial margins，complication

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.06.029

通信作者：劉劍侖jianlunliu@hotmail.com

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