鄭能慆，謝文娟

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依帕司他治療糖尿病性自主神經(jīng)病療效觀察

鄭能慆，謝文娟

[關(guān)鍵詞]糖尿??；糖尿病自主神經(jīng)??；自主神經(jīng)癥狀量表；心率變異性分析

糖尿病自主神經(jīng)?。╠iabetic autonomic neuropathy，DAN）是以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN），一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時可無心前區(qū)疼痛的典型表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時猝死的風(fēng)險明顯增加[1，2]。目前的治療原則主要是控制血糖和糖化血紅蛋白水平、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)和對癥治療[1-3]。依帕司他可以通過抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在神經(jīng)組織中的沉積，從而改善糖尿病自主神經(jīng)病癥狀[4]。該研究采用依帕司他治療糖尿病自主神經(jīng)病，以自主神經(jīng)癥狀量表分析（Autonomic Symptom Profile，ASP）[5]和心率變異性分析（Heart Rate Variability，HRV）[6]來評估療效將更加客觀、量化。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）符合1999年WHO修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)（如肢體感覺障礙、腱反射減退或消失、肌無力等）和（或）電生理的證據(jù)；（3）自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，表現(xiàn)為排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓、反射性暈厥、瞳孔運動障礙、血管舒縮功能障礙以及靜息時心動過速等；（4）排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變的其他原因（如急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、腓骨肌萎縮癥、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病等）；（5）簽署知情同意書，同意配合治療。

選取2011年6月—2015年6月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的DAN患者54例進行研究，病程1～10年，男32例，女22例。年齡18～76歲，平均（58.4±13.7）歲。其中1型糖尿病14例，2型糖尿病40例。

1.2治療方法（1）常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療?？刂蒲恰⒀?、血壓、改善微循環(huán)，將空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L、餐后2h血糖控制在4.4～10.0 mmol/L范圍內(nèi)，血脂、血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?。（2）依帕司他治療?？诜琅了舅ㄉ唐访麨樘屏郑瑩P子江藥業(yè)集團）50mg，3次/d，療程為4周。

1.3觀察和評價指標(biāo)入組患者均于治療前和治療后進行自主神經(jīng)癥狀量表的問卷調(diào)查和24小時動態(tài)心電圖檢查。

1.3.1ASP問卷調(diào)查方法[5]采用Suarez建立的自主神經(jīng)癥狀量表（ASP），該量表涵蓋直立耐受功能、分泌功能、男性性功能、排尿功能、胃輕癱、腹瀉、便秘、瞳孔運動、血管舒縮、反射性暈厥、睡眠等方面內(nèi)容，由受檢者根據(jù)問卷內(nèi)容填涂量表（例如問題19是：當(dāng)你從坐位或臥位站起來時，是否有過昏倒、頭暈、“呆頭笨腦”或是思維困難，上述感覺或癥狀多常出現(xiàn)？○1.極罕見；○2.有時有；○3.經(jīng)常；○4.幾乎總是如此），無法獨立完成時，由實驗實施者提問填寫，實驗實施者根據(jù)受檢者的填涂內(nèi)容的賦值（即填涂圈后的分?jǐn)?shù)值）來統(tǒng)計分值。

1.3.2HRV分析方法24小時動態(tài)心電圖檢查所使用的儀器選用英國OXFORD公司生產(chǎn)的Medilog Excel三通道Holter分析系統(tǒng)，對HRV分析采用時域指標(biāo)如：24小時全部正常竇性心搏間期（SDNN）、每5分鐘正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNN5）、每5分鐘正常竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常竇性心搏間期差值的方根（RMSSD）、24小時記錄正常竇性心搏間期差值大于50 ms的百分比（PNN50）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，參數(shù)比較采用自身配對t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后ASP評分值治療后ASP評分值較治療前改善，分別為6.81±1.62（治療后）和7.61± 1.33（治療前），經(jīng)t檢驗，t=2.82，P=0.007＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2治療前后HRV各項指標(biāo)結(jié)果治療后HRV各項指標(biāo)結(jié)果較治療前均有明顯改善，經(jīng)t檢驗，P值均＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　治療前后HRV各項指標(biāo)結(jié)果比較

3　討論

DAN[2]發(fā)病一個最重要的環(huán)節(jié)是高血糖導(dǎo)致一系列細(xì)胞功能失調(diào)，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元的損傷。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，擾亂了機體組織細(xì)胞正常的代謝，過量的葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲肌⒐?，山梨醇和果糖使?xì)胞內(nèi)滲透壓升高，引起神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘樣病變；高血糖還可導(dǎo)致周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙；糖尿病微血管病變可致使神經(jīng)內(nèi)皮血管阻力升高，局部血流下降，神經(jīng)軸突變性，影響神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)。依帕司他可以通過抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在神經(jīng)組織中的沉積，從而改善糖尿病自主神經(jīng)病癥狀[4]。

ASP是Suarez等[5]在自主反射篩選量表（Autonomic Reflex Screen，ARS）基礎(chǔ)上改制而成的，評價直立耐受功能、分泌功能、男性性功能、排尿功能、胃輕癱、腹瀉、便秘、瞳孔運動、血管舒縮、反射性暈厥、睡眠等方面的內(nèi)容，是目前國際公認(rèn)的最全面、系統(tǒng)量化自主神經(jīng)癥狀損害程度的量表。該研究發(fā)現(xiàn)治療后ASP評分較治療前明顯下降。

HRV是公認(rèn)的判斷糖尿病心血管自主神經(jīng)病變最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo)，比Ewing心血管反射試驗更能早期發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變，推薦臨床常規(guī)應(yīng)用[6]，目前臨床上通常采用SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、PNN50等指標(biāo)來進行HRV的時域分析[7]。該研究發(fā)現(xiàn)治療后SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、 PNN50等指標(biāo)較治療前明顯改善。

綜上所述，依帕司他能明顯改善DAN患者ASP分值和HRV指標(biāo)，也就是患者的主觀臨床癥狀和客觀物理檢查結(jié)果均提示療效顯著，改善自主神經(jīng)癥狀，減輕自主神經(jīng)損害。但是該研究患者的例數(shù)相對較少，缺乏長期的臨床隨訪，缺乏藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，有待于大樣本、長期療效和藥物不良反應(yīng)的觀察。

參考文獻

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[2015-11-13收稿，2015-12-10修回]

[本文編輯：吳蓉]

[中圖分類號]R744.5+1

[文獻標(biāo)志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.014

[作者單位]264200山東威海，解放軍404醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（鄭能慆），門診部（謝文娟）