龐震苗　張子謙　鄒曉琦　饒遠(yuǎn)立　黎錦成

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東　廣州　510006；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東　廣州　510120；3.廣東省中醫(yī)藥局，廣東　廣州　510060

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開辦個(gè)體中醫(yī)診所意愿的調(diào)查

龐震苗1張子謙2鄒曉琦1饒遠(yuǎn)立1黎錦成3*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東廣州510006；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510120；3.廣東省中醫(yī)藥局，廣東廣州510060

【摘要】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開辦中醫(yī)診所的意愿是影響社會(huì)辦中醫(yī)的重要因素，通過利用《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)體開業(yè)意愿的調(diào)查問卷》，對全國獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開辦個(gè)體中醫(yī)診所的意愿較高，認(rèn)為準(zhǔn)入要求不合理是首要障礙，其次是醫(yī)保和人才流動(dòng)問題，另外，對個(gè)人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)購買和繼續(xù)教育制度支持度高。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；診所；意愿

個(gè)體中醫(yī)診所是最經(jīng)濟(jì)、最高效、又最符合非營利性要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為社會(huì)辦醫(yī)的重要力量，其對于開辦診所的意愿是社會(huì)辦中醫(yī)的重要影響因素。為了解中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開業(yè)的意愿，課題組聯(lián)合“醫(yī)學(xué)界”雜志，利用騰訊微信平臺，向中醫(yī)執(zhí)業(yè)師進(jìn)行了專題調(diào)查。

1對象和方法

通過咨詢專家，采用自編調(diào)研問卷《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)體開業(yè)意愿的調(diào)查問卷》，組織全國各地獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生通過微信平臺進(jìn)行問卷調(diào)查，回答不完整的問卷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)排除，共回收有效問卷1581份。

在1581位被調(diào)查的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，住院醫(yī)師占42.50%，主治醫(yī)師占36.12%，副主任中醫(yī)師占15.69%，主任中醫(yī)師占5.69%，符合了醫(yī)生層級結(jié)構(gòu)的正態(tài)分布，即初級職稱的住院醫(yī)師人數(shù)最多，中級職稱的主治醫(yī)師占比約三分之一，高級職稱的醫(yī)師最少，且其中正高級職稱又遠(yuǎn)低于副高級職稱醫(yī)師，這組數(shù)據(jù)在一定程度上反映了本次微信平臺調(diào)研的客觀公正性。

獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格年限上，3年以內(nèi)的占27.26%，3～5年的占15.75%，5～10年的占22.77%，10年以上但尚未退休的占32.32%，已退休的占1.90%。因《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是自1999年5月1日起才開始施行的，因此在沒有設(shè)置15年以上這一類別選項(xiàng)。從構(gòu)成比例上看，以獲中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格“10年以上但尚未退休”的人數(shù)最多，占32.32%，而這一部分也是最有醫(yī)學(xué)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)、最有可能會(huì)下海的醫(yī)師人群，這組數(shù)據(jù)進(jìn)一步反映了本次調(diào)研結(jié)果具有反映現(xiàn)實(shí)的意義。

2結(jié)果

2.1開辦意愿與服務(wù)形式對開辦中醫(yī)診所的意愿調(diào)查中，83%的受訪者表示有獨(dú)立或合伙開辦中醫(yī)診所想法；還有82%受訪者認(rèn)為目前國內(nèi)中醫(yī)診所過少，11%受訪者認(rèn)為數(shù)量適中，7%受訪者認(rèn)為數(shù)量已經(jīng)過多。

在開辦診所困難的估計(jì)方面，45%的受訪者認(rèn)為，目前制約民辦中醫(yī)診所發(fā)展的最大障礙是衛(wèi)生主管部門設(shè)置的準(zhǔn)入門檻過高，其次是醫(yī)保政策對中醫(yī)診所支持力度不足，還有27%的受訪者認(rèn)為，主要制約因素是優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)人才受制于人事制度，流動(dòng)性低。

對中醫(yī)診所只能開展純中醫(yī)服務(wù)的信心調(diào)查，73%的受訪者表示，對傳統(tǒng)中醫(yī)診療很有信心還是會(huì)考慮開辦中醫(yī)診所。他們能接受“中醫(yī)診所只能從事傳統(tǒng)中醫(yī)診療，不得使用西藥，不得開展手術(shù)治療”的有關(guān)規(guī)定。對不同職稱的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)信心進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同職稱的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)信心的差異具有顯著性意義(P<0.05)，職稱越高的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)的信心越高，如表1所示。

表1　不同職稱中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)療法信心比較　[例(%)]

Pearon Chi-Square=10.569，P=0.014<0.05

2.2開辦條件的意向?qū)υ\所開辦地的選擇意向，部分地區(qū)的衛(wèi)生管理部門要求中醫(yī)診所的用地必須是商鋪或辦公用地，而民宅不能用于辦診所。而受訪者認(rèn)為，如能自由選擇辦診所之場所，41%會(huì)選擇使用成本低的民宅，41%會(huì)選擇辦公用地，僅有18%會(huì)選擇使用商鋪。

衛(wèi)生主管部門要求中醫(yī)診所必須配備護(hù)理人員，70%的受訪者認(rèn)為這是不合理的；衛(wèi)生主管部門要求中醫(yī)診所必須配備中藥飲片區(qū)及中藥師，66%的受訪者覺得不合理，認(rèn)為病人完全可以持中藥處方在社會(huì)其它藥店購藥。

2.3責(zé)任保險(xiǎn)與職業(yè)發(fā)展對于強(qiáng)制醫(yī)師購買個(gè)人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，83%的受訪者認(rèn)為必須購買，此舉能與國際接軌，能為解決醫(yī)療糾紛提供制度性的保障。17%則擔(dān)心購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)會(huì)增加經(jīng)營成本，認(rèn)為不應(yīng)強(qiáng)制購買。

如果實(shí)行醫(yī)師繼續(xù)教育制度和資格證的考核和計(jì)扣分制度，76%的受訪者表示贊同，認(rèn)為可以通過學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自律，24%的受訪者則表示不同意，擔(dān)心個(gè)人開業(yè)后工作壓力大，沒時(shí)間學(xué)習(xí)和參加考試。

2.4具體建議在開放性問答題中，回答中“需要政府”、“社會(huì)支持”兩個(gè)詞頻出現(xiàn)得最多，詞頻達(dá)到259次，其次是“降低準(zhǔn)入門檻，簡化程序”、“加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范市場，保證醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)保支持”、“中西醫(yī)公平對待”、“放開政策，簡政放權(quán)”等。

3討論

3.1中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對開辦傳統(tǒng)中醫(yī)診所的支持度高調(diào)查顯示，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對于開放社會(huì)辦中醫(yī)診所的支持度很高，作為開辦傳統(tǒng)中醫(yī)診所的中堅(jiān)力量，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的支持能夠使社會(huì)辦中醫(yī)得到有序良好的發(fā)展。而且大部分中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)為目前國家政策尚未落地，缺乏切實(shí)可行的政策支持。社會(huì)上的中醫(yī)診所過少，說明中醫(yī)診所的市場還有很大的發(fā)展空間，可積極推進(jìn)。此外，對于開辦只能使用傳統(tǒng)療法的中醫(yī)診所，七成的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師都還是對傳統(tǒng)中醫(yī)診療很有信心，認(rèn)為即便只能使用傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段，仍有信心能解決患者的問題。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的這一態(tài)度能夠促進(jìn)中醫(yī)診所與西醫(yī)診所分開管理，突出中醫(yī)特色。

但是，部分的中醫(yī)師還是希望中醫(yī)診所能夠開展部分西醫(yī)的診療項(xiàng)目，因?yàn)槲覈嗅t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不管是在本科五年的學(xué)習(xí)過程中或執(zhí)業(yè)資格的考取中，都需要經(jīng)過西醫(yī)理論和技能操作的考核，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師具備開展西醫(yī)診療活動(dòng)基礎(chǔ)。在這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的背景下，純中醫(yī)藥的治療方式被淡化。但是調(diào)查同時(shí)顯示，職稱越高的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的純中醫(yī)服務(wù)的信心越高，說明純中醫(yī)藥療法在長期的診療實(shí)踐中，其診療效果是被肯定的。

3.2中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開業(yè)的主要顧慮對社會(huì)開辦中醫(yī)診所的障礙認(rèn)知調(diào)查中，“準(zhǔn)入障礙”是最受詬病的。在衛(wèi)生條件和設(shè)備配置上國家對中醫(yī)診所和西醫(yī)診沒有區(qū)別要求，中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，西醫(yī)是實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在診所這一點(diǎn)就體現(xiàn)出極大的差異，如果政府不能在經(jīng)營項(xiàng)目和定價(jià)收費(fèi)上能體現(xiàn)出中醫(yī)和西醫(yī)的差別的話，就可以考慮在準(zhǔn)入時(shí)體現(xiàn)差別，讓中醫(yī)診所更容易申辦，因?yàn)橹嗅t(yī)診所具備了設(shè)備簡單，環(huán)境污染低，廢物少的許多西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢。

醫(yī)保沒有對中醫(yī)傳統(tǒng)診療科目進(jìn)行覆蓋，對社會(huì)開辦中醫(yī)診所造成障礙，因?yàn)楹艽笠徊糠值幕颊邥?huì)偏向于選擇到有醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)，醫(yī)保覆蓋既是一種經(jīng)濟(jì)上的支持，也是一種對醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信的一種認(rèn)可。

中醫(yī)人才流動(dòng)障礙是社會(huì)辦中醫(yī)診所的第三大障礙，優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)人才大多在公立醫(yī)院任職，勞保、晉升、課題、職稱等等事物已經(jīng)將醫(yī)生和醫(yī)院捆綁在一起，醫(yī)生無法自由流動(dòng)，醫(yī)生不愿放棄前途到民辦機(jī)構(gòu)來，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難獲得優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)人才，造成發(fā)展上的困局。

3.3關(guān)于經(jīng)營場所的選擇傾向租金是中醫(yī)診所經(jīng)營成本的一個(gè)主要部分，特別是對于鬧市中的商鋪來說，為了節(jié)約成本，大部分受訪者都偏向于選擇租金較低的辦公用地或民宅來開辦中醫(yī)診所。因?yàn)槠胀ǖ闹嗅t(yī)診療活動(dòng)設(shè)備簡單，辦公用地具有租金相對低廉，還配備公用的衛(wèi)生間，保潔成本低等優(yōu)勢。而民宅的租金成本是最低廉的，受歡迎程度與辦公用地一致。

3.4護(hù)理人員、中藥飲片區(qū)及中藥師配備非必須中醫(yī)與西醫(yī)相比，具有簡、便、易、廉的特征，而且中醫(yī)的發(fā)展一直都是以中醫(yī)師為主體，通過望聞問切診斷病情，采用中藥等傳統(tǒng)手段進(jìn)行治療。而護(hù)理人員主要是西醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)里并沒有這一學(xué)科，中醫(yī)護(hù)理學(xué)是20世紀(jì)50年代后，隨著中醫(yī)醫(yī)院的成立，從中醫(yī)醫(yī)學(xué)中分化出來的學(xué)科[1]。對于提供基本醫(yī)療服務(wù)的中醫(yī)診所，特別是還限制使用西藥和輸液的機(jī)構(gòu)，護(hù)理人員的作用并不大，提請有關(guān)部門在修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》時(shí)應(yīng)區(qū)別對待。

中醫(yī)藥不分家，幾千年來如此，中醫(yī)診所是否配備中藥房，由開辦者決定，但即便是配備中藥房，也完全不需要強(qiáng)制配備執(zhí)業(yè)中藥師，而只需要配備一名藥師即可。現(xiàn)今社會(huì)分工極細(xì)、市場極發(fā)達(dá)，處方的去向主辦者是無法控制的，既然如此，就不需要將是否配備中藥飲片區(qū)作為開辦中醫(yī)診所的必備條件，也是另一種層面的對診所準(zhǔn)入門檻的降低。

3.5個(gè)人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)需求大由于醫(yī)療的不確定性，在西方國家，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)業(yè)是不可分割的。沒有投醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)生開業(yè)會(huì)冒風(fēng)險(xiǎn)。而在我國，因?yàn)橐恢币詠磲t(yī)生都是體制內(nèi)的人，發(fā)生了醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛通常都由醫(yī)院出面處理，而不是醫(yī)生個(gè)人，所以個(gè)人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)并沒有得到重視與發(fā)展。然而，從我國目前的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境出發(fā)，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師如果想開辦個(gè)體中醫(yī)診所，失去了醫(yī)院組織層面的保障，個(gè)人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的需求是很大的，本調(diào)查也顯示中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對購買個(gè)人醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的意愿是積極的。

3.6實(shí)行醫(yī)師繼續(xù)教育制度和資格證的考核計(jì)扣分制度支持度高全面開放社會(huì)資本辦醫(yī)，需要配套強(qiáng)化醫(yī)師的專業(yè)技能及醫(yī)保法律法規(guī)知識的持續(xù)學(xué)習(xí)和更新，改變既往“重準(zhǔn)入，輕保質(zhì)”的行政審批做法，可以學(xué)習(xí)香港、澳門的全科醫(yī)師繼續(xù)教育制度，借鑒駕駛員駕駛證的考核和計(jì)扣分制度。醫(yī)師通過繼續(xù)再教育提高自身的技能，對于中醫(yī)師自身的發(fā)展和中醫(yī)整體醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了重要作用。本次調(diào)查顯示，絕大部分(76%)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師接受執(zhí)業(yè)后的繼續(xù)教育模式，這種積極的態(tài)度對繼續(xù)教育機(jī)制的建立和發(fā)展起到很好的支撐作用。

此外，由于中醫(yī)教育的特殊性，師承教育形式曾經(jīng)是培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的主要模式，也是中醫(yī)中藥得以延續(xù)和發(fā)展的主要因素[2]。目前，受到法律、政策承認(rèn)的教育模式主要學(xué)院教育模式，師承制缺少廣泛的承認(rèn)與開展，不少中醫(yī)師希望能通過受官方承認(rèn)的師承模式，獲得醫(yī)療技術(shù)的提升與發(fā)展，事實(shí)上國家衛(wèi)生部2007年2月1日已經(jīng)開始實(shí)施《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》，這反映了目前臨床醫(yī)師和診所對政策的不敏感，也反應(yīng)了需要構(gòu)建一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)的醫(yī)政信息發(fā)布平臺。

參考文獻(xiàn)

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[2]溫茂興.中醫(yī)師承教育與院校教育之比較[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26(10):60-62.

A Investigation of TCM practitioners’ attitude to run a private TCM clinic

PAMG Zhengmiao1ZHANG Ziqian2ZOU Xiaoqi1RAO Yuanli1LI Jincheng3*

1.Guangzhou University of TCM institute of economiss and management,Cuangzhou 51006 China;2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120,Chian;3.Guangzhou Prouince Bureau of Faditional Chinese Medicine,Guangzhou 510060

Abstract:The attitude of practitioners of Traditional Chinese Medicine(TCM) to run a private TCM clinic is an important factor which affect private TCM healthcare offered.This work aims at reflecting the TCM practitioners’ attitudes by using questionnaires.The research found that TCM practitioners are willing to run private TCM clinic.And the greatest obstacle to running a private TCM clinic is the admittance qualification from the government.And the majority of the survey’s respondents are agreed to buying personal medical practice liability insurance and accepting continuing education.

Key words:Traditional Chinese Medicine;TCM Practitioner;Private clinic;Attitude

基金項(xiàng)目：本研究為廣東省中醫(yī)藥2015年重點(diǎn)課題項(xiàng)目《推進(jìn)社會(huì)辦中醫(yī)的政策研究》(20154005)。

作者簡介：龐震苗，女，1976年生，博士，副教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

通信作者：黎錦成，男，廣東省中醫(yī)藥局醫(yī)政處處長。

【中圖分類號】R-1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)08-0145-02

(收稿日期：2016.02.05)