王信春，張海彬

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

105例疼痛門診癌痛患者鎮(zhèn)痛效果觀察

王信春1，張海彬2

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

目的 觀察“三階梯”治療方案對初診癌痛患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法 選取符合條件的105例初次至疼痛門就診癌痛患者，觀察當前治療方案的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，按照癌痛的“三階梯”治療方案，評估治療方案調(diào)整前后患者數(shù)字分級評估法(Numeral rating scale，NRS)評分、生活質(zhì)量評分、藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 治療方案調(diào)整后，患者疼痛癥狀得到明顯改善，治療前后NRS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)；患者生活質(zhì)量得到極大改善，多項指標顯著提高(均P< 0.01)；用藥后惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡也得到了顯著緩解(均P< 0.005)。結(jié)論 規(guī)范“三階梯”治療方案對癌痛患者能切實提高生活質(zhì)量，是值得推薦的治療方案。

癌痛；“三階梯”治療；生活質(zhì)量

疼痛是晚期癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生理和心理健康。不規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療，有可能對患者生理和心理造成進一步打擊，使患者生活質(zhì)量明顯下降。WHO把癌痛的控制作為癌癥控制的 4 個重點項目之一，向全世界推廣“ 癌癥三級止痛階梯療法”，使臨床醫(yī)務(wù)工作者對癌痛的控制有了更深刻的認識，但在臨床實際工作中有不少癌痛患者缺乏規(guī)范的止痛治療[1]。為了對晚期癌癥患者實施有效的鎮(zhèn)痛，提高患者生存質(zhì)量，我科選擇105例疼痛門診癌痛患者，觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，并根據(jù)觀察結(jié)果按癌痛的“三階梯”治療調(diào)整治療方案，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2014年12月到疼痛門診初診的，臨床已確診的105例癌痛患者，觀察目前鎮(zhèn)痛效果，并根據(jù)情況調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案。其中男68例，女37例，年齡34～88歲[(62.9±5.4)歲]，無吞咽困難。均行口服藥物治療并簽署知情同意和調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案同意書。

1.2 方法 未按規(guī)范治療的患者89例均嚴格按照癌癥“三階梯”鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則進行調(diào)整，對部分有適應(yīng)證的頑固性疼痛者合用神經(jīng)阻滯治療。并根據(jù)患者的不良反應(yīng)，使用抑酸護胃、促進食欲及胃腸蠕動、抗抑郁等藥物、預(yù)防便秘等處理。同時進行相關(guān)的健康宣教、心理疏導(dǎo)以減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。觀察期間通過加強與患者聯(lián)系，防止患者及家屬自行更改治療方案。每周復(fù)診一次，所有患者隨訪一個月。隨訪期間有疑問及特殊情況可隨時聯(lián)系指定?？漆t(yī)生。

1.3 觀察指標 記錄所有患者的基本信息、首次使用鎮(zhèn)痛藥物及方法，目前鎮(zhèn)痛藥物使用情況，給藥時機、生活質(zhì)量、用藥情況、治療方案調(diào)整以及每次復(fù)診后的生活質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。①用藥規(guī)范性評估：按三階梯用藥原則，對初診前患者首次使用鎮(zhèn)痛藥物及時機、疼痛強度進行評估。②疼痛強度評估：調(diào)整方案前后對癌痛患者采用數(shù)字分級評估法(Numeral rating scale，NRS)，按照疼痛程度的不同，用數(shù)字0～10依次表示，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③生活質(zhì)量評估：參考孫燕等提出的腫瘤患者生活質(zhì)量評分標準[2]，包括食欲、睡眠、情緒、精神狀態(tài)、對治療的態(tài)度、家庭理解與配合、自身對癌癥的認識、日常生活。1分最差，5分最好。④藥物不良反應(yīng)比較：記錄患者經(jīng)疼痛科治療前后藥物不良反應(yīng)，判定與鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前疼痛情況及用藥情況 在105例癌痛患者中，至疼痛門診初診前89例患者已使用止痛藥物。首次按癌痛三階梯原則給用第一階梯藥物比例只有4.5%；在患者能夠口服情況下，使用嗎啡肌注4例，塞肛1例，芬太尼透皮貼2例，哌替啶肌注3例；只有27%的醫(yī)生告知患者“按時給藥”，65.1%的醫(yī)生告知患者“按需給藥”(即疼痛明顯才使用)，7.9%的醫(yī)生建議患者盡量忍受而不用鎮(zhèn)痛藥物，以減少藥物的使用量和避免依賴。按時用藥患者僅占21.3%。見表1。

表1 治療前患者用藥及疼痛情況

2.2 治療前后生活質(zhì)量評分 105例癌痛患者經(jīng)疼痛科規(guī)范治療后，患者精神、心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提高，社會參與度明顯提高，見表2。

表2 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評分 (分，n=105)

2.3 治療前后的不良反應(yīng) 通過長時間用藥比較，多選用洛芬待因為代表的鎮(zhèn)痛作用較強而不良反應(yīng)少的混合藥物，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，絕大多數(shù)患者不良反應(yīng)減輕或者消失。治療前后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.005)，見表3。

表3 疼痛科治療前后用藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 治療前后NRS評分比較 治療前NRS評分為(6.8±1.41)分，治療后為(1.7±0.49)分，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=17.92，P< 0.01)，見表4。

3 討論

疼痛作為21世紀人類健康的重大威肋、己經(jīng)得到了世界衛(wèi)生組織以及國際疼痛協(xié)會的一致確定認可[3]。但癌痛的控制涉及醫(yī)務(wù)人員、患方及其經(jīng)濟條件、醫(yī)院管理等多方面復(fù)雜的因素[4]。

通過本次觀察處理發(fā)現(xiàn)：①醫(yī)務(wù)人員接受癌痛培訓(xùn)不足：首次按癌痛三階梯原則給用第一階梯藥物比例只有4.5%； 65.1%的醫(yī)生告知患者“按需給藥”，7.9%的醫(yī)生建議患者盡量忍受而不用鎮(zhèn)痛藥物，以減少藥物的使用量和避免依賴。②患者對鎮(zhèn)痛藥物的認知度不夠：本組只有21.3%的患者按時服藥，而有同樣比例的患者怕鎮(zhèn)痛藥物的副作用而選擇盡量忍受疼痛不使用。

表4 治療前后患者NRS評分情況表 [n(%)]

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，處于癌痛控制的核心地位，其疼痛相關(guān)知識水平往往對癌痛的規(guī)范治療產(chǎn)生決定性的影響[5]。治療癌痛的醫(yī)生應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)，同時提高癌痛規(guī)范化治療的知識及意識，提高職業(yè)素養(yǎng)，國內(nèi)外臨床實踐證明，嚴格按“三階梯療法”的原則規(guī)范化的進行治療，80%以上的癌痛患者可以緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[6]。

疼痛本身就是一種疾病，而不僅僅是癌癥的癥狀。疼痛會使患者食欲減退、情緒消沉甚至患上抑郁癥，影響患者及家屬的生活質(zhì)量。事實上只要按照科學的止痛方案，癌癥患者鎮(zhèn)痛藥成癮概率不及1‰。臨床上錯誤的給藥方式，如反復(fù)靜脈注射大劑量阿片類藥物，才可能導(dǎo)致“成癮”；而使用哌替啶行癌痛治療，其鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡1/10，除了易產(chǎn)生注射局部硬結(jié)和新的疼痛感外，其代謝產(chǎn)物——去甲哌替啶具有潛在的神經(jīng)毒性及腎毒性作用，且清除半衰期長，因此WHO并不推薦慢性疼痛患者肌肉注射哌替啶。及時規(guī)范化應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物使鎮(zhèn)痛更安全、有效，且所需的鎮(zhèn)痛藥強度和劑量也最低。 長期得不到有效鎮(zhèn)痛治療的癌痛患者，反而更容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛[6]。

因此，癌痛患者應(yīng)鼓勵按三階梯規(guī)范治療，尤其管理癌癥患者的臨床科室。第一階梯藥物有非甾體類抗炎藥，可簡單地理解為非激素類抗炎止痛藥物[7]。目前常用的非甾體類藥物有布洛芬緩釋劑(芬必得)、塞來昔布(西樂葆)、吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸等。第二階梯為中度疼痛，疼痛持續(xù)存在并影響到睡眠和食欲，常用藥物有可待因、布桂嗪(強痛定)、曲馬多等。目前，多把第二階梯的藥物和第一階梯的藥物制成復(fù)合劑型，有利于疼痛的控制，如氨芬曲馬多、洛芬待因緩釋片等。臨床發(fā)現(xiàn)，洛芬待因不但適用中重度疼痛，而且較少出現(xiàn)患者惡心便秘等不良反應(yīng)。第三階梯為重度疼痛，患者癌痛劇烈、難以忍受，致使睡眠和飲食都受到嚴重干擾，到目前為止，嗎啡類藥物仍是第三階梯的代表藥物，被全球醫(yī)生廣泛用于癌痛的治療。近年來鹽酸羥考酮控釋片和芬太尼透皮貼劑的使用，是癌痛治療的一大進步[8]，尤其是透皮貼，對于服藥困難患者提供了極大的方便。

由于癌癥疼痛機制非常復(fù)雜，可能同時有骨、神經(jīng)等多種組織損傷，因此單一的藥物治療效果不好時，要增加一些輔助治療藥物才會有比較好的效果，有的頑固性癌痛甚至還需要用到神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)傷性方法[9]。

癌癥患者在經(jīng)過漫長的臨床治療后，經(jīng)歷了身心痛苦的折磨，因此需要醫(yī)護人員為患者提供全方位連續(xù)性、 整體性治療，最大限度地減少患者的身心痛苦，提高生存質(zhì)量[10]。同時癌痛常伴有患者的心理變化[11]，如果癌痛未能有效控制，常被認為是抗腫瘤治療無效或腫瘤擴散轉(zhuǎn)移、病情惡化的信號，往往會進一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)，有的還出現(xiàn)嚴重心理障礙和精神癥狀，甚至萌發(fā)自殺的念頭。

癌痛同時具有明顯的社會性，癌痛影響的不僅僅是患者自己，還有他們的家人。很多家屬要經(jīng)常上醫(yī)院就診、取藥，需要更多的照顧患者，在不同程度上會影響家屬的生活與工作；同時因親人患了癌癥，也會對家屬造成憂傷和壓力。因此，我們在關(guān)心癌痛患者的同時，還應(yīng)該適當關(guān)心患者家屬，與他們進行有效交流溝通，減輕他們的心理壓力。

在我國，大部份患者沒有得有效的止痛治療和控制，我國整體的癌痛控制水平還比較低，還需要廣大醫(yī)務(wù)人員的努力推廣與普及。糾正認識上存在的誤區(qū)；進一步加強診療技術(shù)，糾正對癌痛藥物治療的認識偏差，防治藥物治療過程中出現(xiàn)的副作用，積極推進癌痛“三階梯療法”的規(guī)范化治療方案。

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