朱發(fā)寶　張　勛　丁小飛

(江蘇省句容市中醫(yī)院骨傷科，江蘇　句容　212400)

補腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引對神經(jīng)根型頸椎病根性疼痛及頸椎功能障礙的影響研究

朱發(fā)寶張勛丁小飛

(江蘇省句容市中醫(yī)院骨傷科，江蘇句容212400)

【摘要】目的觀察補腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療神經(jīng)根型頸椎病對根性疼痛及頸椎功能障礙的影響。方法將108例神經(jīng)根型頸椎病(CSR)患者隨機分為3組，中藥組36例采用補腎活血湯內(nèi)服外敷治療，牽引組36例采用頸腰椎牽引床予頭頸部持續(xù)牽引治療，治療組36例采用中藥組及牽引組方法聯(lián)合治療。3組均2周為1個療程，持續(xù)治療1個療程后采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)進行量化評分，采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)量表評定頸椎功能變化。結(jié)果3組治療后SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評分及NDI均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組低于中藥組及牽引組(P<0.05)。結(jié)論補腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引療法能起到協(xié)同增效的作用，能更好地緩解CSR癥狀，適宜臨床推廣應用。

【關鍵詞】頸椎病；中藥療法；補腎；活血；牽引；骨牽引復位法；疼痛

頸椎病是指由多種因素參與刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的綜合征，好發(fā)于40歲以上的中老年人群[1]。在各類型頸椎病中，神經(jīng)根型頸椎病(cervicalspondylotic radiculopathy，CSR)發(fā)病率最高，亦最為常見，根性疼痛和頸椎功能障礙是其最主要的軀體表現(xiàn)[2]。CSR臨床表現(xiàn)復雜，病程長，易復發(fā)，手術治療費用高，風險大。我們應用中藥補腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療CSR 36例，并與補腎活血湯內(nèi)服外敷治療36例、牽引治療36例對照，觀察對患者根性疼痛及頸椎功能障礙的影響，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中關于CSR的診斷標準確診。

1.1.2排除標準排除頸椎曲度反弓畸形、頸部手術及外傷引起的頸部疼痛和頸椎功能障礙者；嚴重肝腎功能損害、意識及認知功能障礙者；其他類型頸椎病者。

1.2一般資料選擇2012-02—2013-12我院骨傷科門診就診的CSR患者108例，隨機分為3組。治療組36例，男19例，女17例；年齡46～67歲，平均(56.0±6.3)歲；病程2～7年，平均(4.2±2.3)年。中藥組36例，男20例，女16例；年齡45～64歲，平均(54.5±6.8)歲；病程3～8年，平均(4.5±2.5)年。牽引組36例，男22例，女14例；年齡44～66歲，平均(53.6±5.7)歲；病程3～7年，平均(5.0±3.4)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1中藥組[4]予補腎活血湯內(nèi)服外敷治療。藥物組成：川牛膝30 g，骨碎補10 g，桑寄生15 g，川芎10 g，丹參10 g，雞血藤20 g，當歸10 g，白芍藥10 g，三棱10 g，莪術10 g，烏藥6 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時應用補腎活血湯頸椎局部外敷，使用前將水煎后的藥渣放于鍋中烘炒10 min，放于紗布中，適當冷卻，以不灼傷皮膚為度，每次20 min，每日1次。

1.3.2牽引組應用頸腰椎牽引床(XKT21A 型，江蘇醫(yī)邦醫(yī)療器械有限公司)予頭頸部持續(xù)牽引治療。方法：患者取端坐體位，首先戴好頸椎牽引套，牽引套前后置于患者下頜部和后枕部，并用膠帶固定。根據(jù)患者頸椎增生部位和頸椎曲度情況選定前屈位(5°～20°)牽引角度，牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量的1/10，牽引時間20 min，每日1次。

1.3.3治療組應用補腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療，具體方法分別同中藥組和牽引組。

1.3.4療程3組均2周為1個療程，持續(xù)治療1個療程后統(tǒng)計療效。治療期間停用其他任何干擾療效判定的藥物或療法。

1.4觀察指標①疼痛評價：采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)進行量化評分[5]。該量表共3項內(nèi)容：疼痛分級指數(shù)(PRI)、疼痛視覺模擬量表(VAS)及現(xiàn)有疼痛強度(PPI)。其中，PRI包括感覺項11小項和情感項4小項，每項疼痛程度分無、輕、中、重度，分別計0、1、2、3分，感覺項總分和情感項總分相加即為 PRI總分。VAS是一條長100 mm的直線，0表示無痛，100 mm 表示劇痛，囑患者在直線中標出疼痛程度，1 mm計1分，總計100分。PPI分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的痛、極為痛苦，分別計0～5分。分值越高，表示疼痛程度越嚴重。②頸椎功能障礙指數(shù)(the neck disability index，NDI)量表[6]：該量表共10個項目，內(nèi)容包括頸痛和相關癥狀及對日常生活活動能力的影響。由患者根據(jù)自己情況填寫。每個項目最低得分0分，最高得分5分。頸椎功能受損的程度由NDI體現(xiàn)，NDI(%)=(每個項目得分總和/患者完成項目數(shù)×5)×100%。NDI越高，表示頸椎功能受損程度越重。

2結(jié)果

3組治療前后SF-MPQ評分及NDI比較見表1。

表1　3組治療前后SF-MPQ評分及NDI比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與中藥組、牽引組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，3組治療后PRI、VAS、PPI評分及NDI均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組低于中藥組及牽引組(P<0.05)。

3討論

CSR是由于頸部韌帶肥厚鈣化、頸椎間盤退變、骨質(zhì)增生等病變，使椎間孔變窄、壓迫或刺激相應水平的脊神經(jīng)根而出現(xiàn)與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動障礙及反射變化[1]。根性疼痛和頸椎功能障礙是CSR患者最主要的癥狀，雖然其確切發(fā)病機制仍不完全清楚，但一般認為與神經(jīng)機械壓迫、炎癥化學性刺激和自身免疫反應有關[7]，三者相互聯(lián)系，相互影響。在治療CSR過程中，應在充分了解其致病機制的基礎上，采用最有效、最恰當?shù)闹委煼椒?，使治療措施更具針對性，發(fā)揮最佳療效。由于非手術療法可以有效減緩病情進展，糾正CSR病理狀態(tài)，促進各種創(chuàng)傷反應的修復，并可預防復發(fā)，因此目前CSR仍以非手術治療為主，包括手法、藥物、牽引、練功等[1]。其中牽引療法作為治療CSR的一個重要手段，已得到臨床醫(yī)生和患者的廣泛認可。通過牽引可限制頸椎活動，消退組織水腫和炎癥；增大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根壓迫；解除肌痙攣，恢復脊柱平衡；恢復頸曲，解除滑膜嵌頓，恢復頸椎間的正常序列和相互關系；伸展扭曲的椎動脈，改善椎動脈血供；使黃韌帶皺褶變平，改善脊髓受壓癥狀等[8]。然而，牽引的療效取決于牽引角度、牽引質(zhì)量及牽引時間三大因素[8]。

牽引角度存在前屈位、中立位、后伸位的爭論，但一般認為理想的牽引角度應使牽引的最大應力集中于病變部位。由于CSR患者的頸椎生理曲度發(fā)生了改變，其頸椎的生物力學特點也隨之改變。當牽引力不變時，頸椎的最大應力點隨牽引角度而改變。牽引角度小時，最大應力點靠近頸椎上段，適合于第3～5頸椎病變節(jié)段者。隨著牽引角度的增大，最大應力點逐漸下移至頸椎下段，對第5～7頸椎病變節(jié)段療效較佳[9]。我們通過長期實踐和觀察發(fā)現(xiàn)，前屈位5 °～20 °為最佳牽引角度，同時在牽引治療過程中應根據(jù)患者X線片及受累神經(jīng)根定位適時調(diào)整。

關于牽引質(zhì)量和時間選擇，歷來臨床報道不一，但無論質(zhì)量大小、時間長短，均應充分考慮患者體質(zhì)差異，視患者耐受程度及牽引過程中的感覺而定，以安全有效為原則。且牽引質(zhì)量與牽引時間密切相關，牽引質(zhì)量大者牽引時間應短，牽引質(zhì)量小者牽引時間就應適當延長。我們主張在應用中藥內(nèi)服外敷的基礎上，采用安全系數(shù)較高的小質(zhì)量、短時間牽引，一般選取患者體質(zhì)量的1/10，牽引時間以20 min為宜，以免造成神經(jīng)損傷等不良反應。

中醫(yī)學認為，CSR屬于痹證、骨痹、項強等范疇。多由外傷勞損、感受風寒濕邪，使經(jīng)脈痹阻，氣血運行不暢，或素體肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)。治宜補腎養(yǎng)血通脈，活血行氣止痛。補腎活血湯方中川牛膝、骨碎補、桑寄生補肝腎，強筋骨，兼以活血；雞血藤、當歸、白芍藥養(yǎng)血和血，柔肝緩急；川芎、三棱、莪術、丹參、烏藥活血行氣，溫經(jīng)通脈；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，標本兼顧，共奏活血行氣止痛、補腎養(yǎng)血通脈之功。在煎服之余，將上述藥物頸椎局部外敷，不僅節(jié)約藥材，患者樂于接受，而且局部外敷更有助于藥物滲透，可使藥物直達病所，起到放松頸部肌肉、擴張頸部血管、改善頸部微循環(huán)的作用，所謂“外治之理亦即內(nèi)治之理，所異者法爾”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生根性痛的重要因素，如突出的椎間盤及神經(jīng)損傷部位的白細胞介素(IL)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，可使神經(jīng)根內(nèi)及其周圍充血，血管通透性增加，血管內(nèi)皮細胞激活，導致血管內(nèi)徑減小等。現(xiàn)代藥理研究表明，牛膝總皂苷對機體內(nèi)的炎癥過程具有明顯的抑制作用，其機制是減少或抑制炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α等釋放，使環(huán)氧化酶-2(COX-2)或誘導型一氧化氮合酶(iNOS)下調(diào)，從而減輕或阻止炎癥過程[10]。骨碎補中柚皮苷可不同程度減少TNF-α、COX-2、iNOS表達而發(fā)揮抗炎作用[11]。頸椎病患者的血流動力學指標也與正常人群存在差異，血液流變學的改善與頸椎病的癥狀緩解有平行相關性，血流動力學異常也是引起眾多并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、變化的重要原因，中藥內(nèi)服外敷能有效改善疼痛部位的血液循環(huán)，有效消炎止痛[12]。

本研究結(jié)果顯示，無論中藥治療、牽引治療，還是中藥聯(lián)合牽引治療，治療后CSR患者PRI、VAS、PPI及NDI均較治療前明顯改善，表明中藥補腎活血湯內(nèi)服外敷及牽引療法對CSR產(chǎn)生的根性疼痛及頸椎功能障礙均有較好的改善作用；但聯(lián)合組各項指標改善情況均優(yōu)于中藥組和牽引組，且聯(lián)合組治療前NDI為(41.5±6.2)%，治療后為(18.5±4.3)%，由重度轉(zhuǎn)為輕度功能障礙[6]。說明補腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引療法能起到協(xié)同增效的作用，能更好地緩解CSR癥狀，適宜臨床推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.015

作者簡介：朱發(fā)寶(1963—)，男，副主任中醫(yī)師。從事骨傷科疾病基礎及臨床研究工作。

【中圖分類號】R681.531；R283.661

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0693-03

(收稿日期：2014-03-20)