李文波，林 偉，錢樹森

(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

多層螺旋CT診斷脾臟淋巴瘤14例分析

李文波，林 偉，錢樹森

(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討脾臟淋巴瘤的CT表現(xiàn)特征。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實的14例脾臟淋巴瘤的CT資料，探討其影像表現(xiàn)特征。結(jié)果 13例繼發(fā)，1例原發(fā)。彌漫粟粒型5例，增強掃描見脾臟彌漫或粟粒狀低密度影；多發(fā)腫塊型7例，表現(xiàn)為脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度灶，直徑1.6～6.5 cm；單發(fā)腫塊型2例，表現(xiàn)為脾臟內(nèi)單發(fā)腫塊，輕度強化，其中1例可見鈣化及壞死。12例伴有脾外淋巴瘤。結(jié)論 脾臟淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有一定特征性，腹腔內(nèi)脾外病變的CT表現(xiàn)有助于診斷。

淋巴瘤；脾臟；體層攝影術(shù)；X射線計算機

脾臟淋巴瘤是起源于脾臟淋巴組織和殘留造血組織的少見惡性腫瘤，僅占全身惡性腫瘤的1%，而在脾臟惡性腫瘤中居首位[1]。有文獻報道，40%的淋巴瘤包括霍杰金淋巴瘤(HD)和非霍杰金淋巴瘤(NHL)有脾臟受累，而尸檢發(fā)現(xiàn)的累及率達到70%[2]。對脾臟淋巴瘤的準確診斷和評價可對腫瘤的分期、治療策略以及整體預(yù)后都有非常重要的幫助。多層螺旋CT(MSCT)目前已成為診斷脾臟淋巴瘤的重要檢查方法之一。本文回顧性分析我院近4年來經(jīng)臨床病理證實的14例脾臟淋巴瘤的CT表現(xiàn)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年3月至2014年12月螺旋CT檢查并經(jīng)病理證實的14例脾臟淋巴瘤患者。男5例，女9例，年齡20～68歲，平均年齡49歲。主要臨床表現(xiàn)左上腹不適伴隱痛10例，低熱6例，食欲下降4例，左上腹腫塊4例。12例非霍杰金淋巴瘤，其中10例為彌漫性大B細胞(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)來源，1例為間變大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)，1例為鼻型T/NKL淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type)。2例霍杰金淋巴瘤，分別為混合細胞型和結(jié)節(jié)硬化性。所有病例均為侵襲性。

1.2 方法 采用Philips 64層螺旋CT機進行平掃及三期增強掃描。使用320 mg/ml碘海醇100 ml，經(jīng)肘靜脈團注，流率為3 ml/s，掃描參數(shù)為120 kV，140 mA，層厚8 mm，層距8 mm，準直0.75 mm，pitch=3.5，重建層厚2 mm，常規(guī)掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合平面。

1.3 圖像分析 由兩名高年資醫(yī)師分別對病灶部位、病變范圍、大小、大體形態(tài)、強化特點、其他器官受累情況及腹部淋巴結(jié)情況進行評價并作出診斷。

2 結(jié)果

2.1 CT分型 ①彌漫粟粒型(彌漫浸潤型+粟粒結(jié)節(jié)型)5例，其中脾臟增大4例，CT表現(xiàn)為脾臟密度普遍降低，增強掃描后脾臟內(nèi)見彌漫或粟粒狀低密度影，延遲掃描后病灶與脾臟幾乎呈等密度。其中1例可見融合(圖1a)。3例見腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大(圖1b)，1例可見淋巴結(jié)壞死。2例可見脾門淋巴結(jié)腫大。1例腹腔少量積液。②多發(fā)腫塊型7例，脾大6例，CT表現(xiàn)為脾內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度灶(圖2)，邊界清楚，病灶多為類圓形，少數(shù)為不規(guī)則分葉狀，直徑在1.6～6.5 cm。5例可見腹腔和腹膜后淋巴結(jié)腫大，其中2例有壞死，另外有2例可見脾門淋巴結(jié)腫大。③單發(fā)腫塊型2例，CT表現(xiàn)為脾大、脾臟單發(fā)腫塊(圖3)，直徑分別約11 cm、4 cm，邊界欠清，增強掃描強化程度明顯低于脾臟實質(zhì)，其中1例平掃及增強掃描可見病變內(nèi)散在點狀高密度影及小片狀更低密度影，手術(shù)病理證實為鈣化及壞死。1例頸根部可見腫大淋巴結(jié)。

圖1 彌漫粟粒型脾臟淋巴瘤CT影像表現(xiàn) a：脾臟體積增大，實質(zhì)內(nèi)見彌漫分布的粟粒狀低密度影，局部可見融合(黑箭頭);b：脾臟體積增大，脾門見一腫大淋巴結(jié)(短箭頭)，肝胃韌帶、門腔間隙見多個腫大淋巴結(jié)(長箭頭)

2.2 脾外CT表現(xiàn) 14例中共有12例伴有脾外淋巴瘤，其中腹腔、腹膜后和盆壁淋巴結(jié)腫大9例，壞死3例(圖3c)，2例可見腫大淋巴結(jié)融合成分葉狀的腫塊；肝臟淋巴瘤2例(圖4)，表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的類圓形低密度灶，增強后輕度強化，與脾臟病灶表現(xiàn)類似；另外3例累及腹膜，可見少量腹腔積液，6例累及胸膜，可見胸腔少量積液。

圖2 多發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤CT影像表現(xiàn) 脾臟體積輕度增大，實質(zhì)內(nèi)見多個低密度結(jié)節(jié)影(長箭頭)，邊界不清，輕度強化，脾門見一腫大淋巴結(jié)

圖3 單發(fā)腫塊型脾臟淋巴瘤CT影像表現(xiàn) a：脾臟明顯增大，平掃見脾臟內(nèi)散在鈣化點(黑箭頭)，腫塊密度接近于脾臟實質(zhì)；b：增強掃描病變強化明顯低于脾臟實質(zhì)，其內(nèi)可見壞死(黑箭頭);c：脾大、脾臟單發(fā)腫塊(黑箭頭)，邊界清楚，增強掃描強化程度明顯低于脾臟實質(zhì)

圖4 脾臟淋巴瘤脾外CT影像表現(xiàn) a：腹主動脈旁見多個腫大淋巴結(jié)，有融合，可見壞死，并可見血管漂浮征(黑箭頭);b：肝臟、脾臟輕度增大，實質(zhì)可見多發(fā)結(jié)節(jié)影(黑箭頭)，增強掃描呈相對低密度，強化不明顯，邊界不清

3 討論

3.1 臨床病理 淋巴瘤侵犯脾臟分為原發(fā)性和繼發(fā)性(全身惡性淋巴瘤對脾臟的浸潤)，后者主要由血行播散而來。脾臟原發(fā)淋巴瘤罕見，Ahmann等[3]收集脾臟淋巴瘤5100例，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性者僅49例，年齡30～60歲，發(fā)病率<1%，本組14例除1例為原發(fā)性，其余均為繼發(fā)性。脾臟淋巴瘤病理上分為NHL和HL兩大類，以NHL居多，而其中又以DLBCL為主，本組14例病例中DLBCL有10例，占71.4%。脾臟淋巴瘤原發(fā)和繼發(fā)病理類型相似，可分為：①均勻彌漫型，脾臟均勻彌漫增大，無明顯腫塊形成，病變呈彌漫或小結(jié)節(jié)狀分布，直徑<1 mm；②粟粒結(jié)節(jié)型，病灶1～5 mm；③多發(fā)腫塊型，腫塊直徑2～10 cm；④單發(fā)腫塊型，脾臟巨大單發(fā)低密度灶，病灶直徑>3 cm，邊緣可規(guī)則或不規(guī)則。脾臟淋巴瘤的CT分型目前仍有分歧，有學(xué)者認為均勻彌漫型與粟粒結(jié)節(jié)型在影像學(xué)上表現(xiàn)非常接近，可把兩者歸為一類，即彌漫粟粒型[4，5]。另有學(xué)者把病變大小作為分型的依據(jù)，把脾臟淋巴瘤分為腫塊型(>3 cm)、結(jié)節(jié)型(<3 cm)及彌漫粟粒型(<5 mm)[6]。由于多數(shù)研究均存在病例數(shù)不足的情況，對于脾臟淋巴瘤的CT分型仍有待于進一步探討。Ahmann等[3]認為均質(zhì)性的脾腫大是淋巴瘤受累最常見的表現(xiàn)形式，其次是多發(fā)彌漫局灶性結(jié)節(jié)，然后是多發(fā)腫塊和單發(fā)腫塊。本組14例脾臟淋巴瘤患者中，彌漫粟粒型5例，多發(fā)腫塊型7例，單發(fā)腫塊型2例，以多發(fā)腫塊型較多，與以往文獻報道稍有差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 CT表現(xiàn) 脾臟彌漫粟粒型淋巴瘤常見于繼發(fā)性淋巴瘤，CT表現(xiàn)多為非特異性，表現(xiàn)為脾臟腫大，密度普遍減低，可有粟粒狀低密度灶，增強后表現(xiàn)為均勻或不均勻輕度強化的小結(jié)節(jié)，部分病灶可融合，延遲掃描與脾臟呈等密度或稍低密度，部分病例可僅表現(xiàn)為脾臟體積增大，有時容易漏診，隨著多層螺旋CT空間分辨率的提高及多期增強掃描等技術(shù)的發(fā)展，一些CT平掃難于鑒別的粟粒樣結(jié)節(jié)也可以得到較好的顯示。多發(fā)腫塊型介于粟粒結(jié)節(jié)型與單發(fā)腫塊型之間，以脾內(nèi)形成直徑2～10 cm的多發(fā)腫塊為特點，與單發(fā)腫塊型的病灶表現(xiàn)類似，在平掃上表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)影或腫塊影，增強后輕度強化或幾乎不強化，病灶可壞死，出血及鈣化少見，本組一例單發(fā)腫塊型病例病變內(nèi)散在點狀高密度影及小片狀更低密度影，經(jīng)手術(shù)病理證實為鈣化及壞死。脾臟淋巴瘤當(dāng)合并脾外病變時對定性診斷有較大的幫助，如腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大、或伴其他腹腔臟器(如肝臟、腎臟等)受累及胸、腹腔積液等。本組14例脾臟淋巴瘤病例中，共有12例伴有脾外淋巴瘤，其中有2例合并肝臟淋巴瘤，表現(xiàn)為肝臟單發(fā)或多發(fā)與脾臟類似結(jié)節(jié)病變，更具特征性。

3.3 鑒別診斷 脾臟淋巴瘤需與轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、淋巴管瘤等腫瘤性病變及膿腫、梗死等非腫瘤性病變相鑒別[7]。脾臟轉(zhuǎn)移瘤大部分為多發(fā)性病灶，少數(shù)為單發(fā)。據(jù)文獻報道[8]病灶CT增強表現(xiàn)呈多樣化，可以是均勻性強化，邊緣性強化，也可以是靶心樣強化，尤以后者最為典型，少數(shù)也可呈囊樣表現(xiàn)，這可能是與原發(fā)腫瘤的特征有關(guān)；脾臟血管瘤與肝臟血管瘤有極其相似的影像學(xué)特點，平掃為邊界清楚的低密度影，增強掃描以邊緣結(jié)節(jié)樣強化開始，呈漸進式充填樣強化；淋巴管瘤為淋巴系統(tǒng)的先天性良性畸形，CT表現(xiàn)為脾臟內(nèi)單個或多個低密度影，多為囊性，增強后無強化，壁薄，部分可伴鈣化，并有分隔；脾膿腫一般為脾臟單發(fā)低密度灶，但脾不大，鄰近組織結(jié)構(gòu)有粘連，周圍可見滲出，增強后病變呈環(huán)形強化。脾梗死表現(xiàn)為脾內(nèi)楔形低密度區(qū)，尖端指向脾門，邊界清楚，增強后無強化。此外，彌漫粟粒型淋巴瘤脾臟增大，需與其他原因引起的脾腫大，如感染性及充血性脾腫大相鑒別，結(jié)合病史及脾外受累情況不難診斷。

綜上所述，脾臟淋巴瘤多表現(xiàn)為脾大、脾臟彌漫性結(jié)節(jié)影、多發(fā)或單發(fā)腫塊影，輕度強化。脾外淋巴瘤的CT表現(xiàn)能夠為臨床的治療和分期提供影像學(xué)依據(jù)。CT對發(fā)現(xiàn)脾臟病變、脾外病變、明確病變范圍及鑒別良惡性具有積極意義，多層螺旋CT平掃及多期增強掃描對于脾臟微小結(jié)節(jié)的檢出更具優(yōu)勢。

[1] Picardi M，Soricelli A，Pane E，et al.Contrase-enhanced harmonic computed US of the spleen to increase staging accuracy in patients with Hodgkin lymphoma：a prospective study[J].Radiology，2009，251：574-582.

[2] Sandrasegaran K，Robinson PJ，Selby P.Staging of lymphoma in adults[J].Clin Radiol，1994，49(3)：149-161.

[3] Ahmann DL，Kiely JM，Harrison EG.Malignant lymphoma of the spleen：a review of 49 cases in which the diagnosis was made at spleenectomy[J].Cancer，1966，19：461-469.

[4] 徐秀芳，余日勝.脾臟淋巴瘤的CT診斷[J].實用放射學(xué)雜志，2006，22(5)：546-548.

[5] 詹勇，向子云.脾臟淋巴瘤的CT特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(2)：330-332.

[6] 周連高，翁曄敏.脾臟淋巴瘤的CT診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2012，18(2)：147-151.

[7] 喬英，李健丁，張超，等.脾臟腫瘤的CT表現(xiàn)分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(5)：715-717.

[8] 蔣亞平，周康榮.脾臟腫瘤的CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，1995，1(3)：185-187.

R814.42

A

1672-6170(2016)04-0133-03

2015-11-03；

2016-01-24)