曲新強，王劍利，唐康來，陶　旭，周冰華，袁成松

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脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)腘動脈損傷Ⅱ型患者內(nèi)踝皮膚缺損

曲新強，王劍利，唐康來，陶旭，周冰華，袁成松

［關(guān)鍵詞］腘動脈損傷；內(nèi)踝上；皮瓣；修復(fù)；踝部；皮膚缺損

［作者單位］261041山東濰坊，解放軍89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（曲新強，王劍利）；400038重慶，解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科全軍矯形外科中心（唐康來，陶旭，周冰華，袁成松）

直接或者間接腘動脈損傷在臨床中屬于重癥，常伴隨同側(cè)肢體的神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)、肌腱、皮膚損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚、肌肉、肌腱、神經(jīng)等的缺損。腘動脈損傷后的下肢遠(yuǎn)端血流動力學(xué)改變，使腘動脈損傷伴隨皮膚缺損的修復(fù)難度增大。筆者在臨床中應(yīng)用脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)腘動脈損傷Ⅱ型患者內(nèi)踝部皮膚缺損綜合治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年10月—2015年10月筆者所在醫(yī)院收治的腘脈損傷Ⅱ型患者伴內(nèi)踝皮膚缺損5例，均為腘脈損傷Ⅱ（Ⅱa～Ⅱb）型，采用逆行脛后動脈內(nèi)踝上穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)踝創(chuàng)面缺損。其中男3例，女2例；年齡19～59歲，平均31.8歲。均為外院轉(zhuǎn)入，受傷后時間4～8周，外院已行初步清創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)固定或者外固定架固定脛骨遠(yuǎn)端。患者均有脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，1例伴有骨質(zhì)缺損，1例伴有骨感染，2例伴有肌腱缺損，3例伴有膝關(guān)節(jié)脫位。

1.2治療方法來院后均常規(guī)行腘動脈CTA檢查進(jìn)一步確診腘動脈損傷，測定踝肱比（ABI）：0.5＜ ABI＜0.8，確定脛后動脈的連續(xù)性存在，彩超下標(biāo)記內(nèi)踝上傳支位置；入院后再次行清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)、控制感染等治療，病情穩(wěn)定后行逆行脛后動脈內(nèi)踝上穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)踝處皮膚缺損，皮膚缺損面積為3.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，切取皮瓣面積為4.5 cm×5.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

皮瓣切?。涸谘猜?lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，按照常規(guī)行消毒鋪巾等，抬高下肢，不用屈血帶屈血、于大腿根部上氣壓止血帶，止血帶壓力為40 kPa；以脛后動脈內(nèi)踝上4～7 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，以內(nèi)踝尖至脛骨內(nèi)髁中點連線為皮瓣軸線，于旋轉(zhuǎn)點處自脛骨前緣切開皮膚，深筋膜下自前向后快刀銳性解剖，在脛后肌與趾長屈肌之間找尋脛后動脈發(fā)出向皮膚的傳支血管，以此傳支血管為皮瓣蒂部及旋轉(zhuǎn)點，重新調(diào)皮瓣位置及大小，蒂部周圍留取少量深筋膜作為血管保護(hù)，于深筋膜下完全切開皮瓣前緣，再切開皮瓣下緣，皮瓣皮下與深筋膜之間以4-0絲線間斷縫合，防止皮瓣深筋膜與皮瓣皮下組織分離，蒂部周圍橫行留有3～4 cm寬深筋膜，形成皮瓣尾部位于遠(yuǎn)端的遠(yuǎn)端蒂逆行島狀皮瓣，于深筋膜下解剖并完全游離皮瓣，放松止血帶，觀察皮瓣血運情況，見有皮瓣遠(yuǎn)端滲血，逆行旋轉(zhuǎn)皮瓣后覆蓋內(nèi)踝部皮膚缺損處，單層縫合皮瓣與受區(qū)皮膚，于皮瓣最低點放置半管引流2～4根不等，蒂部放置1根，注意引流管勿過深，以免損傷血管蒂；供區(qū)皮膚缺損較少時可直接縫合，不能直接縫合可取刃厚皮打包加壓修復(fù)皮膚缺損。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予患肢抬高、制動，持續(xù)低流量吸氧、低分子肝素治療，術(shù)后48～72 h拔除引流，2～6周根據(jù)切口愈合情況拆線。

2　結(jié)果

5例中有1例術(shù)后皮瓣血液循環(huán)出現(xiàn)血供不足表現(xiàn)，術(shù)后第二天出現(xiàn)皮膚張力低、毛細(xì)血管反應(yīng)＞2 s，顏色較周圍正常皮膚略蒼白，皮溫低，給予持續(xù)低流量吸氧、擴(kuò)容、抗凝、抗痙攣等處理，術(shù)后2～4 d顏色漸紅潤，術(shù)后5～10 d皮瓣顏色同周圍正常皮膚一致，皮溫、張力改善，毛細(xì)血管反應(yīng)1～2 s；3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度皮瓣張力增高，毛細(xì)血管反應(yīng)快，術(shù)后第二天出現(xiàn)顏色暗紫，3～5 d皮瓣顏色加深，皮瓣表面出現(xiàn)大水泡，皮溫略低，給予拆除蒂部縫線、卡壓部分減輕張力等對癥處理，術(shù)后6～14 d皮瓣顏色漸至正常，皮溫及毛細(xì)血管反應(yīng)正常，水泡消失；1例術(shù)后皮瓣顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫、張力等各項指標(biāo)無明顯改變，術(shù)后2周順利Ⅰ期愈合；所有患者均于術(shù)后2～6周完全愈合，Ⅰ期愈合3例，2例給予局部Ⅱ期縫合后完全愈合。術(shù)后5例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7.8個月。皮瓣全部成活，外觀無明顯臃腫，皮瓣質(zhì)地柔軟，顏色與周圍皮膚接近?；颊吖钦鄄课涣硇袚衿谑中g(shù)，給予骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定或者外固定，1例感染患者徹底清創(chuàng)、控制感染及皮瓣修復(fù)成活，因大量骨缺損，行植骨踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；5例均骨折愈合，創(chuàng)面覆蓋良好，無皮膚缺損、骨及肌腱外露等；患者皮瓣供區(qū)直接縫合或者打包加壓植皮均愈合好，無明顯凸起或者凹陷瘢痕、神經(jīng)瘤癥狀等；該組患者對治療結(jié)果滿意度高。

3　討論

高能量損傷傷及膝關(guān)節(jié)周圍常導(dǎo)致腘動脈損傷。股動脈穿過內(nèi)收肌裂孔后進(jìn)入腘窩，向下延續(xù)為腘動脈；腘動脈在股骨髁間窩的關(guān)節(jié)囊后方并與之貼近下行，至腘肌在脛骨的下緣延續(xù)為脛前動脈及脛后動脈。腘動脈在腘窩的走行緊貼骨與周圍的腱性組織，近端被大收肌肌腱等固定于收肌腱裂孔，遠(yuǎn)端則在比目魚肌腱膜、腘肌及骨間膜之間走行，腘動脈在膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)出豐富的關(guān)節(jié)支，雖然沒有完全固定，但腘動脈在腘窩內(nèi)活動度極其有限，這就導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)周圍的任何較大的牽拉、位置的移動或者骨折塊的卡壓，如膝關(guān)節(jié)的脫位、過伸、暴力旋轉(zhuǎn)、過度內(nèi)外翻、脛骨平臺后側(cè)骨折等，均極易造成腘動脈的損傷，造成血管壁的破裂、血管的斷裂、血管內(nèi)膜損傷等，不完全損傷則可進(jìn)一步可形成假性動脈瘤、血栓等。腘動脈損傷常需急診行手術(shù)治療：探查、血管血栓取出、血管修補、移植修復(fù)等，否則容易造成下肢缺血而截肢［1-3］。

急性肢體缺血（ALI）根據(jù)SVS / ISCVS分型（Society for Vascular Surgery/Internation Society for Cardiovascular Surgery，血管外科協(xié)會和國際心血管協(xié)會）分為三型：Ⅰ型為肢體活力完好性，檢查可發(fā)現(xiàn)動靜脈完整血流；Ⅱ型為肢體活力受損型，動脈受損，靜脈血流存在，可逆轉(zhuǎn)，根據(jù)有無持續(xù)性靜息疼痛其又分為Ⅱa及Ⅱb；Ⅲ型為嚴(yán)重受損型，無動靜脈血流［4］。根據(jù)肢體缺血時間又分為急性期（＜14 d）、亞急性期（14 d至3個月）、慢性期（＞3個月）［5］。

該組5例均為外院轉(zhuǎn)入，屬于急性缺血遠(yuǎn)端缺血Ⅱa～Ⅱb型，亞急性期，經(jīng)過外院清創(chuàng)、內(nèi)外固定等初步處理，均未行血管顯微外科手術(shù)治療，屬于遠(yuǎn)端肢體缺血亞急性期，受傷后時間4～8周。來院后均常規(guī)行腘動脈CTA檢查進(jìn)一步確診腘動脈損傷，腘動脈無連續(xù)性血流通過；測定踝肱比（ABI）［4］0.5＜ABI＜0.8，彩超下探查標(biāo)記脛后動脈內(nèi)踝上傳支位置。術(shù)前常規(guī)CTA檢查結(jié)果見圖1。文獻(xiàn)報道此類患者選擇非手術(shù)治療，腘動脈損傷的預(yù)后亦可取得較好效果［5，6］。

圖1　術(shù)前常規(guī)CTA檢查結(jié)果

內(nèi)踝部皮膚及軟組織缺損常采用脛后動脈內(nèi)踝上傳支皮瓣來修復(fù)［7-10］。脛后動脈自腘動脈延續(xù)后在向下的行程中，于脛后肌與趾長屈肌之間的肌間隙，位于小腿中下段發(fā)出3～4支傳支血管，穿出深筋膜后分布于小腿中下部皮膚，可營養(yǎng)膝下10 cm以下、前后達(dá)小腿中線的小腿內(nèi)側(cè)皮膚；利用此血管供養(yǎng)的皮瓣即為脛后動脈內(nèi)踝上傳支皮瓣。該皮瓣局部轉(zhuǎn)移優(yōu)點如下：距損傷地域近、操作簡單、不損傷大的血管、皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、外觀好等，可覆蓋內(nèi)踝、小腿下段、足內(nèi)側(cè)、踝前、足跟部皮膚缺損部位。

該組5例均要求保肢，因正常人群有脛后動脈缺如概率［11］，故在分析CTA圖像后，患者脛后動脈存在且有連續(xù)性，確定傳支位置后，行逆行脛后動脈內(nèi)踝上穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)踝部皮膚缺。

皮瓣存活需有良好的動脈血供及靜脈回流。腘動脈損傷后膝關(guān)節(jié)以下動脈血流動力學(xué)改變，脛后動脈血供僅靠側(cè)支循環(huán)、腘動脈少量過血形成，較正常壓力明顯減弱，ABI比值降低，脛后動脈內(nèi)踝上傳支皮瓣轉(zhuǎn)移后血供動力減低，皮瓣成活概率較正常動脈壓力供血時大大降低，且常伴深靜脈回流不暢，致使皮瓣深靜脈回流障礙，需重新建立回流通路，進(jìn)一步加大成活難度。當(dāng)無動脈供血或者不足時往往導(dǎo)致皮瓣的完全或部分壞死，本組病例出現(xiàn)1例動脈壓力不足導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)蒼白、皮溫低等狀況，系減少的動脈供血，加上所帶深筋膜鏈?zhǔn)焦┭木S持及皮瓣周緣與周圍皮膚血供的重新建立使得皮瓣得以存活；3例出現(xiàn)靜脈回流障礙，皮瓣張力高、顏色暗紫、出現(xiàn)水泡，系深靜脈回流障礙導(dǎo)致皮瓣主要回流通路不暢，而靠深筋膜提供靜脈回流，待皮瓣周緣與周圍皮膚建立靜脈回流后，靠三方共同提供回流皮瓣存活。故對于腘動脈損傷Ⅱ型患者行逆行脛后動脈內(nèi)踝上穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)內(nèi)踝部皮膚缺損，術(shù)前的動脈血供評估固其重要，但對靜脈回流的評估也不容忽視。

根據(jù)以上情況，提出進(jìn)行該手術(shù)操作術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前需行CTA檢查，以確定脛后動脈的存在及其連續(xù)性；因患者有腘動脈損傷，也可能同時存在脛后動脈的損傷，且脛后動脈存在一定的缺如概率；條件允許時行血管造影檢查，同時評價動、靜脈；（2）超聲測定踝肱比（ABI），進(jìn)一步界定皮瓣能否切?。ˋBI對于皮瓣切取的可行性有待進(jìn)一步研究及量化）；（3）彩超下探查標(biāo)記脛后動脈內(nèi)踝上傳支位置；（4）皮瓣解剖時應(yīng)在深筋膜下銳性分離，保持深筋膜與皮瓣不分離，以盡量增加皮瓣動脈供血量及靜脈回流；（5）蒂部保持一較寬的筋膜蒂對皮瓣動脈供血及靜脈回流具有不可忽視的作用，并盡最大可能保持蒂部寬松度，以免水腫卡壓動靜脈血管通路；（6）術(shù)后維持室溫25℃即可，不可過高，以免增加皮瓣氧耗，同時給予持續(xù)低流量吸氧、低分子肝素等，以增加皮瓣氧供、減少靜脈血栓形成，提高存活概率；（7）術(shù)前與患者進(jìn)行很好的溝通也是必要的前提。

綜上所述，嚴(yán)密的術(shù)前計劃，嚴(yán)格的手術(shù)操作，妥善的術(shù)后處理，應(yīng)用脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)腘脈損傷Ⅱ型患者內(nèi)踝皮膚缺損可取得良好臨床效果。

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［2015-12-12收稿，2016-01-11修回］

［本文編輯：董冰媛］

［中圖分類號］R687.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.014