趙婷婷+潘小炎+蔣文超+錢靜+農(nóng)漢紅

【摘 要】為了解OSCE在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實習(xí)考試中的應(yīng)用效果，為畢業(yè)技能考試模式的改革和完善提供反饋信息，采用OSCE模式進(jìn)行臨床技能畢業(yè)考試，對200名考生和30名主考老師進(jìn)行問卷調(diào)查，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

【關(guān)鍵詞】客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 滿意度 標(biāo)準(zhǔn)化病人

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2016）05C-0112-02

臨床多站式考評，又稱客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試（Objective Structured Clinical Examinati，OSCE），最早由英國Dundee大學(xué)的Dr.R.M.Harden于1975年提出。它是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法?？忌ㄟ^一系列事先設(shè)計的考站進(jìn)行實踐測試，測試內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡稱SP）、在醫(yī)學(xué)模擬人或模型上實際操作、臨床資料的采集、文獻(xiàn)檢索等。20世紀(jì)90年代，美國將OSCE應(yīng)用到醫(yī)師資格認(rèn)證考試中。目前，OSCE已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域非常重要、甚至是不可或缺的因素之一。我國在20世紀(jì)90年代初引進(jìn)了OSCE來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，開始對醫(yī)學(xué)生臨床能力評價進(jìn)行探索。OSCE并不是某一種具體的考核方法，OSCE考試實際上只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當(dāng)中每一個醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機構(gòu)或考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

我校2008級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生于畢業(yè)實習(xí)結(jié)束返校后，進(jìn)行OSCE考試，其中男生89人，女生111人，均已完成為期一年的三級甲等醫(yī)院臨床實習(xí)。參加本次OSCE考試的考官均為臨床一線教師，來自我校直屬附屬醫(yī)院或非直屬附屬醫(yī)院，中級以上職稱，共30名。

（二）考站設(shè)置

OSCE考試題目由第一臨床醫(yī)學(xué)院組織專家編訂，考官由第一臨床醫(yī)學(xué)院及各非直屬附屬醫(yī)院派相關(guān)教研室的臨床醫(yī)師共同擔(dān)任。考題共分九站，考站設(shè)置情況如下：

第一站。問診：準(zhǔn)備了19個案例，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，由SP參與，學(xué)生抽簽決定考題。經(jīng)問診后，學(xué)生必須總結(jié)出主訴及現(xiàn)病史。兩名考官評分。

第二站。體格檢查：題目共8套，每套題中含三種常用的體格檢查項目，如：心界叩診、移動性濁音叩診等，SP參與，兩位考官評分。

第三站。綜合分析：案例共18套，要求學(xué)生根據(jù)案例提供的信息逐一寫出所有診斷，并且寫出治療原則及首先要采取的措施。

第四站。輔助檢查：共9套題，考察范圍包括心電圖、X光片、化驗單閱讀等，要求學(xué)生寫出診斷。兩位考官評分。

第五站。四大穿刺：考察學(xué)生胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺的基本操作，在相應(yīng)的模具上進(jìn)行，由兩位考官根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)評分。

第六站。外科技能：共11套題目，涉及外科參加的操作如換藥、拆線、縫合、洗手、無菌術(shù)等。在模具上完成，兩位考官評分。

第七站：兒科。題目共30套，考察內(nèi)容包括小兒液體療法、配方奶粉的配制、身高、腹圍、頭圍的測量等。

第八站：婦產(chǎn)科技能。共9套題，考察內(nèi)容包括了婦科雙合診、陰道窺陰器檢查等。

第九站：心肺復(fù)蘇。學(xué)生在模型上完成?？脊俑鶕?jù)評分表中的得分點給出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，未能得分的要點須在評分表中標(biāo)出。

（三）問卷調(diào)查

針對我院首次實行的簡化OSCE模式畢業(yè)技能考試自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷分學(xué)生問卷和考官問卷兩種，基本內(nèi)容相似，包括OSCE的設(shè)計與組織、質(zhì)量和效能、參與者在其中的表現(xiàn)等3大方面18個項目?？荚嚱Y(jié)束后現(xiàn)場發(fā)放學(xué)生調(diào)查問卷200份，教師調(diào)查問卷30份，均以無記名形式填寫并現(xiàn)場收回，有效回收率100%。

（四）統(tǒng)計學(xué)分析

逐份整理調(diào)查問卷，應(yīng)用SPSS17.0軟件錄入各種數(shù)字資料并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示。

二、結(jié)果

（一）調(diào)查問卷項目設(shè)計的質(zhì)量評價

經(jīng)SPSS17.0軟件進(jìn)行學(xué)生調(diào)查問卷的信度檢驗，Cronbach α=0.753，即問卷能獲得真實信息的能力為75.3%，表明該調(diào)查問卷各項目設(shè)計比較合理，調(diào)查結(jié)果的可信度較高。方差分析表明，F(xiàn)=145.33，P<0.0001，即該調(diào)查問卷的重復(fù)度量效果良好。經(jīng)HotellingT2檢驗可知，F(xiàn)=136.448，P<0.0001，提示該調(diào)查問卷的項目間平均得分的相等性好，即項目具有內(nèi)在的相關(guān)性。

（二）我校OSCE考試的效果評價及滿意度調(diào)查

1.學(xué)生對本次考試的評價

2.考官對本次考試的評價

三、討論

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是一種客觀的臨床能力考試模式，它可以客觀地評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力，也成為目前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重要趨勢。由于不同醫(yī)學(xué)院校的實際情況不同，造成各個院校在OSCE考試的設(shè)計、實施、內(nèi)容、評分標(biāo)準(zhǔn)等方面存在很大差異，因此研究本校的OSCE考試是否能達(dá)到預(yù)期效果，真正實現(xiàn)既考核學(xué)生，檢驗學(xué)習(xí)成果，又能讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身不足，加以改進(jìn)的一系列目的，就變得非常重要。從本次問卷調(diào)查的總體情況來看，學(xué)生和考官都對本次OSCE考試的各項工作持認(rèn)可態(tài)度，尤其是對本次考試“提供的場地、設(shè)備和條件”，“考試的公平性”，“本次考試能幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身存在的不足”，“考試內(nèi)容能考核學(xué)生基本臨床技能”這幾方面，考官和學(xué)生都給予了較高的評價。這主要歸功于考試前學(xué)校教學(xué)管理部門及直屬臨床醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)、老師們高度重視，統(tǒng)一組織，做了大量的準(zhǔn)備工作，確定各考站重點考核的能力和目標(biāo)、各臨床教研室認(rèn)真編制考題、制訂考試評分標(biāo)準(zhǔn)、組織教師集體培訓(xùn)等，因此取得了學(xué)生的普遍好評。對于“考站設(shè)置的數(shù)量”“考站設(shè)置的順序過渡”“本次考試的難易程度安排合理”“考試題目與臨床實際的契合程度高實用性強”“考試的公平性”“考試內(nèi)容能考核學(xué)生臨床思維能力”等幾個方面，學(xué)生與考官的評價基本一致，以“滿意”和“基本滿意”為主，仍有進(jìn)一步提高的空間。

在“每一站設(shè)置為5分鐘，考試時長設(shè)計合理”這一項中，學(xué)生當(dāng)中有87人（44%）感到不滿意，而在考官當(dāng)中，不滿意者為0，這說明學(xué)生在分析問題、完成操作的速度方面，與考官的要求有很大差距，考生普遍存在臨考前緊張、影響發(fā)揮，以及臨床技能操作不夠熟練等問題，提示我們在將來的臨床實踐教學(xué)過程當(dāng)中，應(yīng)該注重給予學(xué)生更多的動手機會，著力提高學(xué)生們運用臨床基本技能的熟練程度。

在考題的保密程度方面，學(xué)生問卷中表示非常滿意的135人（68%），而在考官中有28人（93%），可見，在考題的保密方面，考官環(huán)節(jié)普遍做得比較好；而在學(xué)生當(dāng)中，由于OSCE考試的時間周期較長（為期5-7天），一般都會出現(xiàn)先考的同學(xué)在自己的考試結(jié)束后，對其他尚未參加考試的同學(xué)透露考題內(nèi)容、考站設(shè)置、考官姓名等信息的現(xiàn)象。解決的方法有：教育學(xué)生進(jìn)行試題保密，簽署考前承諾書，要求學(xué)生保證整個考試過程及考試后的嚴(yán)肅認(rèn)真，杜絕作弊和考試結(jié)束后的泄題行為；盡量準(zhǔn)備更多的題目，在每天的考試結(jié)束后進(jìn)行部分考題的更換，減少試題的重復(fù)使用率，以保證整個考試的公平性。

在對SP病人的評價方面，學(xué)生及考官的評價以“基本滿意”及“不滿意”兩項為主，提示我們將來對SP病人的遴選、培訓(xùn)、考核等方面，應(yīng)該進(jìn)一步加強，才能充分發(fā)揮SP病人的客觀評價作用，以及保證整個OSCE考試能真實反映學(xué)生的臨床思維能力。

通過OSCE模式在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，調(diào)查考試的效果、效能，將理論與實踐相結(jié)合，教學(xué)過程與考試模式接軌，做到教、考、用一體化，以更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉麗.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)考試改革的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（11）

【基金項目】廣西醫(yī)科大學(xué)教育教改課題（2013XJGA19）；廣西高等教育教學(xué)改革工程項目（2014JGZ109）；廣西高等教育教學(xué)改革工程項目（2014JGA121）