駱永娟，關(guān)欣，朱延波

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實(shí)時(shí)三維超聲和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)慢性心衰患者左室再同步化治療的評(píng)價(jià)

駱永娟，關(guān)欣，朱延波

摘要：目的探討實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI）在慢性心力衰竭（心衰）患者左室再同步化治療中的應(yīng)用。方法31例接受心臟再同步化治療（CRT）的慢性心衰患者分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月應(yīng)用RT-3DE技術(shù)測量左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），RT-3DE評(píng)價(jià)左室16節(jié)段達(dá)最小收縮容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差和最大差值與心電圖R-R間期的比值（Tmsv-16SD%，Tmsv-16Dif%）。STI評(píng)價(jià)左室16節(jié)段QRS波起點(diǎn)至縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變和環(huán)向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差與心電圖R-R間期的比值（Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%）和對(duì)應(yīng)的最大差值（T-16Dif%）。結(jié)果與術(shù)前比較，患者術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月LVESV、LVEDV小于術(shù)前，LVEF比術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%、Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%，Trs-16SD%、Tcs-16SD%與LVEF均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.79、-0.82、-0.69、-0.74，均P＜0.05）。RT-3DE與STI兩種方法檢測結(jié)果一致性較好（Kappa=0.77）。結(jié)論RT-3DE和STI技術(shù)能為心衰患者左室再同步化治療及預(yù)后評(píng)估提供更準(zhǔn)確的定量信息。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；超聲心動(dòng)描記術(shù),多普勒,彩色；心臟再同步化治療；實(shí)時(shí)三維超聲；斑點(diǎn)追蹤技術(shù)

作者單位：天津市胸科醫(yī)院超聲科（郵編300222）

慢性心力衰竭（心衰）患者房室間、左右心室間以及左室內(nèi)部普遍存在不同程度的機(jī)械活動(dòng)不同步，室壁收縮與舒張的協(xié)調(diào)性受損，血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心室功能減低。心臟室壁運(yùn)動(dòng)的不同步性與心功能不全臨床癥狀的嚴(yán)重程度有著密不可分的關(guān)系。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）是通過三腔起搏來實(shí)現(xiàn)心臟運(yùn)動(dòng)再同步化的一項(xiàng)新技術(shù)，是近年來的研究熱點(diǎn)[1]。目前實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STI）作為評(píng)價(jià)左室同步性的方法，在臨床CRT術(shù)前評(píng)估、療效及預(yù)后評(píng)價(jià)等方面有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究應(yīng)用RT-3DE和STI技術(shù)定量檢測慢性心功能不全患者左室收縮非同步性，分析節(jié)段收縮非同步指數(shù)與左室收縮功能的相關(guān)性。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2012年10月—2013年11月在我院就診臨床診斷為慢性心衰的患者31例，男22例，女9例，年齡46～75歲，平均（56.5±10.4）歲，心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心電圖為竇性心律，QRS時(shí)限 120 mm，缺血性心肌病10例，擴(kuò)張性心肌病21例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查。成功植入三腔起搏器，所有患者在CRT術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物治療。

1.2儀器和方法采用Philips iE33彩色超聲診斷儀，配備有S5-1及X3-1探頭，配有工作站和Qlab7.0定量分析軟件。受檢者左側(cè)臥位，記錄同步心電圖。圖像采集過程中，囑其平靜呼吸，必要時(shí)屏氣。首先使用S5-1二維心臟探頭常規(guī)測量心尖四腔、三腔和兩腔，左室短軸二尖瓣水平、乳頭肌水平及心尖水平圖像，每個(gè)切面至少連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，存儲(chǔ)于硬盤內(nèi)。換用X3-1三維探頭，啟動(dòng)全容積模式，取心尖四腔切面觀3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的立體圖像存盤。將數(shù)據(jù)傳輸至工作站。運(yùn)用Qlab-3DQA計(jì)算RT-3DE中左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、16節(jié)段從心電圖QRS波起點(diǎn)到左室收縮最小容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv-16SD）和最大差值（Tmsv-16Dif），用心電圖R-R間期進(jìn)行校正，得到校正后的同步性指數(shù)Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%，指數(shù)越大，左室越不同步[2-3]。運(yùn)用Qlab-TMQA軟件計(jì)算STI在左室兩腔、三腔、四腔3個(gè)切面獲得長軸各個(gè)節(jié)段的心肌縱向及徑向應(yīng)變曲線，在左室短軸3個(gè)切面獲得各節(jié)段的環(huán)向應(yīng)變曲線，測量QRS波起點(diǎn)到應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（Tls-16SD、Trs-16SD、Tcs-16SD）和最大差值（Tls-16Dif、Trs-16Dif、Tcs-16Dif），用心電圖R-R間期進(jìn)行校正，得到Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%和Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%。該值越大，說明左室收縮同步性越差[4]。將RT-3DE測得同步性指標(biāo)與STI所測的左室同步性指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。RT-3DE和STI兩種方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值 0.75認(rèn)為一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1常規(guī)超聲參數(shù)比較CRT術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月LVEDV、LVESV均較術(shù)前明顯減小，LVEF較術(shù)前明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后3個(gè)月LVEDV、LVESV減小，LVEF增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

Tab. 1 Comparison of routine parameters of echocardiography before CRT and 3, 6 months after CRT表1 CRT術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月常規(guī)超聲參數(shù)比較（n=31, x ±s）

2.2左心室不同步指標(biāo)比較與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月患者左室不同步指標(biāo)得到改善。術(shù)后6個(gè)月改善明顯，見圖1、2?；颊逿msv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD% 及Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月Tls-16SD%、Tls-16Dif%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%與LVEF均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.79、-0.82、-0.69、-0.74，均P＜0.05）。RT-3DE與STI兩種方法檢測結(jié)果一致性較好（Kappa=0.77）。

Tab.2 Comparison of the synchrony parameters before CRT and 3, 6 months after CRT表2 CRT術(shù)前及CRT術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月左室同步性參數(shù)比較?。╪=31,%, x ±s）

3　討論

在慢性心衰患者中，室壁收縮運(yùn)動(dòng)的不同步是導(dǎo)致收縮功能減低的重要因素。CRT已經(jīng)成為改善心室內(nèi)和心室間的同步性，進(jìn)而改善癥狀及心功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)和降低病死率，提高生活質(zhì)量的重要治療方法之一[5-6]。目前臨床通常采用QRS時(shí)限寬度作為CRT適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)之一，用來評(píng)價(jià)是否存在左室內(nèi)收縮不同步，約有30%的患者CRT術(shù)后心功能并沒有明顯改善，因此QRS時(shí)限并不能完全反映機(jī)械的不同步[7]。STI幀頻較高，無角度依賴性，主要是通過應(yīng)變和應(yīng)變率來定量分析心肌在心動(dòng)周期中的變化情況從而評(píng)價(jià)心臟功能[8]。RT-3DE通過16節(jié)段時(shí)間-容積曲線直接觀察心腔容積變化，自動(dòng)計(jì)算Tmsv-16SD%和Tmsv-16 Dif%，它克服了二維超聲的不足，能在同一心動(dòng)周期同時(shí)定量比較左心室任意2個(gè)節(jié)段乃至所有節(jié)段的同步性[9-10]。本研究顯示，CRT術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Tmsv-16SD%、Tmsv-16Dif%、Tls-16SD%、Trs-16SD%、Tcs-16SD%、Tls-16Dif%、Trs-16Dif%、Tcs-16Dif%逐漸降低，LVEDV、LVESV均較術(shù)前明顯減小，LVEF較術(shù)前明顯增高，證明CRT術(shù)后使患者左室同步性得到改善，左室充盈壓下降、左室舒張功能改善，使左室心肌協(xié)調(diào)向心運(yùn)動(dòng)，從而增加心臟的排血量，明顯改善心衰患者的心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[11]。CRT術(shù)后6個(gè)月Tls-16SD%、Tls-16Dif%較術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是對(duì)于左室收縮功能而言，環(huán)行心肌纖維更為重要，而環(huán)行纖維與心肌徑向與環(huán)向運(yùn)動(dòng)有關(guān)，另一方面心肌間質(zhì)長期纖維化、心肌細(xì)胞不斷肥大，不可逆性進(jìn)展所致收縮功能逐漸減低，使得左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)及癥狀在短期內(nèi)改善不明顯。本研究顯示RT-3DE和STI均能較好地評(píng)價(jià)患者左心室的收縮功能與同步性變化情況，并且2種方法在評(píng)價(jià)同步性方面一致性較好，證明這兩種技術(shù)在臨床應(yīng)用方面簡單、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)操作，具有重要應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，RT-3DE和STI技術(shù)通過評(píng)價(jià)心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性，對(duì)患者CRT術(shù)前病例的篩選、電極最佳位置的選擇、術(shù)后起搏程序的優(yōu)化及遠(yuǎn)期療效的評(píng)估等方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

（圖1、2見插頁）

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（2015-09-17收稿2015-10-29修回）

（本文編輯李國琪）

Assessment of the efficacy of cardiac resynchronization therapy using real-time threedimensional echocardiography and speckle tracking imaging in patients with chronic heart failure

LUO Yongjuan, GUAN Xin, ZHU Yanbo
Department of Ultrasound, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China

Abstract:Objective To assess the efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) using real-time three-dimen?sional echocardiography (RT-3DE) and speckle tracking imaging (STI) in patients with heart failure. Methods Thirty-one patients with chronic heart failure were examined by RT-3DE and STI before CRT and 3, 6 months after CRT. The values of left ventricular end-diastolic volume (LVEDV), end-systolic volume (LVESV) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured. RT-3DE was used to evaluate the minimum regional volume for 16 segments (Tmsv-16SD) and the ratio of Tmsv16SD to R-R interval, and the maximum time difference (Tmsv-16Dif). STl was used to evaluate the ratios of standard deviation of the time to peak longitudinal radial and circumferential strain to R-R interval (Tls-16SD%, Trs-16SD%，Tcs-16SD%) from the beginning of Q wave of electrocardiography to the point minimal systolic volume of all 16 segments and the maximum time difference. Results The values of LVEDV and LVESV were smaller 3 and 6 months after CRT than those before CRT. The value of LVEF was significantly improved after CRT (P＜0.05). The values of Tmsv-16SD%, Tmsv-16Dif%, Tls-16SD%, Trs-16SD%, Tcs-16SD% and T-Dif% were gradually decreased after CRT (P＜0.05). The values of Tmsv-16SD%, Tmsv-16Dif%，Trs-16SD% and Tcs-16SD% were negatively related with LVEF (r = -0.79, -0.82, -0.69 and -0.74（P＜0.05). The better consistency was found between RT-3DE and STI methods（Kappa=0.77). Conclusion Re?al-time three-dimensional echocardiography and speckle tracking imaging can provide more accurate quantitative informa?tion of cardiac resynchronization therapy for assessment of treatment and prognosis in patients with heart failure.

Key words:heart failure; echocardiography, doppler, color; cardiac resynchronization therapy; real-time three-dimen?sional echocardiography; speckle trackingimaging

中圖分類號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/59111

作者簡介：駱永娟（1974），女，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事超聲研究