張廷梅， 熊　敏， 陳　靜

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心， 貴州 貴陽　550002)

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耐多藥結(jié)核病抗結(jié)核治療依從性與藥物不良反應(yīng)

張廷梅， 熊敏， 陳靜

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心， 貴州 貴陽550002)

[摘要]目的： 了解耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者對(duì)抗結(jié)核藥物的依從性。方法： 選擇76例MDR-TB并接受二線抗結(jié)核藥物治療的患者，采用阿米卡星(Am)及左氧氟沙星(Lfx)為核心藥物的4種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療方案，期間給予督導(dǎo)干預(yù)，比較治療前后(治療后6月、12月及18月)MDR-TB患者對(duì)抗結(jié)核治療的依從性，同時(shí)觀察患者的不良反應(yīng)。結(jié)果: 與治療前比較，治療后6月、12月及18月MDR-TB患者的依從性明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者對(duì)抗結(jié)核治療依從性差的主要原因是藥物不良反應(yīng)及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不良反應(yīng)以抗結(jié)核藥物注射局部皮下硬結(jié)、皮膚紅染、血尿酸高、關(guān)節(jié)疼痛疼痛及肝功能損害為主。結(jié)論： 加強(qiáng)對(duì)MDR-TB患者治療過程中的督導(dǎo)干預(yù)，可提高抗結(jié)核治療的依從性。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核; 抗結(jié)核藥; 抗藥性，多藥; 依從性

在全球結(jié)核病疫情出現(xiàn)下降的大背景下，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)病率卻有上升趨勢(shì)，2010年第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，耐多藥結(jié)核的發(fā)病率為6.8%[1]。MDR-TB患者的治療療程長(zhǎng)，療效不明顯，治療費(fèi)用高，治療的依從性與對(duì)疾病知曉情況，文化程度，病情及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)[2]，如何提高M(jìn)DR-TB患者對(duì)治療的依從性、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理藥物不良反應(yīng)，是近年來結(jié)核病治療管理的難點(diǎn)。本文對(duì)76例MDR-TB患者用二線抗結(jié)核藥物治療的依從性與藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，探討預(yù)防及處理措施。

1資料與方法

1.1病例資料

收集2010年2月～2014年7月MDR-TB并接受二線抗結(jié)核藥物治療的76例結(jié)核患者，男性48例，女性28例；年齡15～74歲，15及74歲各1例，19～62歲74例，平均37.9歲；結(jié)核病病史2～8年，平均3.4年；初治失敗17例，復(fù)治或慢性排菌59例；有糖尿病病史6例，乙肝病史1例，高尿酸血癥4例。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(yàn)診斷MDR-TB。細(xì)菌學(xué)診斷證據(jù)：76例患者的痰或支氣管鏡灌洗液均采用美國(guó) BD 公司960結(jié)核菌快速培養(yǎng)法或改良羅氏培養(yǎng)基作結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)為陽性，菌型鑒定排除非結(jié)核分枝桿菌感染，確診的MDR-TB病例同時(shí)對(duì)利福平、異煙肼耐藥。

1.2治療方案

依據(jù)參照文獻(xiàn)，入組的76例MDR-TB患者治療方案中至少選擇4種以上的有效藥物組成，以阿米卡星(Am)及左氧氟沙星(Lfx)為核心藥物，聯(lián)合使用吡嗪酰胺(Z)、丙硫異煙胺(Pto)、對(duì)氨基水楊酸異煙肼片(Pa)或乙胺丁醇(E)、阿莫西林克拉維酸鉀(Amx/Clv)或氯法齊明(Cfz)。Am注射時(shí)間6～8個(gè)月，總療程18個(gè)月。本次治療前所有入選患者或監(jiān)護(hù)人簽署抗結(jié)核治療知情同意書，并充分告知藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，提高患者對(duì)耐藥結(jié)核病認(rèn)識(shí)及對(duì)本次治療的信任。治療前及治療過程中定期檢測(cè)入組患者的肝腎功能、血電解質(zhì)，血、尿常規(guī)、心電圖、胸片或肺部CT片。

1.3觀察指標(biāo)

追蹤隨訪18個(gè)月，判斷MDR-TB患者對(duì)抗結(jié)核治療的依從性，于治療前和治療過程中每6個(gè)月評(píng)判1次，比較各治療時(shí)段患者對(duì)抗結(jié)核治療的依從性變化；同時(shí)觀察患者在治療過程中的不良反應(yīng)并及時(shí)處理，通過隨訪復(fù)查時(shí)詢問患者服藥及復(fù)查執(zhí)行情況，分析對(duì)抗結(jié)核治療依從性差的原因。依從性的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)未按時(shí)服藥、自行停藥或未定期復(fù)查中任何1種情況，即為依從性差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對(duì)治療的依從性

與治療前比較，治療后6月、12月及18月MDR-TB患者的依從性明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)，而治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；影響依從性的主要原因是對(duì)疾病重視不足及藥物不良反應(yīng)(表2)。

表1　76例MDR-TB患者對(duì)抗結(jié)核治療依從性

表2　76例MDR-TB患者對(duì)抗結(jié)核

2.2藥物不良反應(yīng)及處理

76例MDR-TB患者抗結(jié)核治療過程中，最多出現(xiàn)的不良反應(yīng)為注射Am后臀部硬結(jié)，其中22例患者注射3～4個(gè)月時(shí)因疼痛要求放棄注射，通過指導(dǎo)患者局部熱敷、改變用藥途徑等方法，完成注射治療；其次為Cfz導(dǎo)致的皮膚紅染及Z引起的高尿酸血癥及關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)，Pto引起肝功能損傷所占比例<10%(表3)；所用患者均完成治療，無退組及死亡病例。

表3　76例MDR-TB患者抗結(jié)核治療過程中不良反應(yīng)及處理

3討論

耐多藥結(jié)核病的流行是對(duì)目前結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施的嚴(yán)重威脅，也是結(jié)核病治療中的難題[4]。肺結(jié)核是一種需要規(guī)律全程治療的慢性傳染性疾病,患者的依從性直接影響預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，良好的用藥依從性是有效控制結(jié)核病和減少肺結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[5]。

由于長(zhǎng)期的疾病負(fù)擔(dān)以及受到社會(huì)及家庭歧視造成結(jié)核病患者敏感多疑，既往報(bào)道文化程度及經(jīng)濟(jì)狀況均會(huì)影響患者對(duì)治療的依從性[6]。本次治療前依從性差者占48.7%，其主要原因是藥物不良反應(yīng)及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，在治療期間加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)并輔以追蹤指導(dǎo)，可明顯提高患者對(duì)治療的依從性。治療期宣教是必不可少的工作內(nèi)容，需要傳授給患者結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)，包括服藥方法，治療療程，堅(jiān)持治療和完成全程治療對(duì)疾病痊愈的重要意義等。文獻(xiàn)[7]報(bào)道常見的不良反應(yīng)主要是肝腎功能損害、消化道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。本組不良反應(yīng)多為可預(yù)見性并可控的，最常見不良反應(yīng)是Am注射后臀部硬結(jié)，嚴(yán)重時(shí)疼痛導(dǎo)致患者拒絕注射治療，其中22例在注射到第3～4個(gè)月時(shí)要求放棄注射，通過指導(dǎo)患者局部熱敷、改變用藥途徑等方法，最終全部完成注射治療。Cfz用藥后，患者均出現(xiàn)皮膚紅染，需幫助克服心理障礙使其堅(jiān)持服藥。本組發(fā)生高尿酸血癥及關(guān)節(jié)疼痛比例較高，因藥物引起的高尿酸血癥具有自限性，停藥后血尿酸可恢復(fù)至正常水平。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)該停藥，必要時(shí)給降尿酸處理[8]。本研究中，因血尿酸高關(guān)節(jié)疼痛調(diào)整治療者僅3例。藥物性肝損傷是導(dǎo)致治療中斷或失敗的常見原因，其后果極為嚴(yán)重[9]。戈啟萍等[10]報(bào)道使用含Pto 和Pa的治療方案中，肝功能損傷的總發(fā)生率為7.5%，其中Pto聯(lián)合Z治療方案中不良反應(yīng)的發(fā)生率為9.8%，與本研究中肝功能損傷所占比例(9.2%)相似。

綜上所述，MDR-TB治療中發(fā)生藥物不良反應(yīng)及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足均會(huì)影響對(duì)治療的依從性，而不規(guī)則治療及過早停藥是結(jié)核病治療失敗的主要原因。因此提高患者對(duì)醫(yī)生及治療方案的信任度，加強(qiáng)溝通，及時(shí)處理不良反應(yīng)，并作好全程督導(dǎo)均是保證治療完成的重要環(huán)節(jié)。

4參考文獻(xiàn)

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[10]戈啟萍,王慶楓,段鴻飛,等.含丙硫異煙胺和對(duì)氨基水楊酸治療方案發(fā)生藥物性肝損傷129例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2013(10)：737-740.

(2015-12-20收稿，2016-04-20修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

Compliance and Adverse Reactions in Anti tuberculosis Treatment of Multi Drug Resistant Tuberculosis

ZHANG Tingmei, XIONG Min, CHEN Jing

(Guiyangpublichealthcenter,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the compliance of patients with multiple drug resistant tuberculosis(MDR-TB) to anti-tuberculosis drugs. Methods: 76 cases of patients with MDR-TB receiving treatment of second-line anti-tuberculosis drugs were selected and enrolled in the study. They received a combined drug treatment in which Amikacin(Am) and Levofloxacin(Lfx) were core drugs combined with other 2 anti-tuberculosis drugs. During the treatment period, supervisory intervention was given. The MDR-TB patients' compliance to anti-tuberculosis treatment was compared between before treatment and after treatment (6 months, 12 months, 18 months after treatment) and meanwhile the adverse reactions in patients were observed. Results: Compared with before treatment, the patients' compliance to anti-tuberculosis treatment 6 months, 12 months, 18 months after treatment was significantly increased(P<0.001). There was no statistical difference in patients' compliance between groups after treatment(P>0.05). The main reasons for poor compliance of patients to anti-tuberculosis treatment were drug adverse reaction and lack of awareness of the disease. Adverse reactions were mainly localized subcutaneous induration caused by injection of anti-tuberculosis drugs, skin irritation, high uric acid in the blood, joint pain and liver function damage. Conclusion: To strengthen the supervision and intervention in the treatment of MDR-TB patients can improve the patients' compliance to anti-tuberculosis treatment.

[Key words]tuberculosis; anti tuberculosis drugs; drug tolerance,multi drug; compliance

[中圖分類號(hào)]R52

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)05-0597-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.027

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-05-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2132.050.html