黃玲萍+楊中浩+吳丹楓

摘要：在臺(tái)灣健保和評(píng)鑒制度下，長(zhǎng)庚醫(yī)院憑借集團(tuán)化運(yùn)作和企業(yè)式管理實(shí)現(xiàn)了適度結(jié)余和穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)等目標(biāo)，對(duì)大陸醫(yī)院構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升精細(xì)化管理水平等有借鑒意義。大陸公立醫(yī)院或辦醫(yī)主體可以借鑒共享服務(wù)、分工合治、專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)和同質(zhì)管理等理念，從集團(tuán)化運(yùn)作、職業(yè)化管理和標(biāo)準(zhǔn)化制度等方面構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 集團(tuán)化運(yùn)作 企業(yè)式管理

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。為加快推進(jìn)公立醫(yī)院構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和提升精細(xì)化管理水平，本文認(rèn)為在實(shí)施管辦分開(kāi)等體制改革的基礎(chǔ)上，可以吸收長(zhǎng)庚醫(yī)院在集團(tuán)化運(yùn)作和企業(yè)式管理方面的經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到探索構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目的。

一、長(zhǎng)庚醫(yī)院概況及政策環(huán)境

長(zhǎng)庚醫(yī)院是非營(yíng)利性財(cái)團(tuán)法人，運(yùn)營(yíng)盈余不歸私人所有，必須用于醫(yī)院自身發(fā)展，與大陸非營(yíng)利性醫(yī)院性質(zhì)類(lèi)似。長(zhǎng)庚醫(yī)院圍繞醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等形成了縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)體系，不僅在以病人為中心理念、追求高質(zhì)量醫(yī)療品質(zhì)、持續(xù)優(yōu)化管理流程等方面堅(jiān)持同質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，更是在集團(tuán)化運(yùn)作和企業(yè)式管理方面實(shí)現(xiàn)高度同質(zhì)化。在外部政策方面，臺(tái)灣全民健保和評(píng)鑒制度是影響長(zhǎng)庚醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要因素，前者構(gòu)成醫(yī)院收入的主要部分，后者通過(guò)依據(jù)評(píng)鑒結(jié)果、決定健保支付標(biāo)準(zhǔn)間接影響醫(yī)院收入。目前，健?；救娓采w臺(tái)灣地區(qū)人口，主要采取總額控制，輔之按項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)和病種付費(fèi)等，與大陸很多地區(qū)醫(yī)保政策相似。醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)額度后，超額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；但健保支付點(diǎn)值跟隨實(shí)際業(yè)務(wù)量浮動(dòng)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院總業(yè)務(wù)量越多，單位點(diǎn)值降低，再按各醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)量點(diǎn)數(shù)和單位點(diǎn)值支付費(fèi)用。近年來(lái)，隨著健保實(shí)施總額預(yù)算制、額度增幅放緩，長(zhǎng)庚醫(yī)院收入增幅在5%左右。

二、長(zhǎng)庚醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作與企業(yè)式管理模式

（一）集團(tuán)化架構(gòu)、醫(yī)管分工合治和專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)管理

醫(yī)管分工合治是指，圍繞分工與協(xié)助建立醫(yī)療和行政并行的組織結(jié)構(gòu)，在經(jīng)營(yíng)管理上高度集權(quán)、在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)上高度分權(quán)。為此，除各院區(qū)設(shè)立管理部、直接隸屬總部行政中心以外，總部行政中心還向各院區(qū)派駐經(jīng)管組，形成垂直化、集團(tuán)化的行政體系。經(jīng)營(yíng)管理組和專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理，接受行政中心領(lǐng)導(dǎo)和考核，不受院區(qū)院長(zhǎng)和院區(qū)管理部領(lǐng)導(dǎo)。

在此基礎(chǔ)上實(shí)施專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)管理。管理目標(biāo)是有效落實(shí)責(zé)任中心，建立目標(biāo)管理、加強(qiáng)管理參與、協(xié)助經(jīng)營(yíng)決策等，平衡好醫(yī)院目標(biāo)和科室目標(biāo)等；管理范圍涵蓋經(jīng)營(yíng)分析、績(jī)效管理、醫(yī)務(wù)作業(yè)、人事管理等十大業(yè)務(wù)，其中經(jīng)營(yíng)分析、醫(yī)師費(fèi)、健保管理等是主要抓手；運(yùn)作模式采取獨(dú)立或以團(tuán)隊(duì)形式管理各醫(yī)務(wù)專(zhuān)科的各種經(jīng)營(yíng)管理報(bào)表，分析專(zhuān)科和各醫(yī)療項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)的損益狀態(tài)，溝通、協(xié)調(diào)和提出建議；職數(shù)編制依據(jù)院區(qū)和專(zhuān)科規(guī)模等設(shè)置，每2-4科或100-150張床配備1名專(zhuān)科助理；考核計(jì)酬由醫(yī)務(wù)專(zhuān)科、經(jīng)管組長(zhǎng)和院區(qū)院長(zhǎng)的考核組成，不與專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)收入、經(jīng)營(yíng)績(jī)效等掛鉤；專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)人才注重專(zhuān)業(yè)和背景多元，包括財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療醫(yī)務(wù)及企業(yè)管理人才等。

專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)管理能有效落實(shí)收益和成本中心責(zé)任管理，推動(dòng)醫(yī)療專(zhuān)科、臨床與職能部門(mén)的溝通，發(fā)揮醫(yī)師醫(yī)療專(zhuān)業(yè)能力，但也要注意以下方面。①公益性。專(zhuān)科助理開(kāi)展科室損益分析時(shí)，要避免陷入以收減支的簡(jiǎn)單模式誘導(dǎo)經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)將重心放在成本、作業(yè)、流程、質(zhì)量等方面。②職責(zé)范圍。經(jīng)管組和專(zhuān)科助理容易陷入科室主任不睬或成為繁瑣事務(wù)大籮筐的困境。③隊(duì)伍建設(shè)。鑒于科室主任的權(quán)威和醫(yī)療管理的復(fù)雜性，需要通過(guò)吸收大量專(zhuān)業(yè)人才進(jìn)入專(zhuān)科助理隊(duì)伍、優(yōu)勝劣汰后才能形成高效的管理隊(duì)伍。④成本控制。開(kāi)展專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)時(shí)應(yīng)按照床位和科室數(shù)量合理配置人力，以整合盤(pán)活醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、績(jī)效等存量人力為主，避免機(jī)構(gòu)臃腫化。⑤規(guī)模效應(yīng)。醫(yī)院專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)依賴(lài)于規(guī)模效應(yīng)，制度或作業(yè)修訂可應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)院體系，專(zhuān)科管理隊(duì)伍培養(yǎng)乃至流動(dòng)也要形成良性機(jī)制。⑥內(nèi)在動(dòng)力。公立醫(yī)院普遍缺乏成本管控和提升運(yùn)營(yíng)績(jī)效的動(dòng)力，實(shí)施效果還取決于能否持續(xù)推動(dòng)。

（二）基于勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)師薪酬分配

所謂醫(yī)師費(fèi)，就是醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)后，均由醫(yī)院撥付事先擬定的比例金額作為醫(yī)師酬勞，與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效無(wú)關(guān)，核心是確立醫(yī)師和醫(yī)院的拆賬比例，其制度要點(diǎn)有：薪資結(jié)構(gòu)是完全變動(dòng)薪，主要考慮到醫(yī)師診療產(chǎn)出可以量化，且臺(tái)灣健保支付起初以項(xiàng)目支付為主，采用完全變動(dòng)薪可以激勵(lì)醫(yī)師積極性，即使要給付津貼等福利保障，也只是從醫(yī)師費(fèi)收入中拿出部分以福利保障形式發(fā)放；分配與運(yùn)營(yíng)分開(kāi)，醫(yī)師費(fèi)制度將醫(yī)師和醫(yī)院視為合伙關(guān)系，醫(yī)院收入以拆賬方式分給醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)師費(fèi)是醫(yī)師勞務(wù)所得，不負(fù)擔(dān)醫(yī)院和科室運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師費(fèi)按投入精力、時(shí)間和貢獻(xiàn)度計(jì)算，例如高危險(xiǎn)性、困難度大、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、使用人力多的項(xiàng)目分配比例高等；實(shí)行科內(nèi)“二次分配”，基于醫(yī)師群體執(zhí)行特征，按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表等計(jì)算得到的個(gè)人醫(yī)師費(fèi)，通過(guò)“三三制”重新分配給醫(yī)師（按收入積分、年資積分和科內(nèi)積分等設(shè)權(quán)重），權(quán)衡醫(yī)師在醫(yī)療、科教、年資、管理等方面的貢獻(xiàn)；采取適度限高托低，醫(yī)師費(fèi)制度包含保障薪、最高限額、超限基金等制度，既保障合理薪酬，又防止為提升績(jī)效犧牲醫(yī)療品質(zhì)或負(fù)荷過(guò)度；實(shí)行論病例計(jì)酬，主要是引導(dǎo)醫(yī)師由提升效率向重視效益轉(zhuǎn)變，長(zhǎng)庚還在探索實(shí)行以論病例計(jì)酬增加績(jī)效分配額度；薪酬追溯核減機(jī)制，如果醫(yī)師發(fā)生逾越醫(yī)保設(shè)定額度部分或者發(fā)生費(fèi)用核減，醫(yī)院會(huì)追回支付的醫(yī)師費(fèi)。

長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)師費(fèi)與大陸公立醫(yī)院薪酬制度改革有相似之處：醫(yī)師收入與勞務(wù)操作性項(xiàng)目有關(guān)，與科室損益脫鉤，與藥品、醫(yī)用耗材收入脫鉤。雖然都實(shí)行院科兩級(jí)管理、科室內(nèi)醫(yī)師費(fèi)總量也進(jìn)行科室二次分配，但長(zhǎng)庚醫(yī)院每個(gè)醫(yī)師均可以自行計(jì)算每月薪酬，并且醫(yī)師超勞務(wù)形成的當(dāng)期不可分配薪酬進(jìn)入科室“資金池”后、按照規(guī)定用于退休金、進(jìn)修培訓(xùn)等，與大陸科室基金和科主任分配權(quán)不盡相同。在分配過(guò)程中，醫(yī)師費(fèi)也能較好地處理醫(yī)師之間薪酬拆分問(wèn)題，例如同一科室專(zhuān)長(zhǎng)醫(yī)療和科教的醫(yī)師費(fèi)拆分、開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合治療的醫(yī)師費(fèi)拆分等。

（三）基于高度集約運(yùn)作模式的成本管控

隨著健保管理不斷加強(qiáng)，長(zhǎng)庚醫(yī)院收入增長(zhǎng)空間壓縮，成本控制壓力增強(qiáng)，形成了高度集約的成本運(yùn)作模式。①行政制度集中高效。以醫(yī)管分工合治為例，行政中心下設(shè)供應(yīng)處、會(huì)計(jì)處、工務(wù)處等部門(mén)，集中處理各院區(qū)物資供應(yīng)、會(huì)計(jì)核算、后勤保障等事務(wù)，通過(guò)集團(tuán)議價(jià)采購(gòu)、統(tǒng)一配送供應(yīng)、提供共享管理服務(wù)等，充分發(fā)揮集團(tuán)運(yùn)作規(guī)模效應(yīng)。②責(zé)任中心管控制度。例如責(zé)任中心劃分后根據(jù)往年情況和管控空間設(shè)定可控成本管理目標(biāo)，通過(guò)經(jīng)管組和專(zhuān)科助理等為科主任等責(zé)任中心管理者提供輔助分析和決策支持，開(kāi)展月度成本管控作業(yè)和異常管理等。③信息系統(tǒng)高度整合。全面整合總部和院區(qū)的內(nèi)部流程，做到所有數(shù)據(jù)源頭產(chǎn)生后，在各管理機(jī)構(gòu)的互相串聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)信息共享。

近年來(lái)，大陸公立醫(yī)院成本核算體系逐步建立，但要落實(shí)成本管控。一是要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)作業(yè)規(guī)范，成本管控難點(diǎn)在于各項(xiàng)制度落實(shí)不到位、基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，以至成本管控需要“倒逼”其他基礎(chǔ)工作；二是整合院內(nèi)醫(yī)療和行政信息系統(tǒng)，采取成本分?jǐn)偸谴蝺?yōu)選擇，根本途徑是通過(guò)整合流程和信息，形成準(zhǔn)確的收入和成本歸集，提高科室成本直接或計(jì)算計(jì)入。

三、分析及討論

（一）借鑒共享服務(wù)中心理念，探索醫(yī)院運(yùn)作集團(tuán)化

在健?？傤~控制和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，長(zhǎng)庚醫(yī)院依然能夠保持適度結(jié)余和穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)，得益于集團(tuán)化產(chǎn)生的規(guī)模經(jīng)濟(jì)和共享服務(wù)理念。公立醫(yī)院辦醫(yī)主體可以借鑒共享服務(wù)理念，以組織、技術(shù)和管理等引導(dǎo)醫(yī)院開(kāi)展共享服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)作集團(tuán)化。在醫(yī)院內(nèi)部層面，以存在一院多址、郊區(qū)和母體等情況的醫(yī)院為重點(diǎn)，在集中會(huì)計(jì)核算、物資供應(yīng)、后勤保障等方面挖掘潛力，減少因地理因素重疊設(shè)置職能部門(mén)，減少人力成本和管理成本；在公立醫(yī)院層面，辦醫(yī)主體在職責(zé)范圍內(nèi)著力推進(jìn)技術(shù)共享（如統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院信息平臺(tái)整合）和探索管理共享（如探索財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)集中化管理等）。

（二）借鑒醫(yī)管分工合治理念，推動(dòng)醫(yī)院管理職業(yè)化

貫徹共享服務(wù)理念，推動(dòng)醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作，需要相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍來(lái)保障。長(zhǎng)庚醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的中樞是總部行政中心，與辦醫(yī)主體部分功能相似；長(zhǎng)庚醫(yī)院在各院區(qū)設(shè)置管理部，部門(mén)主管與院長(zhǎng)分工合治，但僅對(duì)行政中心負(fù)責(zé)，而辦醫(yī)主體可以向公立醫(yī)院委派總會(huì)計(jì)師履行相關(guān)職責(zé)。鑒于出資人所有權(quán)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)權(quán)劃分，辦醫(yī)主體或許不宜直接在公立醫(yī)院設(shè)置隸屬辦醫(yī)主體的醫(yī)院管理部，但可鼓勵(lì)有條件醫(yī)院內(nèi)部自行組建經(jīng)營(yíng)管理組等機(jī)構(gòu)，行政架構(gòu)隸屬院長(zhǎng)或總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)院管理職業(yè)化。此外，辦醫(yī)主體可以在醫(yī)院自愿探索基礎(chǔ)上，在運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、分析管理等方面提供指導(dǎo)。

（三）開(kāi)展醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，提高醫(yī)院制度標(biāo)準(zhǔn)化

長(zhǎng)庚醫(yī)院集團(tuán)化、職業(yè)化和專(zhuān)業(yè)化的管理舉措能取得預(yù)期效果，與其在各院區(qū)推行的一系列標(biāo)準(zhǔn)化制度有密切聯(lián)系，公立醫(yī)院辦醫(yī)主體應(yīng)建立一系列重要基礎(chǔ)規(guī)范。例如建立醫(yī)院科室編碼標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院內(nèi)部科室編碼存在多種版本，醫(yī)院之間更是沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)則，既不利于醫(yī)院內(nèi)部成本管控和分析，也不利于辦醫(yī)主體層面開(kāi)展橫向運(yùn)營(yíng)比較。此外，可組織測(cè)算醫(yī)師勞務(wù)相對(duì)點(diǎn)值表，在醫(yī)院層面可以完善醫(yī)師薪酬分配制度，為多學(xué)科聯(lián)合治療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等提供薪酬分配依據(jù)，在辦醫(yī)主體層面可開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本差異分析，支撐醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)償?shù)雀母铩?/p>

（作者單位：黃玲萍、楊中浩，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心；吳丹楓，上海市第十人民醫(yī)院）