金光哲，巨積輝，王凱，張廣亮，鄧偉

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

伸肌腱止點(diǎn)斷裂是臨床上常見的損傷，以往治療方法很多[1-3]，術(shù)后療效不一。傳統(tǒng)采用克氏針結(jié)合抽出鋼絲法重建伸肌腱止點(diǎn)應(yīng)用最為廣泛，但重建的止點(diǎn)不牢靠，復(fù)發(fā)率高，功能恢復(fù)不理想，有文獻(xiàn)報(bào)道失敗率為30%[4]。2012-2014年我們選擇性地采用改良微型帶線骨錨釘結(jié)合克氏針治療伸肌腱止點(diǎn)斷裂，療效滿意，優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組20例(22指)，男18例，女2例；年齡19～46歲。損傷手指：拇指5指，食指8指，中指4指，小指3指。致傷原因：切割傷3例，戳傷7例，扭傷5例，絞傷5例。8例開放性損傷，12例閉合性損傷。其中有5例末節(jié)指骨基底撕脫骨折，2例伸肌腱止點(diǎn)處骨質(zhì)缺損。受傷時(shí)間均為1周內(nèi)。

1.2　手術(shù)方法

行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。閉合性損傷在遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)作類“S”形切口，全層切開皮膚，于伸肌腱腱膜表面仔細(xì)剝離掀開形成的兩塊“舌”形皮瓣，顯露伸肌腱斷端和末節(jié)指骨基底部的伸肌腱止點(diǎn)，注意保護(hù)好腱膜，以防破壞肌腱血供。掀開遠(yuǎn)端“舌”形瓣時(shí)保護(hù)好甲基質(zhì)，以防術(shù)后甲體生長畸形。先將止點(diǎn)處骨質(zhì)打磨至骨粗糙面，其周邊骨膜及腱性組織盡量予以保留，先以施樂輝公司生產(chǎn)的2.0 mm帶雙線骨錨釘（圖1，線的粗細(xì)相當(dāng)于4/0肌腱線）直接垂直于骨粗糙面鉆入末節(jié)指骨，注意勿穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，如錨釘過長，則將錨釘反向鉆出，并剪除多余長度后再次鉆入。牽拉錨釘尾部縫線確定錨釘牢靠后，再以一枚直徑0.88 mm的克氏針于末節(jié)指骨近端髁上斜行打入（避免與錨釘交叉碰撞），將遠(yuǎn)節(jié)指骨間關(guān)節(jié)固定牽引于過伸位，并將針尾埋入皮下，避免針道感染。用錨釘尾部的縫線與指伸肌腱做褥式縫合，并拉緊使其與骨粗糙面緊密貼合，再用4/0無損傷肌腱線將伸肌腱與止點(diǎn)處殘留的腱性組織及骨膜做加強(qiáng)縫合。5例末節(jié)指骨基底撕脫骨折的患者，鑒于其撕脫骨塊較小，無法行螺釘或克氏針固定，予以骨塊摘除后采用同樣方式重建止點(diǎn)；對于開放性損傷患者，徹底清創(chuàng)后，重建方法同上。

1.3　功能康復(fù)

術(shù)后經(jīng)X線片檢查，見錨釘及克氏針在位，無松動。術(shù)后近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)屈曲位鋁板外固定4周，去除鋁板后先進(jìn)行近指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。6周后拔除牽引針在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步加強(qiáng)遠(yuǎn)節(jié)指骨間關(guān)節(jié)的主、被動功能練習(xí)。

2　結(jié)果

術(shù)后20例22指傷口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死，無皮下縫線外露，無針道感染。經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪，按TAM系統(tǒng)評定法評定：優(yōu)15指，良7指。遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動度接近正常，活動后無疼痛，指甲生長無畸形。術(shù)后8周復(fù)查X線片，錨釘在位，無松動及脫落，無肌腱粘連及再次斷裂的發(fā)生。

3　討論

指伸肌腱止點(diǎn)位于手指末節(jié)指骨基底部背側(cè)，較為薄弱，附著點(diǎn)小，附著面窄，受到外傷后容易損傷、斷裂，而且有時(shí)會伴有止點(diǎn)處的骨塊撕脫。傳統(tǒng)修復(fù)方法容易出現(xiàn)固定松動，伸肌腱再次撕脫以及皮膚受壓形成褥瘡等問題，而且固定時(shí)間長，愈合時(shí)間久，很容易造成手術(shù)失敗，給患者造成二次痛苦。微型錨釘技術(shù)是當(dāng)前應(yīng)用較廣的一種治療手段，它不僅在治療韌帶止點(diǎn)損傷方面取得了良好的治療效果[5，6]，且在伸肌腱止點(diǎn)重建方面應(yīng)用比較廣泛[7，8]，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)也存在一些不足及并發(fā)癥，如錨釘置入失敗，皮下縫線外漏導(dǎo)致傷口感染，針道感染等。我院通過選取20例22指患者采用改良帶線骨錨釘結(jié)合克氏針進(jìn)行治療手指伸肌腱止點(diǎn)斷裂，取得了良好的療效，優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)修復(fù)方法，并克服了錨釘置入的一些并發(fā)癥。

3.1　修復(fù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及改良

圖1　帶雙線骨錨釘

圖2　術(shù)前X線片

圖3　術(shù)前創(chuàng)面

圖4　術(shù)后X線片

圖5　術(shù)后外觀

圖6　術(shù)后6個(gè)月伸指功能恢復(fù)

缺點(diǎn)：錨釘造價(jià)相對較高，但隨著生活水平提高，錨釘技術(shù)日趨成熟，已被更多患者認(rèn)可及接受。

3.2　手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴做皮膚切口時(shí)要切開皮膚全層至腱膜，因此處皮膚薄，皮下組織少，易致皮膚壞死及縫線外露，即使換藥愈合也會形成瘢痕，影響美觀及伸指功能；⑵開放性損傷，術(shù)中要徹底清創(chuàng)，避免感染；⑶伸肌腱止點(diǎn)處的撕脫骨塊如較?。ㄒ话阈∮陉P(guān)節(jié)面的1/4），宜去除骨折塊后再行錨釘重建止點(diǎn)，如勉強(qiáng)固定骨塊，往往導(dǎo)致止點(diǎn)再次撕脫而致手術(shù)失??；⑷縫合肌腱打結(jié)時(shí)不宜太松，要貼緊骨粗糙面，線結(jié)不宜過多，打3個(gè)節(jié)即可，過多線結(jié)會致術(shù)后線結(jié)反應(yīng)及線結(jié)外露，影響切口愈合；⑸顯露肌腱止點(diǎn)時(shí)要遵循微創(chuàng)原則，盡量避免損傷甲根，以免造成指甲畸形，影響美觀；⑹要先置入錨釘再牽引關(guān)節(jié)，且牽引針不要由指端縱行打入，盡量于末節(jié)指骨髁上斜行貫穿遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，以避免和錨釘釘?shù)澜徊妫虎藸恳樶樜惨袢肫は?，預(yù)防針道感染。

3.3　術(shù)后的功能鍛煉

伸肌腱止點(diǎn)重建后的療效與功能鍛煉密切相關(guān)。在本組病例中，我們均在術(shù)后4周去除外固定，指導(dǎo)患者漸進(jìn)地、有保護(hù)地鍛煉近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)，做被動的伸直及主動的屈曲。在術(shù)后6周拔除克氏針后，再對遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)處的皮膚進(jìn)行按摩改善皮膚彈性，先進(jìn)行被動伸屈訓(xùn)練，再進(jìn)行主動伸屈訓(xùn)練，一般均可獲得較好療效。

參考文獻(xiàn)：

（6）近視鏡是用來輔助看遠(yuǎn)的，看近戴近視鏡會加重近視的度數(shù)。（可以將近視鏡放在離書本10公分處看書本上的字，字變小了。字變小后使眼睛過度調(diào)節(jié)，加重視疲勞增加近視度數(shù)）因此看近應(yīng)配戴低度凸透鏡上附加適度的三棱鏡,可預(yù)防眼軸增長，看近相當(dāng)于望遠(yuǎn)，減輕視疲勞。