曹霞

摘要：醫(yī)院作為一個高技術(shù)、高風(fēng)險的特殊行業(yè)，在經(jīng)營管理過程中會遇到各種各樣的風(fēng)險，因此風(fēng)險管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理必不可少的重要組成部分。建立以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制整合框架，有效規(guī)避和防范風(fēng)險，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，已成為我們亟待探討和解決的問題。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；風(fēng)險管理

中圖分類號：R197；F275 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）013-0000-02

Abstract： The hospital as a special industry， high technology， high risk in the process of operation and management will encounter all sorts of risks， therefore risk management has become an important part of modern hospital management is necessary. Establish risk oriented internal control integrated framework， effectively avoid and guard against risk， guarantee the sustainable development of the hospital， has become a problem we need to discuss and resolve.

Key words： internal control； risk management

醫(yī)院的內(nèi)部控制是醫(yī)院為保證各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的有效進(jìn)行，保證各項資產(chǎn)的安全完整，防止舞弊和欺詐行為，為實現(xiàn)經(jīng)營管理目標(biāo)而制定和實施的一系列具有控制職能的措施、方法和程序。風(fēng)險管理是根據(jù)風(fēng)險評估和對法律、政治、社會、經(jīng)濟等綜合考慮所采取的一種風(fēng)險控制措施，是面臨風(fēng)險者進(jìn)行風(fēng)險識別、風(fēng)險估測、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制，對風(fēng)險實施有效的控制并妥善處理風(fēng)險所致?lián)p失，期望達(dá)到以最小的成本獲得最大安全保障的一項管理活動。[1]風(fēng)險管理和內(nèi)部控制是醫(yī)院經(jīng)營管理的兩大重要工具，內(nèi)部控制的有效實施依靠風(fēng)險管理的技術(shù)辦法，風(fēng)險管理如果脫離了內(nèi)部控制的手段支撐也將流于形式。醫(yī)院作為一個高技術(shù)、高風(fēng)險的特殊行業(yè)，在經(jīng)營管理過程中會遇到各種各樣的風(fēng)險，因此風(fēng)險管理已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理必不可少的重要組成部分。建立以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制整合框架，有效規(guī)避和防范風(fēng)險，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，已成為我們亟待探討和解決的問題。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.醫(yī)院管理層內(nèi)部控制觀念淡薄，缺乏有效的內(nèi)部控制制度

我國的內(nèi)部控制起步較晚，不少醫(yī)院管理層內(nèi)部控制意識淡薄，在日常管理工作中，往往只重視經(jīng)濟效益，盲目追求經(jīng)濟規(guī)模，缺乏風(fēng)險意識，不重視內(nèi)部控制，認(rèn)為內(nèi)部控制是可有可無的東西，缺乏有效的內(nèi)部控制制度和嚴(yán)格的管理辦法。即使有內(nèi)部控制制度和管理辦法，也忽視了控制的執(zhí)行環(huán)節(jié)， 使控制未能得到充分實施。有時內(nèi)部控制是以醫(yī)院決策層的意志為轉(zhuǎn)移，最終的決定權(quán)掌握在決策層的手中，影響了內(nèi)部控制的效果。

2.內(nèi)部控制制度非常片面，缺乏相應(yīng)的約束與激勵機制

目前我國大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度非常片面，僅建立了以財務(wù)會計控制為核心的內(nèi)部控制體系，沒有覆蓋所有的部門和人員，也沒有滲透到各個醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)域。某些醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制制度，但不夠科學(xué)、不夠嚴(yán)謹(jǐn)，片面的認(rèn)為業(yè)務(wù)規(guī)章制度就是內(nèi)部控制制度，而且職責(zé)劃分不清、獎懲標(biāo)準(zhǔn)不確定，范圍相當(dāng)狹窄，大大影響了執(zhí)行的結(jié)果。沒有針對性的對醫(yī)院的各個部門、各個環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，缺乏相應(yīng)的激勵與約束機制。部分醫(yī)院的績效考核往往只是流于形式，沒有實質(zhì)性內(nèi)容，缺少具體的量化考核指標(biāo)和詳盡的評價標(biāo)準(zhǔn)。

3.不重視預(yù)算控制，預(yù)算控制不夠科學(xué)

實際工作中，很多醫(yī)院管理層不重視預(yù)算的編制工作，預(yù)算編制過程短，準(zhǔn)備不充分， 導(dǎo)致預(yù)算編制質(zhì)量過低。部分醫(yī)院預(yù)算編制以財務(wù)部門為主，與其他業(yè)務(wù)部門之間缺乏有效溝通，造成預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算管理和資產(chǎn)管理、政府采購和基建管理等經(jīng)濟活動嚴(yán)重脫節(jié)，各項預(yù)算之間缺少整合，導(dǎo)致全面預(yù)算難以形成。預(yù)算執(zhí)行隨意，不按規(guī)定的額度和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行預(yù)算。缺乏行之有效的預(yù)算反饋和報告機制，對預(yù)算差異不進(jìn)行及時分析，沒有發(fā)揮預(yù)算的監(jiān)控作用。不按相關(guān)規(guī)定編制決算報表，忽視決算分析，預(yù)算與決算相互脫節(jié)，造成預(yù)算管理的效率低下。

4.內(nèi)部監(jiān)督不力，內(nèi)部審計缺乏獨立性

部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往忽視了內(nèi)部審計工作，對內(nèi)部審計不重視，導(dǎo)致內(nèi)部審計機構(gòu)及制度不健全，內(nèi)部審計力量薄弱，內(nèi)部審計工作阻力比較大，內(nèi)部審計的作用不能有效發(fā)揮。 部分醫(yī)院的內(nèi)部審計人員基本上是由財務(wù)人員兼任的，內(nèi)部審計部門的獨立性得不到有效保證，使審計真正難以發(fā)揮作用，妨礙了醫(yī)院的健康發(fā)展。

5.缺乏風(fēng)險評估意識

多數(shù)醫(yī)院沒有建立健全風(fēng)險評估機制，對行業(yè)風(fēng)險缺少充分考慮，沒有進(jìn)行風(fēng)險分析，更談不上風(fēng)險應(yīng)對。很多醫(yī)療項目的上與不上，往往以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意愿而定，缺乏可行性評估。醫(yī)院對信用風(fēng)險如病患欠費、欠款控制、應(yīng)收賬款、合同風(fēng)險也未予足夠重視，沒有形成規(guī)范化和系統(tǒng)化的風(fēng)險評估機制。

二、建立以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制整合框架

1.加強內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)

內(nèi)部環(huán)境既是建立和實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，同時也是實施風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。內(nèi)部環(huán)境包括治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計機制、人力資源政策、醫(yī)院文化等。內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)應(yīng)該從以下方面展開：

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，建立決策、執(zhí)行和監(jiān)督等方面相互分離與制約又相互協(xié)調(diào)的制衡機制。規(guī)范醫(yī)院的各項規(guī)章制度，明確醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)的職責(zé)分工與制衡機制。

（2）醫(yī)院應(yīng)該按照精簡、高效及制衡的原則設(shè)置各內(nèi)部機構(gòu)，明確各內(nèi)部機構(gòu)的職責(zé)權(quán)利，既要避免職能重疊，人浮于事，更要避免職能缺失，責(zé)任不到位，形成責(zé)權(quán)一致、相互協(xié)調(diào)、高效運轉(zhuǎn)又互相制衡和監(jiān)督的組織架構(gòu)。[2]設(shè)置專職的內(nèi)控職能機構(gòu)，負(fù)責(zé)全面的內(nèi)部控制工作。

（3）加強內(nèi)部審計的管理，合理保證內(nèi)部審計的機構(gòu)設(shè)置、人員配備及審計工作的獨立性與權(quán)威性。保護(hù)醫(yī)院內(nèi)審人員的行使職能，保證會計信息真實可靠，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人對審計工作中的法律責(zé)任全權(quán)負(fù)責(zé)，保證審計資料真實、完整和合法。根據(jù)內(nèi)部控制的要求，采取相適應(yīng)的審計程序和方法，確定審計范圍與審計對象，查找和發(fā)現(xiàn)問題，分析產(chǎn)生問題的原因及判斷可能帶來的影響，來衡量內(nèi)部控制設(shè)計的可行性與運行的有效性，推進(jìn)內(nèi)部控制的設(shè)計，提高內(nèi)部控制的運行效能。

（4）完善績效考評制度和薪酬制度，明確各個崗位的職責(zé)，任職條件及工作要求，對員工勝任能力高度重視，建立合理的人力資源管理制度和激勵約束機制。

（5）內(nèi)部控制的成敗取決于職工素質(zhì)的高低，高素質(zhì)的人才隊伍也是內(nèi)部環(huán)境的重要因素。[2]因此應(yīng)重視醫(yī)院文化建設(shè)，引導(dǎo)和規(guī)范職工的行為，培養(yǎng)積極向上的價值觀、誠實守信的道德觀、具有合作精神的團(tuán)隊意識、開拓創(chuàng)新和勤勤懇懇的工作作風(fēng)，營造并保持誠實守信和合乎道德的醫(yī)院文化。加強醫(yī)院員工的風(fēng)險教育，樹立風(fēng)險管理的理念，不斷強化風(fēng)險意識。

2.加強風(fēng)險評估，完善風(fēng)險評估模型及內(nèi)部控制評價模型

風(fēng)險評估是及時辨別、科學(xué)分析經(jīng)營活動中與實現(xiàn)控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險，合理確定風(fēng)險應(yīng)對策略，是實施內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過加強風(fēng)險評估來主動地識別風(fēng)險、分析風(fēng)險和預(yù)防風(fēng)險。風(fēng)險評估主要是目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析及風(fēng)險應(yīng)對。醫(yī)院應(yīng)制定與經(jīng)營業(yè)務(wù)相關(guān)的目標(biāo)，建立判斷、分析與經(jīng)營管理相關(guān)的風(fēng)險機制，充分識別醫(yī)院所面對的各種內(nèi)部風(fēng)險和外部風(fēng)險。采用定性和定量結(jié)合的辦法，按照風(fēng)險發(fā)生的可能性和風(fēng)險的影響程度，對已識別的風(fēng)險進(jìn)行排序和分析，確定優(yōu)先控制和重點關(guān)注的風(fēng)險，并結(jié)合風(fēng)險的承受度，權(quán)衡風(fēng)險與收益，進(jìn)一步確定風(fēng)險應(yīng)對策略。

風(fēng)險評估模型和內(nèi)部控制評價模型是不斷改進(jìn)內(nèi)部控制的重要手段，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際運行情況和行業(yè)特點，在醫(yī)療業(yè)務(wù)、教學(xué)業(yè)務(wù)、科研業(yè)務(wù)、財務(wù)、后勤及人力資源管理等領(lǐng)域查出管理漏洞，識別并防范風(fēng)險，做出相關(guān)評價，構(gòu)建風(fēng)險評估模型，對醫(yī)院可能存在的風(fēng)險進(jìn)行全面分析和梳理，確定需要控制的風(fēng)險點并進(jìn)一步探討醫(yī)院風(fēng)險形成的原因及內(nèi)部控制體系可能存在的問題。完善醫(yī)院內(nèi)部控制評價模型，分析內(nèi)部控制是否具有缺陷及缺陷的類型，以及需要完善的措施。內(nèi)部控制評價應(yīng)通過評價標(biāo)準(zhǔn)和評價過程的客觀性和透明度以增加科學(xué)性，并針對醫(yī)院內(nèi)部控制建立有效性評價模型。[3]

3.強化風(fēng)險控制活動

控制活動是醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險應(yīng)對策略，采用適當(dāng)?shù)目刂拼胧瑢L(fēng)險控制在可承受范圍之內(nèi)。目前常見的控制措施有：不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、財務(wù)會計系統(tǒng)控制、資產(chǎn)保護(hù)控制、預(yù)算控制、績效考核控制和運營分析控制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)內(nèi)部控制的目標(biāo)和風(fēng)險應(yīng)對策略，對各項經(jīng)營業(yè)務(wù)和事項實施合理的控制。在設(shè)計內(nèi)部控制系統(tǒng)時，首先確定不相容的崗位和職務(wù)； 其次是明確各個機構(gòu)和崗位的職責(zé)權(quán)限， 形成不相容職務(wù)和崗位相互制約、相互監(jiān)督的制衡機制。建立授權(quán)審批控制，對特別授權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，對重大業(yè)務(wù)和特別事項實行集體決策審批或聯(lián)簽制度。進(jìn)一步完善財務(wù)會計系統(tǒng)控制和資產(chǎn)保護(hù)控制制度。加強預(yù)算的編制和檢查預(yù)算的執(zhí)行過程，分析各單位未完成預(yù)算的原因及其不良后果，并對其結(jié)果采取改進(jìn)措施。定期進(jìn)行運營情況分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并查明原因加以改進(jìn)。定期對全體員工的業(yè)績進(jìn)行考核和評價，將考核和評價的結(jié)果作為員工增資及職務(wù)晉升、評優(yōu)、調(diào)崗、降級和辭退等的依據(jù)。除上述控制措施外，還應(yīng)該設(shè)立重大風(fēng)險預(yù)警機制以及突發(fā)事件應(yīng)急機制，設(shè)定風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，對可能發(fā)生的重大風(fēng)險及突發(fā)事件，制訂應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范處理程序，明確責(zé)任人員的責(zé)任，對可能發(fā)生的重大風(fēng)險事項進(jìn)行規(guī)避，確保突發(fā)事件發(fā)生時能得到及時妥善的處理。

4.完善信息與溝通及信息安全與風(fēng)險管理制度

信息與溝通是醫(yī)院實施內(nèi)部控制的重要條件之一。為了強化內(nèi)部控制的效率，醫(yī)院應(yīng)加強信息技術(shù)的內(nèi)部控制，建立與經(jīng)營管理相適宜的信息系統(tǒng)，推進(jìn)內(nèi)部控制的流程和信息系統(tǒng)的結(jié)合，實現(xiàn)對經(jīng)營活動和事項的自動控制，降低或消除人為操作因素的影響，并保證內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的獨立性。信息安全的目地是保證信息的完整性、機密性、可用性、可控性和可抵抗性，以及醫(yī)院對信息資源的控制。完善信息安全與風(fēng)險管理制度，包括網(wǎng)絡(luò)安全管理、機房安全管理、信息與數(shù)據(jù)安全管理等制度，建立安全責(zé)任管理制度，制訂信息系統(tǒng)安全應(yīng)急處置預(yù)案，定期組織開展處置演練和開展信息安全知識和技能培訓(xùn)。

5.強化控制風(fēng)險監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是對內(nèi)部控制的設(shè)立及實施情況進(jìn)行監(jiān)督審查，評價內(nèi)部控制的效果，對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，及時加以改正，是實施內(nèi)部控制的重要保證。其內(nèi)容包括：建立風(fēng)險管理和內(nèi)部控制監(jiān)督制度， 由內(nèi)部審計機構(gòu)或指定專職人員負(fù)責(zé)內(nèi)部控制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，切實保證內(nèi)部控制制度的有效實行；聘請外部中介機構(gòu)或相關(guān)專業(yè)人員對內(nèi)部控制的建立健全及實施進(jìn)行評價；完善內(nèi)部控制缺陷問責(zé)制度和責(zé)任追查制度；對發(fā)現(xiàn)的重要問題及時報告，及時整改，充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的效力。

參考文獻(xiàn)：

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[3]鄧盼，洪學(xué)智，戴力輝，劉劍平.北京：公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)淺析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014 年第30 卷第2期.

作者簡介：曹 霞（1970-），女，漢族，四川雙流縣人，職稱：會計師，學(xué)位：大專，作者單位：雙流縣第一人民醫(yī)院，研究方向：醫(yī)院成本核算及績效核算。